脫細(xì)胞異體修復(fù)術(shù)在多組分復(fù)合皮切除術(shù)中的應(yīng)用

脫細(xì)胞異體修復(fù)術(shù)在多組分復(fù)合皮切除術(shù)中的應(yīng)用

大面積深度燒傷、傷傷、痙攣和體腫瘤切除的患者傷口愈合通常需要大面積的中厚皮膚。皮膚供應(yīng)不足，大面積的供皮區(qū)后牙痕一直是臨床醫(yī)生面臨的兩個(gè)問題。以往灼傷科和創(chuàng)傷外科醫(yī)師經(jīng)常采用刃厚植皮,雖然由于供區(qū)損失小且可反復(fù)取皮,但刃厚植皮缺乏必要的真皮厚度,術(shù)后常有色澤差、彈性小和易收縮等缺點(diǎn)。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者都關(guān)注于復(fù)合皮移植的研究,即脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體刃厚皮片復(fù)合移植覆蓋灼傷創(chuàng)面。在此基礎(chǔ)上,對(duì)于大面積深度灼傷、外傷、攣縮瘢痕及體表腫瘤切除患者的創(chuàng)面,我們采用脫細(xì)胞異體真皮(acellularallogeneicdermis,ADM)和自體刃厚表皮復(fù)合移植來修復(fù),取得了良好的效果。現(xiàn)對(duì)我院收治的26例灼傷患者的34個(gè)創(chuàng)面進(jìn)行療效分析。1對(duì)象和方法1.1皮膚缺損患者年齡分布2002年11月～2007年5月,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整形外科收治的病例中選擇灼傷后瘢痕攣縮畸形、外傷性大面積皮膚缺損的患者26例,共34個(gè)創(chuàng)面,其中男性17例,女性9例;年齡3～46歲,平均(27.1±5.4)歲。其中腋部、肘部、手部、頸部、腘窩等關(guān)節(jié)功能部位瘢痕攣縮11例共16個(gè)創(chuàng)面。1.2材料表面所用材料為經(jīng)國(guó)家正式批準(zhǔn)臨床使用的ADM,由北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)。1.3方法1.3.1組織覆蓋覆蓋物患者全身麻醉,徹底切開松解術(shù)區(qū)攣縮的瘢痕組織,創(chuàng)面充分止血后,將已準(zhǔn)備好的ADM按技術(shù)要求覆蓋于創(chuàng)面,邊緣間斷縫合固定;再用鼓式取皮機(jī)在體表灼傷瘢痕表面或已取皮部位瘢痕表面切取相應(yīng)大小、厚0.2～0.3mm的整張瘢痕皮片或刃厚皮片,移植于ADM基質(zhì)上,邊緣超出ADM2～3mm,間斷縫合固定。油紗布覆蓋創(chuàng)面后,多層敷料適度加壓包扎,妥善固定制動(dòng)。術(shù)后7～10d打開敷料,檢查創(chuàng)面。1.3.2單次給藥后活檢區(qū)域小鼠血壓病術(shù)后10d創(chuàng)面愈合面積比率測(cè)量:創(chuàng)面愈合面積比率=創(chuàng)面愈合面積/創(chuàng)面總面積×100%(Image-proplus圖像分析軟件進(jìn)行面積測(cè)量)。術(shù)前、術(shù)后6月治療區(qū)域瘢痕采用溫哥華尺度評(píng)價(jià),通過對(duì)瘢痕區(qū)域的色素變化和毛細(xì)血管相關(guān)顏色、硬度及彈性以及瘢痕厚度分級(jí)評(píng)分,綜合評(píng)價(jià)瘢痕增生程度的國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn);輕度為≤5分,重度為>5分。1.3.3組織檢查HE染色倒置相差顯微鏡下觀察表皮、基底膜形成、真皮層結(jié)構(gòu)。HE染色偏光顯微鏡觀察Ⅰ型膠原形態(tài)及排列(×100)。1.3.4術(shù)后護(hù)理所有患者的創(chuàng)面均進(jìn)行術(shù)后隨訪,隨訪時(shí)間為6～24月。2結(jié)果2.1植皮片的成活率本組26例患者34個(gè)創(chuàng)面中,除一個(gè)腋部創(chuàng)面因ADM下積血皮片部分壞死外,其余所植皮片均成活良好。