一例腎上腺腫瘤術后合并上肢靜脈血栓的疑難病例討論

一例腎上腺腫瘤術后并發(fā)左上肢靜脈血栓患者的疑難病例討論01/02/護理難點討論03/總結病史匯報目錄第1章病史匯報一、病史匯報

患者：周XX性別：男

年齡：56歲

主訴：檢查發(fā)現(xiàn)左腎上腺包塊6月

診斷：左側腎上腺腫瘤

病史：08.01收入我科，生命體征：T：36.5℃，P：89次/分，R：20次/分,BP：109/75mmHg，SPO2：98%，隨機血糖：8.4mmol/L。

既往史：高血壓、甲狀腺切除術后

?？茩z查：一、病史匯報診療過程：手術治療經(jīng)過：08.04在全麻下行腹腔鏡下左側腎上腺腫瘤切除術，術后給予抗感染、止血補液治療，于08.06拔除尿管，08.07拔除血漿管，傷口恢復好。一、病史匯報診療過程：特殊治療經(jīng)過：08.04手術當日與麻醉恢復室護士交接時發(fā)現(xiàn)患者左手及左前臂腫脹明顯伴疼痛，張力較高，皮膚潮紅，壓之呈白色，患者不能自主握拳，疼痛數(shù)字評分5分，給予75%酒精濕敷，抬高患肢。一、病史匯報診療過程：特殊治療經(jīng)過：日期08.0408.0508.0608.07治療過程左手及左前臂腫脹明顯伴疼痛，張力較高，皮膚潮紅，壓之呈白色，患者不能自主握拳，疼痛數(shù)字評分5分，給予75%酒精濕敷，抬高患肢請骨科會診后給予硫酸鎂局部濕敷，抬高患肢，活動肢端。（建議行B超檢查）左手及左前臂腫脹及疼痛未緩解，給予毫米波照射，繼續(xù)硫酸鎂濕敷左手及左前臂腫脹及疼痛未緩解皮溫、張力偏高，手背中央有1cm*cm水泡，給予毫米波照射，硫酸鎂及酒精濕敷，請靜療小組會診，指導硫酸鎂濕敷及使用握力球促進血液回流，監(jiān)測臂圍。一、病史匯報診療過程：特殊治療經(jīng)過：日期08.0808.0908.1008.11-08.13治療過程左手及左前臂腫脹及疼痛未緩解，皮溫、張力略高，行左側上肢動靜脈B超檢查，結果：左上肢頭靜脈及貴要靜脈血栓、左上肢皮下組織水腫，請血管外科會診：地奧司明、七葉皂、利伐沙班、低分子肝素鈣抗凝消腫治療，繼續(xù)給予硫酸鎂濕敷，抬高患肢、制動、禁按摩熱敷，使用握力球促進血液回流。左手及左前臂腫脹及疼痛稍好轉，皮溫、張力正常，訴左下肢外踝足跟腫痛，請神經(jīng)會診，行下肢靜脈B超未見異常，給予喜遼妥涂抹腫脹處每日3次及美洛昔康口服止痛治療。左上肢腫脹消退，左手背仍腫脹，手背中央水泡減小，左下肢外踝足跟處仍感疼痛，繼續(xù)喜遼妥涂抹腫脹處。左上肢腫脹消退，左手背仍腫脹，手背中央水泡減小，左下肢外踝足跟處仍感疼痛，繼續(xù)喜遼妥涂抹腫脹處。一、病史匯報診療過程：特殊治療經(jīng)過：日期08.1408.1508.1608.17-08.30治療過程左手背腫脹明顯減輕，手背中央水泡減小，前臂疼痛，復查B超：左上肢頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈血栓，請血管外科會診，建議定期復查D-二聚體。低分子肝素鈣Q12h皮下注射，請全院會診，會診意見：多因素導致血栓形成，不易接受溶栓治療，且上腔靜脈無法安置濾器，繼續(xù)給予藥物、低分子肝素鈣抗凝治療，喜遼妥繼續(xù)涂抹。左手背輕度腫脹，水泡已吸收，仍感左前臂疼痛，查D-二聚體：1.46mg/L，給予補液治療。左手背輕微腫脹，仍感左前臂疼痛，給予低分子肝素鈣及地奧司明、七葉皂抗凝治療，喜遼妥每天涂抹，行手臂屈伸運動及抓握運動。一、病史匯報診療過程：特殊治療經(jīng)過：日期08.3109.0109.02-09.1709.18治療過程左上肢靜脈B超：左上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈局部管腔血栓。D-二聚體：未見異常。仍感左前臂疼痛。復查D-二聚體正常，復查B超：左上肢、肘正中靜脈局部管腔血栓，左上肢頭靜脈血栓形成?；颊叱鲈阂?、病史匯報診療過程：特殊治療經(jīng)過：D-二聚體變化過程一、病史匯報診療過程：特殊治療經(jīng)過：上臂圍維度變化曲線圖第2章護理難點討論1.上肢靜脈血栓形成的觀察及處理2.血栓性靜脈炎的觀察及處理3.藥物外滲的觀察與處理護理難點討論1.上肢靜脈血栓的形成上肢靜脈解剖1.上肢深靜脈血栓：指血液在上肢深靜脈內異常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常見于鎖骨下靜脈、腋靜脈及肱靜脈。上肢DVT約占所有DVT的4%~10%。2.上肢淺靜脈血栓：常由于淺靜脈穿刺、置管或輸液注藥導致管壁內膜刺激，或者由于淺靜脈近段回流受阻，靜脈內血流淤滯而形成，有時也可為深靜脈血栓累及淺靜脈所致。1血流滯緩術前活動減少：長期臥床，術后制動2血液高凝手術：血小板粘附行增大、數(shù)量增加，糖尿病、高血壓：刺激或激活凝血因子3血管壁損傷——淺靜脈血栓刺激性藥物的使用、反復靜脈穿刺、導管選擇不當上肢靜脈血栓形成原因1上肢腫脹2疼痛3皮膚青紫4功能障礙臨床表現(xiàn)深靜脈血栓淺靜脈血栓——靜脈走行部位可觸摸到條索狀或團狀腫塊，有疼痛感1D-二聚體2超聲檢查3靜脈造影4CT靜脈成像及磁共振靜脈成像5磁共振直接血栓成像輔助檢查30%Option323%Option11.選擇低分子肝素、磺達肝葵鈉治療、口服利伐沙班等2.抗凝時限：3-6個月(無具體時限)，定期隨訪B超、D-二聚體溶栓：早期恢復靜脈通暢，降低血栓形成綜合征抗凝治療——基本的治療手段治療56%Option247%Option41.急性期應臥床休息，患肢高于心臟20cm，以利于上肢靜脈回流，減輕水腫。2.患肢制動、禁一切治療操作、按摩、熱敷，防止血栓脫落。3.選擇合適的藥物、方法濕敷局部。一般治療上肢DVT有抗凝禁忌、抗凝治療引起并發(fā)癥等情況下,可考慮置入上腔靜脈濾器。并發(fā)癥多：有上腔靜脈穿孔、上腔靜脈血栓形成、氣胸以及心臟壓塞等。上腔靜脈濾器置入觀察與護理病情觀察1.密切監(jiān)測生命體征，定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血四項2.觀察患肢腫脹情況，監(jiān)測臂圍，做好記錄。3.觀察患者的肢體皮溫、肢端皮膚色澤情況體位與患肢遠端鍛煉1.患肢制動、禁止一切操作、按摩、熱敷擠壓等。2.適當?shù)淖ノ招箦憻捒纱龠M上肢靜脈血液循環(huán)：電子握力器、握拳鍛煉(頻率25次/分，時長2分鐘）觀察與護理飲食指導進食低脂、高纖維素易消化的飲食——避免血液黏稠度增高，血液瘀滯加重血栓形成心理護理關心鼓勵患者，做好解釋工作、打消患者顧慮，使之積極配合治療淺靜脈血栓的預防1、輸液前檢查穿刺部位局部情況：根據(jù)病情選擇合適的留置針，嚴格無菌操作2、避免在同一靜脈同一血管反復穿刺3、輸入刺激藥物時，輸液速度不宜過快4、持續(xù)輸液者，及時更換液體防止回血，輸液過程中，回血堵塞針頭，及時更換針頭，避免血栓脫落。5、留置針留置時間72-96h，留置時間過長，以免造成血管內皮損傷及感染，拔針時注意留置針的長度，避免針斷裂，遺留以內2.血栓性靜脈炎的觀察與處理血栓性靜脈炎：指靜脈壁內由于各種因素所致的炎癥反應，同時伴有靜脈血栓形成的血管疾病。

