臨床路徑在小面積深度燒傷手術(shù)中的應(yīng)用

臨床路徑在小面積深度燒傷手術(shù)中的應(yīng)用

臨床路徑是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。其基本理念是不斷完善質(zhì)量改進(jìn)，控制醫(yī)療成本，減少無(wú)效成本，提高患者的滿意度。小面積深度燒傷術(shù)式多樣,愈后瘢痕、色素程度不一,對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有一定的盲從性和不合理性。本院自2010年2月起對(duì)小面積深度燒傷治療實(shí)行臨床路徑管理,取得了良好的成效?，F(xiàn)分析如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1u3000病例的性別、年齡及手術(shù)情況選取自2010年2月至2011年10月在本院診治的小面積深度燒傷患者,均無(wú)特殊手術(shù)禁忌,若合并有糖尿病、高血壓,門診已經(jīng)得到控制相對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌,在3個(gè)住院日內(nèi)順利完成標(biāo)準(zhǔn)住院流程。30例作為臨床路徑組,其中男性19例,女性11例;平均年齡(45±15.11)歲。對(duì)照組為同期住院的30例,男性18例,女性12例;平均年齡(47±9.59)歲。肉芽創(chuàng)面路徑組10例,對(duì)照組10例。手術(shù)面積均<1.0%TBSA。深Ⅱ度創(chuàng)面路徑組8例,對(duì)照組8例,手術(shù)面積均<2.0%TBSA;Ⅲ度創(chuàng)面路徑組8例,對(duì)照組8例,手術(shù)面積<1.0%TBSA;Ⅳ度創(chuàng)面路徑組4例,對(duì)照組4例,手術(shù)面積<0.5%TBSA。兩組性別構(gòu)成比、年齡、手術(shù)面積、受傷原因均無(wú)明顯差異。1.2帶血管蒂皮片活檢以臨床路徑發(fā)展小組制定的詳細(xì)計(jì)劃為標(biāo)準(zhǔn)住院流程:入院當(dāng)天門診做創(chuàng)面培養(yǎng),辦理住院手續(xù),住院醫(yī)生開醫(yī)囑及完成住院病歷書寫;準(zhǔn)備全身檢查,包括血、尿常規(guī)、肝腎功能、免疫四項(xiàng)的血清學(xué)檢查、凝血功能、心電圖、胸片。第2天完善術(shù)前檢查后,簽署術(shù)前同意書。第3天手術(shù)。嚴(yán)格遵守手術(shù)時(shí)間流程,周六周日也不除外。手術(shù)操作:(1)位于非功能部位肉芽創(chuàng)面與深Ⅱ度創(chuàng)面:背部取薄中厚皮;(2)Ⅲ度創(chuàng)面及位于功能部位的肉芽創(chuàng)面和深Ⅱ度創(chuàng)面:若面積<0.5%TBSA,切除肉芽或者壞死組織后鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移,或者腹股溝、松弛的腹部供全厚皮,供區(qū)縫合,若面積≥0.5%TBSA,背部、大腿取厚中厚皮,厚中厚供皮區(qū)用鄰近刃厚皮覆蓋,也可采用大腿、側(cè)胸即時(shí)帶蒂皮片修復(fù);(3)Ⅳ度創(chuàng)面<0.5%TBSA,可用鄰近皮瓣修復(fù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)6小時(shí),選用敏感二代頭孢抗生素,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后共用抗生素3天,術(shù)后植皮供皮區(qū)第5~7天換藥,皮瓣第2~4天換藥,術(shù)后12~14天拆線。路徑組嚴(yán)格按照流程安排每日的診療護(hù)理,出現(xiàn)與路徑偏差的剔出路徑,并作詳細(xì)的變異記錄。對(duì)照組按照傳統(tǒng)常規(guī)治療:供皮以大腿為主,術(shù)中凡士林油紗覆蓋,多層紗布適當(dāng)加壓包扎,48小時(shí)后半暴露烤燈照烤。出院標(biāo)準(zhǔn)為傷口拆線后愈合好,供皮區(qū)愈合。門診隨訪至6個(gè)月。1.3評(píng)估指標(biāo)比較患者住院費(fèi)用、住院天數(shù)、術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥、患者滿意度,以SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析。2結(jié)果兩組評(píng)價(jià)指標(biāo)詳見表1。3臨床路徑的選擇臨床路徑作為一種新的管理理念和模式,以縮短平均住院日,降低醫(yī)療費(fèi)用,降低并發(fā)癥,提高患者滿意度等為特征。住院日、費(fèi)用、并發(fā)癥、滿意度的影響主要有以下因素。3.1術(shù)前等待的時(shí)間:以往由于醫(yī)生檢查習(xí)慣的不同,化驗(yàn)檢查較長(zhǎng)預(yù)約時(shí)間,化驗(yàn)室報(bào)告不及時(shí),或因周六周日醫(yī)師休息,手術(shù)臺(tái)展開數(shù)量的限制,手術(shù)室開放的時(shí)間等制約或延長(zhǎng)術(shù)前等待的時(shí)間。