神經(jīng)外科圍手術期護理管理

神經(jīng)外科圍手術期護理管理神經(jīng)外科123神經(jīng)外科疾病概述術后護理要點并發(fā)癥觀察和處理4出院健康指導目錄ONTENTSC第一部分

神經(jīng)外科疾病概述神經(jīng)外科疾病

周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、2.三叉神經(jīng)痛、3.格林巴利綜合癥、4.慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無力、5.單神經(jīng)病及神經(jīng)痛（坐骨神經(jīng)痛）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)腫瘤：垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤、膠質(zhì)瘤等腦血管疾病：腦梗、顱內(nèi)血管畸形、腦缺血性、出血性疾病等功能性疾?。喊d癇、帕金森病、阿爾茲海默癥等脊椎脊髓疾?。杭怪图顾钃p傷、椎管內(nèi)腫瘤、脊椎脊髓先天性疾病、脊髓血管病變等顱內(nèi)感染性疾?。耗X膿腫、化膿性腦膜炎、腦結核瘤等根據(jù)手術急緩程度不同，將手術分類：擇期手術部分手術施行的早晚，不致影響治療效果，容許術前充分準備，達到一定的標準條件，再選擇最有利的時機施行手術，如：顱骨修補成形術。施行手術的時間雖然可選擇，但由于病情的需要，不宜過久延遲的手術,如：顱內(nèi)腫瘤手術。

急診手術部分患者入院后，經(jīng)醫(yī)生評估必須立即行手術治療,否則危及生命，如急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)占位病變發(fā)生腦疝時的手術等。限期手術內(nèi)容手術前護理準備心理護理解釋手術的必要性、手術方式及注意事項，鼓勵患者表達自身感受，教會患者自我放松的方法,鼓勵患者家屬和朋友給予患者關心和支持飲食護理根據(jù)情況給予高蛋白（供給量為1.5～2.0g/d·kg,總量不超過120g/d，如雞蛋、豆類等）、高熱量（如牛奶、豆?jié){、雞蛋、巧克力等）、高維生素（動物的肝臟、小米、大米、大豆、青菜等）、低脂（飲食清淡、少油，禁用肥肉、蛋黃，可食玉米、燕麥等）、易消化（豆腐、酸奶等），少渣食物（如豆?jié){、米湯、菜汁、果汁等）,不能進食者遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)術前檢查協(xié)助完善相關術前檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)、心肺功能、CT、MRI（體內(nèi)植有金屬物者禁止做MRI）等排便訓練術前指導患者練習床上大小便及便器的使用方法呼吸道準備吸煙患者戒煙，減少對呼吸道刺激，教會患者深呼吸及有效咳嗽的方法生活護理加強生活護理及相關健康教育，防止墜床、跌倒等意外發(fā)生第二部分

術后護理要點一.常規(guī)護理了解麻醉和手術方式、術中情況切口和引流情況持續(xù)吸氧2～3L/min，持續(xù)心電監(jiān)護躁動患者床檔保護防墜床，必要時行四肢約束嚴密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等若在原有基礎上有異常改變，應高度重視，隨時復查CT，排除是否有顱內(nèi)出血二.體位護理全麻未清醒去枕平臥，頭偏向健側；全麻清醒后抬高床頭15-30°脊柱手術，翻身時應軸型翻身，頭頸和脊柱的軸線保持一致嬰幼兒腦脊膜膨出修補術，術后切口應保持在高位后組顱神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者應取側臥位較大腫瘤術后，患者瘤腔應保持高位經(jīng)鼻蝶入路手術，術后應取半坐臥位慢性硬膜下血腫患者術后應取頭低腳高位開顱術后應健側臥位，幕下開顱術后的患者翻身時，應扶住頭部，避免扭轉腦干，影響呼吸三.管道觀察和護理

1、保持通暢

（1）定時檢查引流管，保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫、堵塞管道。（2）每日傾倒引流液，及時觀察并記錄引流量、顏色、性狀。無菌敷料包扎松緊度適宜三.管道觀察和護理

（3）引流不暢的常見原因：引流管過細，被血凝塊、破碎腦組織堵塞引流管放置過深，盤曲于創(chuàng)腔內(nèi)，引流管的側孔貼附于腦組織腦組織水腫及顱內(nèi)血腫，壓迫包裹引流管腦室引流不暢可能由于顱內(nèi)壓過低每4h離心方向擠壓管道保通暢，勿牽拉三.管道觀察和護理

（4）引流不暢的處理注意事項：調(diào)節(jié)引流管開關，及時通知醫(yī)生處理適當放低引流瓶增加壓力梯度，促進引流若不奏效，可擠捏引流管、旋轉或適當退出引流管必要時應行CT檢查，排除異常情況，應警惕顱內(nèi)血腫三.管道觀察和護理

