固本培元法治療雜病醫(yī)案的臨床研究

固本培元法治療雜病醫(yī)案的臨床研究

新安是指安徽省惠州、涉縣、休寧、祁門、蘆溪、涉縣、屯溪和江西清遠(yuǎn)等六個(gè)縣和市的古代歷史。新安醫(yī)學(xué)是指始于宋,盛于明清,流傳至今的徽州區(qū)域性綜合性醫(yī)學(xué)。新安醫(yī)家結(jié)合江南的地理氣候,把丹溪的“滋陰”學(xué)說與東垣的“升陽”理論批判繼承,獨(dú)創(chuàng)以調(diào)養(yǎng)氣血、培護(hù)先后天元?dú)獾摹肮瘫九嘣睂W(xué)術(shù)思想。本文從12位新安醫(yī)家的12本醫(yī)籍收集相關(guān)醫(yī)案678條,利用SAS8.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,總結(jié)出新安醫(yī)家運(yùn)用“固本培元”法防治疾病的證治特點(diǎn)及用藥規(guī)律。1數(shù)據(jù)和方法1.1診療信息資料①本研究以運(yùn)用“固本培元”方法治療脾、腎類病證的新安醫(yī)家為研究對象,以《新安醫(yī)籍考》的醫(yī)籍來源記載,選擇完整的醫(yī)案專著,建立數(shù)據(jù)庫。共收集有關(guān)脾、腎類醫(yī)案678條,來自12位醫(yī)家的12本醫(yī)籍[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]。②醫(yī)案的辨證用藥遵循中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)思路。③對于多次復(fù)診的醫(yī)案,則由二診時(shí)的療效決定是否錄入,以確保各醫(yī)案之間的相對獨(dú)立性。1.2治療無效的改療藥①醫(yī)案不完整,如沒有臨床癥狀或只有治則而無方藥的醫(yī)案,或只有方藥而沒有臨床癥狀的醫(yī)案。②醫(yī)案記載中治療無效的醫(yī)案。③醫(yī)案記述不詳細(xì),說理不清的。1.3數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)利用MicrosoftOfficeEXCEL2003建立運(yùn)用“固本培元”法相關(guān)醫(yī)案的EXCEL數(shù)據(jù)庫,本庫的內(nèi)容包括編號、作者、出處、原文、癥狀、性別、年齡、病因、發(fā)病緩急、藥物等多個(gè)方面,參照《中醫(yī)診斷學(xué)》《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》《常見癥狀中醫(yī)鑒別診斷學(xué)》《實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)》及《證素辨證學(xué)》對醫(yī)案中的中醫(yī)癥狀描述進(jìn)行規(guī)范化處理,將原始醫(yī)案的語言描述性信息,分解、轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)能夠處理的數(shù)據(jù)單元。1.4數(shù)學(xué)與分析1.4.1頻率分析對年齡、發(fā)病緩急、病位、證素、癥狀、藥物出現(xiàn)的頻次進(jìn)行比較。1.4.2臨床各因子的專項(xiàng)監(jiān)督采用SAS8.0的編程方法,調(diào)用因子分析模塊,采用主成分分析法,因子采用最大方差旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行運(yùn)算,分別對常見癥狀、常用中藥運(yùn)用因子分析,根據(jù)因子載荷結(jié)合(表示第i個(gè)變量在第j個(gè)公共因子上的負(fù)荷)專業(yè)知識分別進(jìn)行歸類,研究隱藏在醫(yī)案中的處方藥物和癥狀背后的潛在變量。1.5挖掘方法1.5.1關(guān)聯(lián)規(guī)則采用SAS8.0的Enterpriseminer模塊,運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法分析醫(yī)案中常用中藥之間的關(guān)聯(lián)性,以探索藥物之間的配伍規(guī)律。