壓瘡護(hù)理新進(jìn)展

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展11病區(qū)周小江學(xué)習(xí)內(nèi)容：12342016-NPUAP壓瘡定義更新壓瘡發(fā)生的原因及好發(fā)部位壓瘡的最新分期及臨床表現(xiàn)壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防壓瘡的定義1989年（NPUAP）

由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破壞和壞死2007年（NPUAP）

皮膚或深部組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷2009年（NPUAP）壓瘡是一種皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常出現(xiàn)在骨隆突部位，常因壓力或壓力與剪切力或摩擦力聯(lián)合所致。更新的背景及意義2016年4月8-9日在芝加哥的400名專家會(huì)議上，經(jīng)過相互討論與投票后達(dá)成一致。NPUAP2016年4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語更改聲明：將壓力性潰瘍更改為壓力性損傷，更新了分期。壓瘡定義褥瘡Bedsores壓力性潰瘍Pressureulcer壓力性損傷最新“壓力性損傷”（壓瘡）的定義壓力性損傷：是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍并可能伴有疼痛感。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，壓瘡分期系統(tǒng)中所現(xiàn)用的阿拉伯?dāng)?shù)字（stage1，2，3，4）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ）。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的“可疑”一詞被去除。在會(huì)議中同意將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷和粘膜壓力性損傷納入壓力性損傷的范疇。壓瘡的分期NPUAP

andEPUAP,2009年Ⅰ期壓瘡StageIⅡ期壓瘡StageIIⅢ期壓瘡StageIIIⅣ期壓瘡StageIV可疑深層組織損傷Suspeecteddeeptissueinjury不可分期壓瘡Unstageable壓瘡的最新分期NPUAP

andEPUAP,2016.4---芝加哥1期壓瘡

2期壓瘡3期壓瘡4期壓瘡深層組織損傷不可分期壓瘡流行病學(xué)

美國醫(yī)院壓瘡發(fā)生率

?15%長期臥床的病人

?8%外科手術(shù)超過3小時(shí)

?35-40%脊髓損傷的病人

--受創(chuàng)后2年可發(fā)生壓瘡

壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴(yán)重時(shí)可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進(jìn)一步治療經(jīng)濟(jì)上：治療費(fèi)用增加，時(shí)間的額外投入對醫(yī)院：住院時(shí)間延長，并可能引發(fā)為醫(yī)療糾紛醫(yī)護(hù)人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫(yī)患關(guān)系

50%的壓瘡是可以通過預(yù)防來避免發(fā)生的摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發(fā)生的主要原因壓力引起壓瘡的機(jī)制

正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12-30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30-35mmHg，持續(xù)2-4h,即可引起壓瘡，肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)。只是輕輕按壓拳頭上的骨突出部位，1秒即可發(fā)現(xiàn)變色，這樣的壓力保持兩個(gè)小時(shí)就可能造成壓瘡。

可見，造成壓瘡的壓力比我們想象中要小許多！剪切力引起壓瘡的機(jī)制

剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移。

骨頭肌肉脂肪皮膚摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對運(yùn)動(dòng)趨勢時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。

僅僅用食指來回摩擦了十余下手臂內(nèi)側(cè)皮膚，就造成了皮膚輕微的損傷，紅圈內(nèi)的皮膚明顯變紅。壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷皮膚表皮造成皮膚缺血性損害壓瘡的危險(xiǎn)因素—潮濕相關(guān)報(bào)道示濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。是由于強(qiáng)烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。1期壓力性損傷：局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失，深膚色人群可能會(huì)出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。2期壓力性損傷：部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。2期壓瘡組織剖面圖和患者照片3期壓力性損傷：全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會(huì)有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會(huì)呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片不明確分期的壓力性損傷

(Unstageable)全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。

此期壓力性損傷徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實(shí)際深度和分期。應(yīng)當(dāng)注意的是，在缺血性肢體、踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。不可分期壓瘡形象比喻壓瘡形象比喻醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷概念描述了損傷的病因。指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷。損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致?？梢愿鶕?jù)該分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。器械相關(guān)壓瘡1、可發(fā)生在非骨隆突部位的皮膚或粘膜2、由器械下方或周圍持久、未緩解的壓力或潮濕所致（如鼻胃管、氣管切開導(dǎo)管、吸氧面罩）3、壓瘡?fù)ǔＥc器械形狀吻合4、多發(fā)生在頭部、頸部、面部和耳部器械相關(guān)壓瘡預(yù)防要點(diǎn)：1、應(yīng)選擇合適的器械尺寸，確保正確的位置和護(hù)理，經(jīng)常檢查皮膚2、當(dāng)患者病情允許時(shí)，定期調(diào)整器械定位是關(guān)鍵。至少應(yīng)每班調(diào)整一次