根據(jù)病變部位不同：可分為淺靜脈炎和深靜脈炎（1）淺靜脈炎：常見于四肢部的大小隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈，以及曲張的靜脈?；贾植考t腫，疼痛，行走時加重，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結節(jié)。（2）深部靜脈炎：常發(fā)生在下肢和骨盆內靜脈。發(fā)病突然，患肢呈凹陷性腫脹，皮膚呈暗紅色，有廣泛的靜脈努張或曲張以及毛細血管擴張，后期出現(xiàn)營養(yǎng)障礙性改變，伴有瘀積性皮炎、色素沉著或淺表性潰瘍，股、脛周徑較健肢粗1cm以上，行走時腫痛加重，靜臥后減輕，靜脈造影可見患肢深靜脈血管狹窄或堵塞。1血流瘀滯肢體制動、靜脈曲張2血液高凝手術、腫瘤、感染、肥胖、妊娠、感染3血管內皮損傷靜脈置管、反復靜脈穿刺、使用刺激性藥物、外傷血栓性靜脈炎形成原因治療與護理1.抬高患肢、避免擠壓、按摩等，注意保暖，經(jīng)常做松拳握拳動作。2.喜遼妥外用：作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而具有抗血栓形成作用，可促進它們的吸收，阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收。2.75%酒精濕敷:酒精有消毒防腐的作用，也有局部麻醉和止痛功效，還可使局部血管張,增強血液循環(huán),改善血管內皮細胞功能,且酒精易揮發(fā)，發(fā)時可帶走機體的熱量,使局部皮膚溫度降低而起到冷濕敷作用,增強血管內皮細胞抗損傷的能力,減輕靜脈炎的程度治療與護理3.紅外線照射：適用于靜脈炎1期,每日2次/20~30min，可降低神經(jīng)末稍的興奮性,起止痛作用,還可擴張毛細血管及小動脈,增強免疫力,促進炎癥產(chǎn)物及代謝產(chǎn)物的吸收和消散,減輕靜脈損傷。4.硫酸鎂濕熱敷:適用于靜脈炎Ⅱ度和Ⅲ度期。硫酸鎂濕熱敷因其高滲和穿透作用能促使局部血管擴張、血流加速而促進藥物的吸收,減少對血管內壁的刺激,減輕水腫對局部組織的損傷;還可降低神經(jīng)細胞的興奮性而起止痛作用。治療與護理抗凝治療低分子肝素治療：觀察有無出血傾向、局部皮膚紅腫硬結情況，定期復查凝血指標。30%Option323%Option11.嚴格無菌技術操作原則，避免污染2.正確選擇穿刺部位，首選前臂的靜脈，對刺激性較強的藥物，不易選用手背、足背靜脈。3.控制輸液速度：高滲刺激性較強的藥物，輸液速度宜慢，偏癱患者選健側補液。4.選擇合適的針頭：對濃度較高、刺激性較強的藥物，要選用略長的針頭。5.輸液過程中要經(jīng)常巡視、觀察注射部位有無蒼白、水腫、變紅，傾聽患者主訴，一旦出現(xiàn)癥狀，即更換輸液部位。飲食：應注意加強患者營養(yǎng)，攝入含豐富蛋白質能量及維生素的飲食，以增強患者抵抗力嚴格遵守操作規(guī)程血栓性靜脈炎的預防56%Option247%Option41.對血管壁有刺激性的藥物，如化療藥物，首選中心置管。2.避免在原損傷部位及組織疤痕處重新穿刺，防止藥物再次刺激損傷血管,藥物濃度越高，聯(lián)合用藥越多，越易發(fā)生靜脈炎。因此，應嚴格掌握配伍禁忌藥物適當活動輸液肢體：促進血液循環(huán)3.藥物外滲的觀察與護理藥物滲出及藥物外滲：藥物滲出：靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲：靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物滲出分級皮損的分期藥物性質分類藥物滲出的處理--濕敷藥物1.50%硫酸鎂：能舒張血管平滑肌,使痙攣的外周血管擴張,通過鎂離子的透入,改善組織與組織間隙細胞的滲透壓,達到局部滲出液的吸收和消腫目的不能用于高滲溶液的外滲濕敷2.75%-95%乙醇：具有高滲、揮發(fā)、消炎作用,局部濕敷后消腫、止痛,能迅緩解癥狀3.山莨菪堿：有松弛平滑肌、解除微血管痙攣作用。濕敷能促進藥物迅速滲透到皮下組織,使血管平滑肌松弛,局部血管擴張,從而解除靜脈血管痙攣,改善微循環(huán),以利于滲漏液體的回吸收4.酚妥拉明：α腎上腺素受體阻滯藥，使血管擴張而降低周圍血管阻力

