基于精細化管理視域探析公立醫(yī)院成本管控優(yōu)化策略

基于精細化管理視域探析公立醫(yī)院成本管控優(yōu)化策略在醫(yī)療改革不斷深入的背景下，醫(yī)院要創(chuàng)新與優(yōu)化內(nèi)部管理模式，使其能夠在市場競爭中占據(jù)有力地位，推動醫(yī)院的良性發(fā)展。但是現(xiàn)階段居民看病難、看病貴的問題仍然存在，根本原因在于公立醫(yī)院的運營成本高，成本管控難度大。因此公立醫(yī)院要滿足社會對健康的需求，推進精細化管理，強化醫(yī)院內(nèi)部成本管控，讓群眾能夠享受到更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療與健康服務(wù)，推動我國醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展，并促進我國新醫(yī)改的進一步深化。

一、精細化管理理論

精細化是工業(yè)時代提出的一項管理理念，在20世紀中由日本著名企業(yè)家豐田英二提出，具體由精、準、細、嚴四方面構(gòu)成。精指將服務(wù)與管理做到極致，準是指精準地收集與計算數(shù)據(jù)。細是將工作落實到崗位中，為每一位工作人員分配相應(yīng)的職責。嚴是嚴格執(zhí)行規(guī)章制度。具體特征可以概括為以下三點，首先是精準性。精細化管理的基礎(chǔ)是在成本管理的各環(huán)節(jié)中貫穿標準化規(guī)范，這樣不僅能夠滿足多層次成本管理要求，同時能夠有效地掌握成本核算信息，實現(xiàn)精細化的成本管理目的[1]。其次是全面性?？茖W合理地配置資源，為醫(yī)院的每一項服務(wù)提供充足的資源保障，這樣不僅能夠?qū)崿F(xiàn)高效的成本控制效果，同時也能夠提升醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量。最后是持續(xù)性，通過成本變通、成本預(yù)測與成本分析等手段，對醫(yī)院運營成本進行持續(xù)化的管理，完善成本管理信息系統(tǒng)，持續(xù)地監(jiān)管醫(yī)院的運營成本與效益，并與績效考核相互促進，這樣能夠在發(fā)現(xiàn)問題的第一時間制定有效地解決措施，實現(xiàn)醫(yī)院成本精細化的管理目的。

二、精細化管理視角下公立醫(yī)院成本管控的必要性

上文提到精細化管理由精、準、細、嚴四方面構(gòu)成，制定完善規(guī)范嚴格的內(nèi)部管理標準，全面落實各項工作，實現(xiàn)精準管控，達到預(yù)期的管理目標，這種管理手段當前已經(jīng)在很多行業(yè)中得到了普遍的應(yīng)用。當前我國部分公立醫(yī)院缺乏完善的成本管理措施，成本核算簡略，致使醫(yī)院在日常運營中出現(xiàn)了嚴重的收支浪費情況，醫(yī)院的資源利用率不高，這會對醫(yī)院的發(fā)展造成嚴重的限制。同時公立醫(yī)院中設(shè)置了眾多的部門，這進一步地增加了醫(yī)院成本管理的難度，同時也使公立醫(yī)院的成本管理面臨著極大的風險。對此為了實現(xiàn)公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展，就要基于精細化的視角，優(yōu)化公立醫(yī)院的成本管控措施[2]。

精細化管理視角下的公立醫(yī)院成本管控有助于構(gòu)建滿足多方面群體的醫(yī)療服務(wù)需求體系[3]。我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平已經(jīng)位居世界前沿，伴隨著經(jīng)濟發(fā)展的同時，居民對醫(yī)療服務(wù)的要求也在不斷提高，現(xiàn)階段我國的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)從基本的醫(yī)療救治發(fā)展到全面健康的醫(yī)療保障服務(wù)，這也進一步地奠定了公立醫(yī)院業(yè)務(wù)拓展的空間，這是公立醫(yī)院發(fā)展中的重大機遇，同時也是一項挑戰(zhàn)。對此公立醫(yī)院要采取精神文化管理手段，強化成本管控，不僅要降低居民群眾的醫(yī)療費用，同時也要提升服務(wù)質(zhì)量，滿足人民群眾日益上漲的醫(yī)療服務(wù)需求。