1.5.2聚類和聚類方法采用了SAS8.0的Enterpriseminer模塊,用Linkanalysis過程做鏈接圖,做圖過程采用了kernaldensity法進(jìn)行聚類,用多維標(biāo)度法(multidimensonalscaling,MDS)做圖,以挖掘出對應(yīng)的治療基本方。即通過數(shù)據(jù)庫中的知識發(fā)現(xiàn)(knowledgediscoveryindatabases,KDD)和專業(yè)知識結(jié)合而獲得的中藥組合(簡稱KDD方)。2結(jié)果2.1中醫(yī)病因病理群像圖及鏈接圖分析先對數(shù)據(jù)庫中的所有癥狀進(jìn)行頻數(shù)分析,選取出現(xiàn)頻數(shù)在15次以上的癥狀進(jìn)行因子分析,所得因子,其特征根均大于1,根據(jù)因子載荷的大小對變量進(jìn)行歸類,即根據(jù)因子分析方法和專業(yè)知識確定變量取舍標(biāo)準(zhǔn)是保留載荷值在0.2以上的變量,可得到3類癥狀群(以下括號內(nèi)代表該變量的載荷值)。第1類因素是一組以脾氣虛之腹脹(0.32)、腹痛(0.23)、面色萎黃(0.20)、便溏(0.35)、噯氣(0.27)為主的癥狀群。第2類因素是一組以腎氣虛之腰膝酸軟(0.28)、面色白(0.27)、眩暈(0.31)、小便清長(0.24)為主的癥狀群。第3類因素是一組以腎陽虛之畏寒(0.33)、下肢腫(0.28)、腰痛(0.27)、面色虛浮(0.29)、身肢困重(0.21)為主的癥狀群。將數(shù)據(jù)庫中所有出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行鏈接圖分析,結(jié)果見圖1(彩圖見封三)。鏈接圖分析方法:鏈接圖可以直觀地反映各變量的相關(guān)程度。圖中以3種方式表示其鏈接的強(qiáng)度:①根據(jù)線條的顏色來判斷,紅色>藍(lán)色>綠色,其中紅色線條相連的可以認(rèn)為是核心因子;②根據(jù)線條的粗細(xì),線條越粗代表連接強(qiáng)度越大;③根據(jù)癥狀間的距離遠(yuǎn)近來判斷其鏈接強(qiáng)度,而且還可以通過這一點(diǎn)起到聚類的效果。通過圖1,我們可以知道腹脹、面黃、消瘦、水腫、嘔吐、心悸、多夢、眩暈、便溏、腹痛、畏寒、腰痛等是醫(yī)案的主要癥狀群。說明醫(yī)案中常見癥狀主要出現(xiàn)在脾氣虛(腹脹、腹痛、面黃、便溏、噯氣),腎氣虛(腰膝酸軟、眩暈、面色白、小便清長)和腎陽虛(畏寒、下肢腫、腰痛、面色虛浮、身肢困重),其中心悸、多夢等多以兼癥出現(xiàn)的也有一定頻次。說明脾、腎的癥狀與他臟密切相關(guān),因?yàn)槠?、腎為先天之本,本元不固,他臟失養(yǎng)也易產(chǎn)生病變;從而形成以脾、腎虛為主,兼或夾雜其他臟腑病變的復(fù)雜癥狀。2.2參茯苓白術(shù)散、蓮子、山基層常用中藥先對數(shù)據(jù)庫中的所有中藥進(jìn)行頻數(shù)分析,選取出現(xiàn)頻數(shù)在20次以上藥物進(jìn)行因子分析,所得因子其特征根均大于1,根據(jù)因子載荷的大小對變量進(jìn)行歸類,即根據(jù)因子分析方法和專業(yè)需求確定變量取舍標(biāo)準(zhǔn)是保留載荷值在0.2以上的變量,可得到10類中藥群(以下括號內(nèi)代表該變量的載荷值)。第1類因素是陳夏六君子湯為主加麥冬組成:人參(0.35)、黃芪(0.31)、白術(shù)(0.30)、甘草(0.41)、茯苓(0.25)、麥冬(0.61)、陳皮(0.43)、半夏(0.55)。第2類因素是補(bǔ)中益氣湯:人參(0.21)、黃芪(0.36)、陳皮(0.61)、白術(shù)(0.54)、柴胡(0.71)、升麻(0.33)、甘草(0.24)、當(dāng)歸(0.26)。第3類因素是參苓白術(shù)散為主加麥冬、梔子組成:人參(0.38)、白術(shù)(0.20)、山藥(0.45)、蓮子(0.37)、薏苡仁(0.35)、砂仁(0.48)、生姜(0.31)、桔梗(0.42)、甘草(0.36)、麥冬(0.21)、梔子(0.22)。