骨科常見醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷可考慮預(yù)防性使用敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡粘膜壓力性損傷1.粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。2.由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進(jìn)行分期。如何預(yù)防？

壓瘡的預(yù)防措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估1.易患人群的評(píng)估2.易患部位的評(píng)估3.危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表患者無壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施壓瘡的高危人群疼痛發(fā)熱石膏固定大小便失禁使用鎮(zhèn)靜劑壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病

老年人

肥胖身體衰弱、營養(yǎng)不良水腫

常見壓瘡高危因素

來自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告

要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中壓瘡的好發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起的部位。壓瘡的最常見部位為：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他（8﹪）壓瘡預(yù)防現(xiàn)代護(hù)理觀念——壓瘡需要防治結(jié)合預(yù)防勝于治療壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后治療更為重要壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表NortonScaleBradenscaleWaterlowScaleAndersonScale

JacksonScaleCubbinScale用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對患者的狀況進(jìn)行客觀評(píng)估是壓瘡預(yù)防關(guān)鍵性的第一步，自20世紀(jì)60年代起，國外不斷研制出了多種評(píng)估工具，目前國內(nèi)最常用的是前3種！壓瘡預(yù)防美國臨床研究顯示，使用此法對高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。國內(nèi)專家在內(nèi)外科、老人院、ICU中對BradenScale進(jìn)行了廣泛的信度與效度檢驗(yàn)，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡RAS。國家節(jié)省醫(yī)療開支＞＄4億壓瘡發(fā)生率50%~60%NortonScale:適用于評(píng)估老年患者壓瘡危險(xiǎn)因素缺陷：欠缺對患肢的營養(yǎng)狀況WaterlowScale

Waterlow用于手術(shù)、ICU人群，靈敏度高，特異性不理想Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題

感知

機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對疼痛的感覺受限。2極其受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3極其受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4沒有改變：對其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。

潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。

活動(dòng)能力

軀體活動(dòng)的能力1完全臥床：限制在床上2局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。

移動(dòng)能力

改變或控制軀體位置的能力1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）3輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級(jí)）4不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級(jí)以上）

營養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1重期營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。摩擦和剪切力1存在問題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。3無明顯問題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。1.感知能力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識(shí)水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有1-2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。

罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。3.活動(dòng)能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床 ：被限制在床上。坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時(shí)室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次。4.移動(dòng)能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。5.營養(yǎng)攝取能力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天?？赡懿蛔悖汉币姵酝暌徊?；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時(shí)間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。6.摩擦力和剪切力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問題：需要協(xié)助才能移動(dòng)病人；移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起會(huì)發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)；肌肉痙攣，收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問題：很費(fèi)力地移動(dòng)病人會(huì)增加摩擦；在移動(dòng)病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動(dòng)去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時(shí)間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動(dòng)。不存在問題：在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動(dòng)；移動(dòng)期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。預(yù)防措施---減壓解除局部的壓力是預(yù)防壓瘡發(fā)生的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位壓瘡預(yù)防措施—體位安置與變換

1.側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位。2.充分抬高足跟。3.除非病情需要,應(yīng)避免長時(shí)間搖高床頭超過30°體位、半坐臥位和90°側(cè)臥位。4.所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。壓瘡預(yù)防措施—體位安置與變換5.體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定6.協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。壓瘡預(yù)防措施—體位安置與變換7.限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時(shí)間。8.指導(dǎo)患者坐輪椅時(shí)，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每15～30min減壓15～30s，每1h需減壓60s。9.脊髓損傷患者使用輪椅時(shí)，應(yīng)該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。10.危重患者在體位安置與變換過程中要注意密切觀察病情。11.應(yīng)對需要進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注。避免局部組織長期受壓－定時(shí)翻身保護(hù)骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護(hù)設(shè)備.壓瘡預(yù)防措施—支撐面