術(shù)后隨訪最長(zhǎng)24個(gè)月,患者術(shù)區(qū)外觀均平整,質(zhì)地柔軟,皮膚彈性和收縮性好,無瘢痕增生,功能部位恢復(fù)良好。2.2手術(shù)愈合面積比率34個(gè)創(chuàng)面中平均愈合面積比率為(92.1±3.6)%,其中1例患者于術(shù)后10d愈合面積比率為73.6%,1例為50.2%,其余均≥90%;總創(chuàng)面愈合率為94.12%(圖1)。2.3術(shù)后6月評(píng)分34例創(chuàng)面術(shù)前瘢痕評(píng)分為(10.83±1.91)分,術(shù)后6月評(píng)分為(5.25±0.73)分,治療前后有顯著性差異(P=0.0046)。所有患者術(shù)后6月隨訪,移植區(qū)域皮膚存活良好,色澤、彈性、厚度、移動(dòng)度良好。2.4真皮層結(jié)構(gòu)形成HE染色倒置相差顯微鏡觀察顯示,表皮和基底膜形成,真皮層結(jié)構(gòu)完整,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)少,膠原排列規(guī)則(圖2)。HE染色偏光顯微鏡觀察顯示,術(shù)后6月Ⅰ型膠原形態(tài)纖細(xì)、排列規(guī)則(圖3)。2.5植皮更新種方法固定受精神血壓adm時(shí)左肘部物質(zhì)充患者,女,4歲。2003年7月開水灼傷全身,面積達(dá)35%,Ⅱ度以上灼傷為25%,即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,術(shù)后創(chuàng)面瘢痕愈合,左側(cè)腋部及左肘部因瘢痕攣縮活動(dòng)嚴(yán)重受限。患者于2005年3月及2005年9月兩次來我院就診,分別在全身麻醉下行左側(cè)腋部和左肘部瘢痕攣縮松解,ADM+自體薄皮(于左大腿切取厚約0.2mm的大張刃厚皮)進(jìn)行創(chuàng)面移植,術(shù)后第10天植皮大部成活。隨訪12個(gè)月,術(shù)區(qū)平整光滑,膚色接近正常,觸之柔軟,皮膚彈性好,可捏起,功能明顯改善,左上肢外展可達(dá)150度,左肘部伸直,左大腿部供皮區(qū)創(chuàng)面無增生瘢痕形成(圖4)。3adm復(fù)合自體皮片移植的優(yōu)點(diǎn)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,對(duì)于灼傷患者的治療取得了巨大進(jìn)步,現(xiàn)在已經(jīng)能使灼傷面積超過全身面積90%的患者得以存活,治療的關(guān)鍵在于如何實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面迅速愈合。目前,常用的方法是自體表層皮片郵票狀移植,這種方法雖可以使創(chuàng)面安全、可靠地愈合,但后期常因瘢痕形成和所植皮片攣縮,在關(guān)節(jié)部位導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。而瘢痕攣縮的程度與真皮成分的多少成反比。因此,國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者多年來一直在尋求真皮組織的替代物。由于脫細(xì)胞真皮基質(zhì)具有同正常皮膚細(xì)胞外基質(zhì)相似的成分、結(jié)構(gòu)及生物學(xué)特性,所以,其作為真皮替代物的研究受到了相當(dāng)?shù)闹匾?有望成為解決臨床真皮來源的途徑之一。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)根據(jù)制備材料的來源不同分為同種異體真皮基質(zhì)與異種真皮基質(zhì)兩種。同種異體真皮基質(zhì)的制備材料為人類尸體皮膚,異種真皮基質(zhì)主要來源于豬的皮膚。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)是采用物理或化學(xué)的方法去除異體或異種皮中含有抗原成分的表皮層和真皮細(xì)胞成分,保留正常的膠原三維結(jié)構(gòu)及基底膜,從而避免了移植后的免疫排斥反應(yīng)。