第4類因素是右歸丸加黃芪組成:熟地(0.30)、山藥(0.25)、山茱萸(0.44)、枸杞子(0.53)、杜仲(0.40)、肉桂(0.53)、當(dāng)歸(0.61)、附子(0.39)。第5類因素是一組清熱滋陰的藥物:黃芩(0.35)、麥冬(0.54)、白芍(0.33)、茯苓(0.25)、柴胡(0.38)、甘草(0.59)、知母(0.42)、升麻(0.67)。第6類因素是六味地黃丸加白芍、五味子組成:熟地(0.48)、山茱萸(0.37)、茯苓(0.42)、山藥(0.40)、澤瀉(0.57)、丹皮(0.45)、白芍(0.40)、五味子(0.31)。第7類因素是四逆湯加肉桂、陳皮組成:附子(0.43)、甘草(0.32)、干姜(0.35)、肉桂(0.45)、陳皮(0.22)。第8類因素是桂附理中丸加五味子組成:人參(0.30)、白術(shù)(0.26)、炮姜(0.40)、附子(0.38)、甘草(0.52)、五味子(0.33)。第9類因素是一組補(bǔ)腎兼清虛熱的藥物:人參(0.29)、附子(0.33)、鹿角(0.49)、熟地(0.55)、杜仲(0.38)、山茱萸(0.21)、紫河車(0.24)、牛膝(0.33)、龜甲(0.43)、黃柏(0.52)。第10類因素是以六味回陽飲為主加減的藥物:人參(0.30)、附子(0.48)、肉桂(0.35)、干姜(0.24)、熟地(0.34)、山茱萸(0.48)、紫河車(0.52)。將數(shù)據(jù)庫中所有出現(xiàn)的中藥進(jìn)行鏈接圖分析,結(jié)果見圖2(彩圖見封三)。圖2表明,總庫中使用的核心藥物群為人參、黃芪、白芍、茯苓、甘草、當(dāng)歸、干姜、陳皮、附子、黃芩、山茱萸、熟地、肉桂、鹿角,是以四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、四逆湯、右歸丸等為主加減的藥物群。從空間分布聚類來看,四君子湯是一類、六味地黃丸是一類,右歸丸是一類,四逆湯是一類,部分滋腎陰清虛熱的藥物是一類。2.3關(guān)聯(lián)規(guī)則的描述將數(shù)據(jù)庫中所有使用的中藥納入關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,由于置信度和支持度的選取可以根據(jù)分析的目標(biāo)自行決定,一般要求提取出具有較高置信度的關(guān)聯(lián)規(guī)則,而對支持度的要求相時(shí)較低。那么在兼顧支持度的情況下選取置信度>70%,支持度>10%的關(guān)聯(lián)規(guī)則。一階關(guān)聯(lián)規(guī)則共245條,列出前12條,見表1;二階關(guān)聯(lián)規(guī)則共169條,列出前10條,見表2;三階關(guān)聯(lián)規(guī)則共127條,列出前10條,見表3。表1、表2、表3中的支持度(Support)反映了關(guān)聯(lián)是否是普遍存在的規(guī)律,其頻率為在總醫(yī)案中所占的比率,如支持度=27.542%,表示100個(gè)醫(yī)案中有27.542個(gè)醫(yī)案符合關(guān)聯(lián)規(guī)則描述。置信度(Confidence)反映了關(guān)聯(lián)規(guī)則前提成立的條件下結(jié)果成功的概率,表中置信度=100%可以解釋為,對應(yīng)的醫(yī)案有100%個(gè)醫(yī)案符合關(guān)聯(lián)規(guī)則的描述。提升度(Lifting)指在出現(xiàn)藥物1的醫(yī)案中出現(xiàn)藥物2的比例,比在總醫(yī)案中出現(xiàn)藥物2的比例提升了多少倍。計(jì)數(shù)(Count)指規(guī)則出現(xiàn)的總次數(shù)。最小支持度閾值及最小可信度閾值可根據(jù)分析目標(biāo)自行設(shè)定。在兼顧到支持度的情況下,選取置信度>70%,支持度>10%的最小閾值。以表1中第一行做分析:支持度表明在醫(yī)案中同時(shí)出現(xiàn)人參與黃芪的頻率為27.542%,頻次為301次,置信度表明在含有人參的醫(yī)案中,同時(shí)含有黃芪的占100%。