藥物滲出的處理--濕敷藥物方法50%硫酸鎂濕敷：適用于陽離子溶液外滲的藥物，如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處，上蓋一層塑料薄膜，每4-6小時更換1次，持續(xù)濕敷。藥物滲出的處理--濕敷藥物方法酚妥拉明局部濕敷：適用于血管收縮性藥物方法：取酚妥拉明1ml（10mg）加生理鹽水50ml，取4層紗布浸濕藥液后覆蓋于患處，每次局部濕敷30min，每天早、中、晚各一次，持續(xù)濕敷。濕敷時間均3-7d。喜遼妥外用：能阻止炎性細胞在血管壁附著，降低血液粘度，增加血流量，改善局部血液循環(huán)，促進皮膚營養(yǎng)供給，并能迅速緩解疼痛和壓迫感，對皮膚無刺激藥物滲出的處理--常見藥物外滲處理一：甘露醇1、停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲時應選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕（47℃）敷對甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。如超過24h不可熱敷，此時局部皮膚由白轉為暗紅，產(chǎn)生局部充血，若局部進行熱敷使溫度增高、代謝加快、耗氧增加，會加速組織壞死。2、禁用50%硫酸鎂液濕敷，推薦使用山莨菪堿二：垂體后葉素予50%硫酸鎂濕敷，外周保鮮膜包裹使其處于濕潤狀態(tài)，維持24小時，每日1次更換。抬高肢體三：氯化鉀可用1%普魯卡因做局部封閉，50%的硫酸鎂濕敷藥物滲出的處理--常見藥物外滲處理四：鈣劑1、抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。2、用0.25%-0.5%普魯卡因封閉療法。3、局部濕敷香丹（復方丹參）注射液，香丹注射液有丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。4、50%硫酸鎂溶液熱敷5、TDP燈局部照射。藥物