1.應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。2.使用支撐面仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評(píng)估。3.在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。4.醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。5.避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑壓瘡預(yù)防措施—皮膚護(hù)理1.皮膚保護(hù)可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡發(fā)生。2.關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓瘡預(yù)防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。壓瘡預(yù)防措施—皮膚護(hù)理3.應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅膠敷料優(yōu)于水膠體和透明膜敷料對皮膚角質(zhì)層的損壞。

4.保持皮膚適度濕潤可以保護(hù)皮膚，有利于預(yù)防壓瘡。5.保持皮膚清潔有利于預(yù)防壓瘡。6.對失禁患者及時(shí)清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發(fā)紅，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。壓瘡預(yù)防措施—皮膚護(hù)理7.除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護(hù)理，例如：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的相關(guān)部位。8.禁止對受壓部位用力按摩。加強(qiáng)營養(yǎng)1.了解營養(yǎng)狀況2.注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。3.補(bǔ)充維生素和微量元素。患者及家屬預(yù)防壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)流程指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營養(yǎng)知識(shí)由管床護(hù)士向其說明危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施凡被告知有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的患者及家屬為對象評(píng)價(jià)結(jié)果：意識(shí)并掌握各種技巧和知識(shí)，配合與否指導(dǎo)減壓床墊，椅墊的選擇和使用預(yù)防壓瘡的誤區(qū)一

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)二

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的預(yù)防措施。預(yù)防壓瘡的誤區(qū)三1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者預(yù)防壓瘡的誤區(qū)四使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬?！邦A(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段預(yù)防勝于治療各期壓瘡的處理意見

Ⅰ期壓瘡的處理意見：

1、整體減壓

2、局部保護(hù)

3、預(yù)防其他部位壓瘡

4、動(dòng)態(tài)觀察效果

5、根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施各期壓瘡的處理意見

Ⅱ期壓瘡的處理意見：（1）水泡：直徑＜2cm的小水泡，可以讓其自行吸收，局部黏貼透明薄膜保護(hù)皮膚。直徑＞2cm的水泡，局部消毒后用針頭在水泡最下端穿刺并吸出液體，表面覆蓋透明薄膜，觀察滲液情況，如泡內(nèi)再次出現(xiàn)較多液體，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更換一次

各期壓瘡的處理意見Ⅱ期壓瘡的處理意見：（2）淺層潰瘍：由于Ⅱ期壓瘡?fù)ǔＪ菬o腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料。滲液較少時(shí)，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液3-7天更換一次。滲液中等或較多時(shí)，可用厚的水膠體敷料或泡沫敷料，3-7天換一次。各期壓瘡的處理意見

Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的處理意見：（1）清除壞死組織：Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多的壞死組織，因此，首先要進(jìn)行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理（2）控制感染：先行傷口分泌物或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔，傷口可用銀離子抗菌敷料（3）準(zhǔn)備傷口床，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科治療各期壓瘡的處理意見不明確分期壓瘡的處理意見：（1）當(dāng)傷口無法界定屬于那一期時(shí)，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。清除傷口內(nèi)焦痂或壞死組織，再確定分期（2）傷口處理與Ⅲ期Ⅳ期壓瘡方法相同【傷口清創(chuàng)】的應(yīng)用先用刀片在結(jié)痂劃幾條＃線,用清創(chuàng)膠溶痂,換藥用的是清創(chuàng)膠加泡沫敷料，3天后結(jié)合機(jī)械性的清創(chuàng)，大部分的壞死組織已經(jīng)去除。【傷口敷料的選擇及應(yīng)用】

水膠體敷料對于清潔的II期壓瘡，可使用水膠體敷料。未感染的淺表性III期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料。對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔?！緜诜罅系倪x擇及應(yīng)用】

泡沫敷料對于滲出性

II期壓瘡和淺表性III期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲液。對于滲出性腔洞傷口，避免使用單獨(dú)的小片泡沫敷料。

【傷口敷料的選擇及應(yīng)用】含銀敷料對于感染的或嚴(yán)重污染的壓瘡可使用含銀敷料。避免持久使用含銀敷料；當(dāng)感染得到控制后，應(yīng)停止使用含銀敷料。全身因素年齡、營養(yǎng)狀況、血管功能不全、新陳代謝疾病、免疫力低下、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、凝血功能障礙、藥物的使用、心理因素、疼痛、吸煙等局部因素傷口感染、異物