提升度表明在出現(xiàn)人參的醫(yī)案中出現(xiàn)黃芪,使得總醫(yī)案中出現(xiàn)黃芪的比例提升2.524倍。通過表1、表2、表3關(guān)聯(lián)規(guī)則表我們可以看出,人參、黃芪;人參、白術(shù);人參、白術(shù)、黃芪;人參、白術(shù)、陳皮;人參、附子、肉桂、甘草;附子、肉桂、甘草、熟地等藥物有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)度,再結(jié)合圖2所示的核心藥物,根據(jù)醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘關(guān)聯(lián)規(guī)則和專業(yè)知識,可分析組成一個(gè)新的“固本培元”的基本方(KDD),即人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草、白芍、當(dāng)歸、陳皮、半夏、柴胡、附子、肉桂、鹿角、紫河車、黃芩、知母。3從溫補(bǔ)法的使用看正利三焦綜上分析可知,適用固本培元法的病證特點(diǎn)為脾腎陽虛。腎為先天之本,脾為后天之本,在生理上兩者相互資助,相互促進(jìn);在病理上相互影響,互為因果。脾陽久虛可損及腎陽,而腎陽不足,不能溫煦脾陽,則可造成脾陽虛衰。均可造成脾腎陽虛之病證。固本培元相關(guān)醫(yī)案中,常用中藥以益氣健脾、溫補(bǔ)脾腎及溫補(bǔ)督脈和一些清熱的藥物使用頻率較高。根據(jù)數(shù)理挖掘所得基本方(KDD)是陳夏六君子湯、四逆湯和右歸丸合方的加減組合;臨證治療時(shí)多選用陳夏六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、四逆湯、六味地黃丸、右歸丸等方劑。針對固本培元法的主要病機(jī),重點(diǎn)在于脾腎并治,以益氣健脾、溫補(bǔ)脾腎和溫補(bǔ)督脈等為其基本治法。與新安醫(yī)家同時(shí)代的以薛己、繆希雍為代表的江浙溫補(bǔ)派,對新安醫(yī)家也產(chǎn)生了不同程度的影響。但溫補(bǔ)法重先天之本——腎陰腎陽,用藥多在六味、八味之間;而新安醫(yī)家固本培元法卻脾腎同治,人參、黃芪,肉桂、附子共用,并加入溫補(bǔ)督脈的血肉有情之品,在溫補(bǔ)的同時(shí)不一味呆補(bǔ),宗內(nèi)經(jīng)“壯火食氣,少火生氣”之旨,酌加黃芩、知母等清熱藥物,更符合實(shí)際臨床中寒熱并存、虛實(shí)夾雜的應(yīng)用。具體表現(xiàn)在:①治脾:脾為后天之本,氣血生化之源。脾主運(yùn)化,運(yùn)化水谷以生氣血,運(yùn)化水濕以行水液。脾失健運(yùn),氣血生化無源,又可生濕釀痰,而致百病叢生。故治宜補(bǔ)氣健脾,助脾健生氣血以補(bǔ)虛,以防病邪入侵。新安醫(yī)家在臨證時(shí)喜用人參、黃芪。黃芪與人參相配用,有和營衛(wèi)、溫補(bǔ)脾胃陽氣的作用,“參芪味甘能生血,氣溫能補(bǔ)陽”,新安醫(yī)家在運(yùn)用參、芪上融會貫通,頗具特色,其辨證遣方,積有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。②補(bǔ)腎:腎為先天之本,藏有“先天之精”和“后天之精”,為臟腑陰陽之本,生命之源。腎中精氣以受之于父母的先天之精為基礎(chǔ),又依賴于后天水谷精氣的培育?？v觀醫(yī)案,新安醫(yī)家在培補(bǔ)元?dú)鈺r(shí)偏重于使用溫補(bǔ)法。在處理陰陽失調(diào)的具體手段上,強(qiáng)調(diào)“扶陽益陰”,即使是陰陽兩虛的病證,也倡溫陽補(bǔ)氣為先,仿“陽生陰長”之意。通常將參芪用法與溫補(bǔ)下元法有機(jī)結(jié)合,溫陽藥與益氣藥同用,常將附子、肉桂與人參、黃芪合方,溫陽在腎,益氣在脾,先后天并重,脾腎雙補(bǔ),以增強(qiáng)療效。此外,新安醫(yī)家針對腎陽虛時(shí),不僅常用附子、肉桂溫腎陽,也善用溫補(bǔ)督脈的鹿角、紫河車等填精益髓、入督脈的血肉有情之品。新安醫(yī)家認(rèn)為督脈為陽氣之總督,鹿角、紫河車