2、妥善固定

（1）膠布二次固定，確保牢固性，引流管的長度應適宜，使患者的頭部有適當?shù)幕顒涌臻g。高舉平臺法二次固定雙重定標識清管路類型放置位置拔管時間注意事項腦室引流管高于側腦室10～15cm術后3～4天，在使用抗生素情況下可適當延長至10～14天引流速度不能過快，引流量＜500ml/日，拔管前1天試行抬高引流袋或夾閉引流管24小時，了解是否有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)創(chuàng)腔引流管早期高度與頭部創(chuàng)腔一致術后2～4天48小時后根據(jù)引流性質(zhì)決定高度，若量較多、色淺，應適當抬高引流袋，引流物血性且色深時，引流袋低于創(chuàng)腔硬膜外引流管引流袋低于創(chuàng)腔術后1～2天可適當給予負壓引流硬膜下引流管引流袋低于創(chuàng)腔30cm術后3～5天頭低腳高位，必要時讓患者吹氣球；術后不使用脫水劑也不限制水分攝入腰大池引流管引流袋懸吊于床下20cm術后7～10天控制引流速度，每分鐘滴速不超過5滴，每日引流200～300ml，預防感染及時送檢腦脊液膿腔引流管引流瓶低于膿腔30cm待膿腔閉合時拔除待術后24小時創(chuàng)口周圍初步形成粘連后方可進行囊內(nèi)沖洗3.不同引流管的護理要點三.管道觀察和護理

4、預防感染（1）搬動患者時應先夾閉引流管（2）保持引流管與傷口或黏膜接觸部位的無菌，滲血滲液及時更換，以防感染。切口、三通閥無菌紗布塊包裹觀敷料密閉狀工無菌操作防漏防感染（3）每日定時按無菌操作原則更換引流袋，引流液超過引流袋一半時，即應傾倒，以防因液面過高所致的逆行感染。三.管道觀察和護理

三.管道觀察和護理5、觀察并記錄（1）觀察引流液的性狀、顏色、量，正常情況下手術當天引流液為暗紅色，以后引流液逐漸變淺。若術后24小時后仍有新鮮血液流出，應通知醫(yī)生，給予止血等藥物，必要時再次進行手術止血。（2）感染后的腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物腦脊液的性狀顏色：無色透明比重:1.004-1.005無紅細胞、0-5個白細胞腦脊液蛋白：200-450mg/L糖定量檢查：2.5-4.5mmol/L三.管道觀察和護理

6、拔管

拔管后注意觀察意識、生命體征的變化以及置管處有無腦脊液漏。盡早拔管顱內(nèi)壓正常24小時前試行夾管密切觀察病情變化及時拔拔后觀引流管健康教育1變換體位時注意保護引流管2不要用手抓撓傷口，防止感染3頭部不要隨意抬高或者降低4不要隨意調(diào)節(jié)引流管的高度四.呼吸道護理

及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢有氣管插管或口咽通氣管的患者注意觀察呼吸頻率和幅度、血氧飽和度，若出現(xiàn)不耐管或咳嗽、吞咽反射等，應及時通知醫(yī)生拔管定時為患者翻身、叩背，有條件者可使用排痰儀排痰五.止痛與鎮(zhèn)靜開顱術后患者如訴頭痛，應分析頭痛的原因，及時通知醫(yī)生，然后對癥處理；（1）切口疼痛，發(fā)生在術后24小時內(nèi)（2）顱內(nèi)壓增高引起的頭痛，發(fā)生在腦水腫高峰期，即術后2～4天（3）術后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛，需行腰椎穿刺術引流血性腦脊液（4）顱內(nèi)低壓引起的頭痛，腦脊液外漏或腦脊液引流過度，可以縫合漏口、抬高引流瓶位置、鼓勵患者飲水、取頭低位或椎管內(nèi)注射10ml生理鹽水（5）顱腦術后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡和杜冷丁六.癲癇觀察及護理注意觀察有無癲癇發(fā)作，及時給予抗癲癇藥物（1）癲癇預防：術后根據(jù)病情一定要準時間，準劑量給予抗癲癇藥物治療，防止手術后早期癲癇發(fā)作。

靜脈注射藥物可選:丙戊酸鈉，苯巴比妥鈉，左乙拉西坦；

口服藥物可選：奧卡西平、丙戊酸鈉等（2）注意觀察有無癲癇的先兆癥狀及表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生處理。六.癲癇觀察及護理（3）癲癇的護理：癲癇發(fā)作時專人看護，將患者頭偏向一側，迅速揭開衣領褲帶，將軟物墊于上下牙齒之間，以防咬傷舌頭，加置床欄，防止墜床保持呼吸道通暢，如有嘔吐物及時清理；加大氧氣流量，遵醫(yī)囑緩慢靜推地西泮，注意觀察患者呼吸不可強行按壓抽搐的肢體，以防脫臼及骨折減少不必要的聲光等刺激，保持病室安靜密切觀察抽搐發(fā)作的情況并記錄，特別注意瞳孔，意識及抽搐部位和持續(xù)時間，間隔時間七.高顱內(nèi)壓的觀察及護理注意觀察有無顱內(nèi)壓增高的征象：