精細化管理視角下的公立醫(yī)院成本管控，有助于公立醫(yī)院構(gòu)建科學合理的分配制度?；诰毣芾砝砟钕?，公立醫(yī)院要進一步的深化落實責任制度，推行科學合理可行的績效考核體系，科學合理地分配醫(yī)護人員的收入水平。要求醫(yī)院上下的全體醫(yī)護人員要強化自身的責任意識，提升服務(wù)質(zhì)量，不僅要高質(zhì)量地完成自己承擔的責任，實現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟收入，同時也要厲行節(jié)約，強化成本管控，提升資源的利用率，為醫(yī)院創(chuàng)造更多的價值[4]。

三、公立醫(yī)院的成本管控中遇到的問題

（一）缺乏精細化管理的實施基礎(chǔ)

首先公立醫(yī)院長期的沿用傳統(tǒng)的發(fā)展理念，重視學科發(fā)展與人才培養(yǎng)，忽視了會計人才對醫(yī)院成本管理的重要性。醫(yī)院缺乏專業(yè)的會計人員或是會計人員缺乏專業(yè)的技能培訓，是醫(yī)院在人才資源配置中長期面臨的問題，缺乏系統(tǒng)管理的監(jiān)督。同時會計管理人員缺乏工作經(jīng)驗，使用落后的成本核算方式，在計算與統(tǒng)計數(shù)據(jù)時，未能借助信息化技術(shù)，導致醫(yī)院的成本管控效率低，準確度差。

其次，公立醫(yī)院缺乏精細化管理的環(huán)境，與其他機構(gòu)不同，醫(yī)療行業(yè)自身帶有復(fù)雜性、特殊性與專業(yè)性，醫(yī)院缺少完善的成本管理制度以及成本管理流程，很多醫(yī)院未出臺規(guī)范的成本管理實施細則。部分醫(yī)院僅面向醫(yī)院的經(jīng)濟效益展開成本核算，未從根本上順應(yīng)新醫(yī)改的發(fā)展趨勢，致使醫(yī)院失去了對成本管控結(jié)構(gòu)的掌握，這都會對醫(yī)院的良性發(fā)展起到一定的負面影響[5]。與此同時醫(yī)院沒有對各崗位進行定期考核，這會造成工作人員的懈怠，在完成工作時沒有按照有關(guān)規(guī)定保質(zhì)保量地完成，有可能增大醫(yī)院的成本支出比例。

最后公立醫(yī)院的成本管理理念落后，忽視了成本核算的信息化建設(shè)，導致醫(yī)院的成本核算缺乏及時性、完整性與準確性，最終造成醫(yī)院的實際業(yè)務(wù)活動與成本管理數(shù)據(jù)出現(xiàn)分歧，有可能引發(fā)或加劇醫(yī)院的內(nèi)部矛盾。缺乏真實的管理數(shù)據(jù)，會計人員在成本核算中就無法還原真實的成本數(shù)據(jù)，進而降低醫(yī)院成本管控的真實性與準確性，對醫(yī)院的經(jīng)濟效益與運行管理造成不利影響。