其主要優(yōu)點(diǎn)有:脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的結(jié)構(gòu)類似于人體內(nèi)真皮基質(zhì),抗原性小,無毒性;可抵抗創(chuàng)面膠原酶的消化;植入后有新生血管和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng),具有生機(jī)和活力;吸收少,柔軟,手感好,是一種良好的生物支架材料。國(guó)外學(xué)者曾比較了用單純斷層皮片及異種、異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)復(fù)合斷層皮片覆蓋灼傷后深度創(chuàng)面的收縮情況,創(chuàng)面收縮程度由大到小依此為斷層皮片、異種真皮基質(zhì)復(fù)合斷層皮片、異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)復(fù)合斷層皮片。因此,目前臨床使用較多的是ADM復(fù)合自體薄層皮片移植。該法分為一步法與二步法。一步法是指在移植脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的同時(shí)移植自體薄層皮片;兩步法是指待首先移植的脫細(xì)胞真皮基質(zhì)血管化后,再在其表層移植自體薄層皮片。但近年來這兩種方法的比較實(shí)驗(yàn)證明,兩者的臨床效果無顯著性差異。由于一步法簡(jiǎn)便易行,一次手術(shù)即可重建表皮與真皮,并且臨床愈合期相對(duì)于二步法短,患者痛苦少,所以多數(shù)學(xué)者傾向該方法。近年來,在手足等重要的關(guān)節(jié)功能部位,脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在應(yīng)用上也取得了令人滿意的臨床修復(fù)效果。以往,對(duì)于大面積灼傷患者愈后繼發(fā)的瘢痕攣縮和功能障礙,我們一般采用自體中厚或全厚皮片移植及自體皮瓣轉(zhuǎn)移來修復(fù)創(chuàng)面。大面積灼傷患者全身被瘢痕組織覆蓋,缺乏正常的供皮區(qū)皮膚,使傳統(tǒng)的方法難以實(shí)施。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的出現(xiàn)解決了這一難題,提供了良好的異體真皮支架。但ADM復(fù)合自體皮片移植仍需要大量的自體皮片覆蓋創(chuàng)面,對(duì)于大面積灼傷,皮源極其匱乏的病人似難以推廣應(yīng)用。基于這點(diǎn),我們“廢物利用,就地取材”,用“一步法”ADM復(fù)合自體瘢痕薄皮移植修復(fù)關(guān)節(jié)等重要部位的功能區(qū)創(chuàng)面,術(shù)后創(chuàng)面收縮輕,外觀平整,質(zhì)地柔軟,功能良好,而且供皮區(qū)損傷小,恢復(fù)快,無瘢痕增生,可多次取皮,極大地節(jié)省了皮源,為全身灼傷患者多次手術(shù)修復(fù)多處功能障礙提供了可能和條件。隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展,應(yīng)用表皮細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù),結(jié)合ADM移植,也可以解決大面積灼傷患者皮膚來源不足的問題。然而在目前大規(guī)?？焖俦砥ぜ?xì)胞培養(yǎng)方法尚不成熟的情況下,此法在臨床上的廣泛應(yīng)用尚有一定距離,也是將來的發(fā)展方向之一。ADM與自體瘢痕薄皮或刃厚表皮復(fù)合移植失敗的原因與以下因素有關(guān):①感染:任何原因?qū)е碌母腥?均會(huì)造成真皮支架的降解,引起全部或部分皮片壞死;②血腫:創(chuàng)基產(chǎn)生血腫,造成真皮支架浮動(dòng),皮片壞死;③真皮支架固定不良,產(chǎn)生移動(dòng);④真皮支架移植后保護(hù)欠妥,使支架干枯;⑤自體瘢痕皮片取皮過厚;⑥復(fù)合移植后第一次拆除包扎敷料不慎,使成活的自體表皮與支架分離。我們認(rèn)為,充分止血、防止感染和良好固定