密切觀察病情、瞳孔、意識的變化，有無頭痛、嘔吐、視乳頭水腫的癥狀，正確判斷顱內(nèi)高壓，必要時隨時復查CT，有條件者行顱內(nèi)壓監(jiān)測。（1）一般處理：給予抬高床頭15～30°，吸氧，清淡飲食，每日食鹽量＜2g,同時遵醫(yī)囑補充因脫水失去的水分；協(xié)助患者生活護理；慎用鎮(zhèn)靜、止痛、止吐、降壓藥，忌用哌替啶及嗎啡。七.高顱內(nèi)壓的觀察及護理（2）防止顱內(nèi)壓突然升高的護理：囑患者臥床休息保持情緒穩(wěn)定，給予心理護理，避免因情緒波動引起顱內(nèi)壓增高保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽預防便秘預防和控制癲癇第三部分

并發(fā)癥觀察和處理一.術后出血（1）為最嚴重的并發(fā)癥，出血多發(fā)生于術后24～48小時內(nèi)（2）有幕上血腫的癥狀：意識障礙加深、患側瞳孔進行性散大，血壓增高、脈壓差增大、呼吸深慢、脈搏緩慢有力，呈現(xiàn)Cushing反應以及顱內(nèi)高壓癥狀（3）腦室內(nèi)術后出血可有高熱、抽搐、昏迷、生命體征嚴重紊亂（4）引流管內(nèi)有大量的鮮血流出一.術后出血觀察要點：（1）嚴密觀察引流液的顏色和量（2）動態(tài)觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，若在原有基礎上有異常改變，應高度重視，隨時復查CT，排除顱內(nèi)出血（3）遵醫(yī)囑給予止血類藥物必要時行血腫清除術二.術后感染（1）切口感染：多發(fā)生在術后3～5天。臨床表現(xiàn)：患者感到切口再次疼痛，局部有明顯紅、腫、壓痛及膿性分泌物，頭皮所屬淋巴結腫大。（2）顱內(nèi)感染：多發(fā)生在術后3～4天。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡，甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細胞增加并可查見膿球。（3）肺部感染：多發(fā)生在術后1周，肺部感染如不能及時控制，可因高熱導致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。二.術后感染（1）保持傷口敷料清潔干燥（2）保持呼吸道通暢（3）保持引流管無菌，避免引流液逆流引起逆行感染（4）遵醫(yī)囑使用抗生素（5）遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，密切監(jiān)測體溫變化護理及觀察要點：三.中樞性高熱丘腦下部、腦干、上頸髓損害均可引起中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙，多發(fā)生于手術后12～48小時內(nèi)，體溫高達40℃。處理要點：注意監(jiān)測體溫，中樞性高熱往往不易控制，物理降溫效果差，應及時冬眠低溫療法（亞低溫治療）發(fā)生原因：四.危急重癥危急重癥觀察要點處理措施腦疝（1）觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進行性加重，且伴惡心、噴射性嘔吐，可考慮為腦疝（2）觀察瞳孔變化：觀察兩側瞳孔是否等大等圓，對光反射的靈敏度。（3）觀察意識情況：通過交談、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。（4）觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢有時約40～50次/分，呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。（1）發(fā)現(xiàn)腦疝先兆的癥狀，立即告知醫(yī)師，同時給予脫水藥物(20％甘露醇)快速靜滴，以降低顱內(nèi)壓。（2）迅速做好術前準備，以便進行手術治。（3）呼吸停止應迅速進行氣管插管，并使用簡易呼吸器輔助呼吸。（4）對血腫部位已確定的病人，情況緊急時配合醫(yī)師行血腫腔穿刺外引流。（5）對顱內(nèi)壓增高病人一般禁忌腰穿和高壓灌腸。腦出血（1）出血多發(fā)生于術后24～48小時內(nèi)。（2）有幕上血腫的癥狀：意識障礙加深、患側瞳孔進行性散大，血壓增高、脈壓差增大、呼吸深慢、脈搏緩慢有力，呈現(xiàn)Cushing反應以及顱內(nèi)高壓癥狀。（3）腦室內(nèi)術后出血可有高熱、抽搐、昏迷、生命體征嚴重紊亂（1）嚴密觀察引流液的顏色和量。（2）動態(tài)觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，若在原有基礎上有異常改變應高度重視，隨時復查CT，排除顱內(nèi)出血。（3）遵醫(yī)囑給予止血類藥物必要時行血腫清除術（4）若患者煩躁應給予適當?shù)奶幚淼谒牟糠?/p>

出院健康指導病人自我管理：主動參與疾病管理，調(diào)節(jié)自我行為和情緒鼓勵病人定期進行門診康復、隨訪:

能更好地進行自我管理，對維持肢體功能和預防疾病復發(fā)十分重要建議病人主動參與集體康復訓練：增強病人間的溝通和康復信心，使病人主動參與到康復訓練中