（二）成本管控盲目性較大，缺乏政策環(huán)境的應(yīng)變能力

新醫(yī)改的不斷深化提高了群眾的醫(yī)療需求，這也進一步的提升醫(yī)院成本管理的復(fù)雜度。醫(yī)院的規(guī)?；l(fā)展要結(jié)合實際發(fā)展情況，現(xiàn)階段很多公立醫(yī)院對成本管理的理解過于淺顯，經(jīng)濟管理盲目性較大，戰(zhàn)略目標管理缺乏層次性，無法全面的推廣與落實精細化管理理念。具體表現(xiàn)為醫(yī)院在成本管理中實物管理與價值管理出現(xiàn)了嚴重的矛盾，服務(wù)流程重復(fù)并且過于復(fù)雜，占據(jù)了大量的資源與資金，減少了醫(yī)院的可調(diào)用資金，一旦醫(yī)院面臨意外，可能無法靈活的調(diào)用可用資金，造成經(jīng)濟損失，對公立醫(yī)院的健康發(fā)展造成不利影響[6]。

（三）成本管理信息化水平低，管理效率得不到提升

在信息化時代，我國多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)實現(xiàn)了網(wǎng)上辦公與信息化管理，現(xiàn)階段醫(yī)院的信息化系統(tǒng)主要是由HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等構(gòu)成，在醫(yī)院的日常工作中，合理應(yīng)用這些系統(tǒng)能夠極大地提升醫(yī)院的工作效率。但是結(jié)合醫(yī)院實際與應(yīng)用情況來看，有很多醫(yī)院在成本管理的信息化建設(shè)中存在不足，在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中缺乏與成本管理有關(guān)的數(shù)據(jù)信息。一些醫(yī)院雖然實現(xiàn)了成本管理數(shù)據(jù)的共享互聯(lián)，但只是局限在財務(wù)系統(tǒng)中，一些醫(yī)院在成本管理中仍然在使用Excel表格進行人工處理，在信息化時代，沒有利用信息化技術(shù)所帶來的便捷就無法提升工作效率，同時也會導致財務(wù)管理中經(jīng)常出現(xiàn)錯誤，影響醫(yī)院成本數(shù)據(jù)的有效性與準確性，對醫(yī)院成本管理工作順利進行造成阻礙。

三、公立醫(yī)院成本精細化管理的實施對策

（一）建立完善的成本管理制度

基于精細化管理視角下公立醫(yī)院的成本管理要遵循醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略采取對應(yīng)的成本管理制度。首先醫(yī)院要建立系統(tǒng)的管理制度，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的特點、流程建立規(guī)范完善的預(yù)算機制、成本管理標準、績效管理體系與資源配置流程，以全面精細化的管理，替代傳統(tǒng)零散的管理體系，在精細化管理的每一個環(huán)節(jié)中配備專業(yè)的管理人才，進一步提升醫(yī)院成本管理的精細度與真實性與執(zhí)行力度，營造良好的成本管理氛圍。其次規(guī)范管理操作，在每一個精細化管理環(huán)節(jié)中制定相應(yīng)的規(guī)范化操作標準，對工作人員進行培訓，使其掌握規(guī)范化的管理方法，為具體工作的開展提供指引[7]。例如明確醫(yī)療設(shè)備的購買與使用情況標準，強化二級庫管理，明確衛(wèi)生材料從購買到庫存全程的管理要求，盡量降低在資源配置中浪費的中間成本，避免資金配置的不合理導致醫(yī)院面臨成本支出問題。在醫(yī)療項目成本核算中，制定詳細的直接成本與間接成本核算方式，層層遞進地構(gòu)建公立醫(yī)院，精細化成本管理環(huán)境，在工作人員心中樹立精細化的成本管理理念，提升落實效果。