本院相關(guān)科室包括麻醉科、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、放射科等通力協(xié)作,配合臨床科室在規(guī)定時(shí)間完成工作,入院時(shí)間與手術(shù)安排時(shí)間合理銜接,以入院當(dāng)日進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,入院3天之內(nèi)手術(shù)的高效率,控制了患者術(shù)前等待的時(shí)間,減少了住院日,進(jìn)一步減少床位及護(hù)理費(fèi),提高床位的周轉(zhuǎn)率,減輕患者的焦慮,減少院內(nèi)感染如上呼吸道感染等并發(fā)癥。3.2創(chuàng)面供皮區(qū)的延遲愈合導(dǎo)致住院費(fèi)用及時(shí)間的延長(zhǎng),瘢痕增生、張力性水皰的幾率增加,后期防疤痕治療費(fèi)用的增加,痛癢不適及外觀功能障礙降低了患者的滿意度。絕大多數(shù)小面積深度燒傷患者拒絕手術(shù)的原因是對(duì)供皮區(qū)瘢痕增生的恐懼,甚至因供皮區(qū)瘢痕引起醫(yī)療糾紛。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),創(chuàng)面供皮區(qū)的愈合往往晚于植皮皮片的愈合。因此,對(duì)于臨床技能的研究如尋求加快供區(qū)愈合的方法,是本次臨床路徑所追求的重要環(huán)節(jié)之一。3.2.1目前供皮區(qū)常取有利于術(shù)者操作的大腿,簡(jiǎn)單且取皮范圍大,但術(shù)后10天左右不能下地大小便,增加生活不適。且中厚皮片愈合時(shí)間較長(zhǎng),約20天左右,張力性水皰容易反復(fù)出現(xiàn)。易留有大面積片狀瘢痕,痛癢不適、外觀、功能影響大,出院后防疤痕治療時(shí)間長(zhǎng)。3.2.2根據(jù)人體手掌、足底、背部皮膚最厚的解剖特點(diǎn),取非功能部位的背部作為供皮區(qū),因其所含的表皮、真皮較厚,取中厚皮可滿足植皮區(qū)功能外觀的需要,實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)供區(qū)愈合時(shí)間較大腿愈合時(shí)間短6天左右,瘢痕發(fā)生幾率低,從而縮短住院時(shí)間、費(fèi)用,尤其適合面積略大的深Ⅱ度創(chuàng)面。面積小于0.5%TBSA的創(chuàng)面選擇范圍更廣泛一些,如取全厚皮,可采用腹股溝、松弛的腹部皮膚,切除多余脂肪后直接拉攏縫合,12天左右拆線;或者采用“即時(shí)帶蒂皮片”方式直接修復(fù)供皮區(qū),愈合時(shí)間為12~14天;或者背部、大腿取厚中厚皮,厚中厚供皮區(qū)用鄰近刃厚皮覆蓋等方式,愈合時(shí)間也為10~12天;或者極小面積創(chuàng)面等可采用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),12~14天拆線。經(jīng)術(shù)后6個(gè)月門診隨診,路徑組張力性水皰和瘢痕增生程度顯著低于常規(guī)組,值得注意的是,女性張力性水皰發(fā)生率高于男性,提示女性皮膚薄嫩,更需注意取皮厚度。小面積燒傷手術(shù)方式變化多端,皮片或者皮瓣需靈活選用,目的均為加快創(chuàng)面愈合,減少患者痛苦。本院采用背部取中厚皮、厚中厚供皮區(qū)用鄰近刃厚皮覆蓋、即時(shí)帶蒂皮片,鄰近皮瓣等方式替代傳統(tǒng)取大腿皮,可早期下地大小便,供皮愈合時(shí)間加快,繼而減少住院天數(shù)、費(fèi)用,節(jié)約后期瘢痕治療的醫(yī)療資源,植皮質(zhì)量或皮瓣質(zhì)量可靠,對(duì)提高患者滿意度有顯著效果,符合臨床路徑制定的初衷。3.3臨床路徑制約抗生素的濫用,對(duì)延遲愈合的創(chuàng)面,根據(jù)既往細(xì)菌培養(yǎng)藥敏調(diào)查統(tǒng)計(jì),頭孢敏感率較高。在擴(kuò)創(chuàng)時(shí),牢記整形理念,切除干凈,術(shù)后用藥采用Ⅱ類切口手術(shù)用藥,保證了醫(yī)療安全,同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用。臨床路徑強(qiáng)調(diào)診療規(guī)范具體到每個(gè)環(huán)節(jié),將醫(yī)療質(zhì)量的管理從終末管理轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)管理,具有規(guī)范診療行為、節(jié)約衛(wèi)生資源、提高醫(yī)療效益等作用,充分體現(xiàn)了以患者為中心的經(jīng)營(yíng)管理理念,它需要多專業(yè)協(xié)作的工作模式,在提倡優(yōu)質(zhì)高效低耗的今天,研究臨床路徑的應(yīng)用具有重要的意義。由于疾病的復(fù)雜性及個(gè)體差異性,納入路徑后仍有可能發(fā)生偏離而需要終止路徑。本組患者變異原因主要包括:術(shù)前檢查有異常,需進(jìn)一步治療;即時(shí)帶蒂皮片皮下積血