（二）優(yōu)化成本管理流程

公立醫(yī)院在成本預(yù)算、成本核算、成本分析與成本控制中，采取精細化管理手段，能夠提升公立醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)水平。首先醫(yī)院要針對各項成本支出制定詳細的標準并逐級下達，為預(yù)算目標精細化管理的落實奠定基礎(chǔ)，醫(yī)院要推動成本管理與預(yù)算管理的結(jié)合，成本管理在一定程度上可以看作對醫(yī)院預(yù)算成本的控制與監(jiān)管，預(yù)算管理是醫(yī)院成本管理高效落實的保證，因此醫(yī)院要推動成本管理與預(yù)算管理的結(jié)合，基于預(yù)算管理做好醫(yī)院成本管理的事先控制與事中管理。其次醫(yī)院要構(gòu)建完善的成本管理體系，強化組織與制度建設(shè)。圍繞醫(yī)院的成本管理部門，要求醫(yī)院中的人事部門、資產(chǎn)部門、行政部門、醫(yī)療技術(shù)部門與藥劑等部門共同協(xié)助成本管理部門展開全方位的成本管理。同時醫(yī)院要制定科學化規(guī)范化的成本管理細則，構(gòu)建以院級成本、項目成本、診治成本、床日成本的層級成本核算體系，不斷地優(yōu)化與完善成本核算流程。最后分析醫(yī)院的成本核算結(jié)構(gòu)，制定優(yōu)化與改進措施，剔除醫(yī)療服務(wù)流程中重復(fù)與繁雜的項目，為精細化的成本管理提供良好的落實環(huán)境。除此之外，醫(yī)院在控制醫(yī)療設(shè)備、制定業(yè)務(wù)流程、醫(yī)療服務(wù)定價時也要以成本核算結(jié)果為依據(jù)[8]。

（三）業(yè)務(wù)與財務(wù)融合為成本管理精細化奠定基礎(chǔ)

在醫(yī)院成本管理中，成本預(yù)測的及時性與可靠性事關(guān)重要，只有做好成本預(yù)測，才能在精細化管理視域下高效地開展公立醫(yī)院的成本管控。醫(yī)院要制定科學合理的成本標準，為實現(xiàn)精細化管理視域下的成本管控奠定基礎(chǔ)。而為了保證醫(yī)院成本標準的科學合理，就要將醫(yī)院的業(yè)務(wù)與財務(wù)進行有效融合。

首先醫(yī)院要引導財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門制定統(tǒng)一的成本管理目標，在這一過程中，醫(yī)院的管理層要從成本預(yù)測開始協(xié)調(diào)優(yōu)化整個成本管理流程，確保工作流程的和諧統(tǒng)一。制定完善的成本管理流程與措施，明確的劃分公立醫(yī)院業(yè)務(wù)部門與財務(wù)部門的職責，構(gòu)建醫(yī)院業(yè)務(wù)部門與財務(wù)部門的長期溝通機制，為公立醫(yī)院業(yè)財融合的順利開展創(chuàng)造有利條件。

其次，醫(yī)院的財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門的日常工作中與成本管理都有所關(guān)聯(lián)，對這一部分工作內(nèi)容，醫(yī)院要進行全面的系統(tǒng)化梳理，將成本預(yù)測與執(zhí)行中的財務(wù)管理與業(yè)務(wù)活動進行有效地結(jié)合，為公立醫(yī)院成本精細化管理奠定基礎(chǔ)。

（四）采取動態(tài)化的成本管理，實現(xiàn)成本管理精細化

在精細化管理視域下，要明確成本管理的目的是為了最大化地應(yīng)用醫(yī)院的各項資源并實現(xiàn)最大的經(jīng)濟效益，避免一些不必要的浪費。在明確前提之后，根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動計劃制定科學合理的成本標準[9]。在成本標準的執(zhí)行中，要根據(jù)具體情況進行靈活的調(diào)整，將避免浪費作為目標，因此在成本管理中要堅持動態(tài)化成本管理，同時對動態(tài)化成本管理的整個周期進行全面的預(yù)測執(zhí)行與監(jiān)控。

在醫(yī)院的成本預(yù)測與執(zhí)行過程中，堅持動態(tài)化，制定成本監(jiān)測方案，在保證成本數(shù)據(jù)準確可靠的前提下，對數(shù)據(jù)指標進行分析，結(jié)合實際運行消耗的成本費用，若是成本數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大的偏差，則要查出造成偏差的詳細原因，若是問題出現(xiàn)在成本指標上，則要及時地進行調(diào)整；或是因為在醫(yī)院的各項環(huán)節(jié)執(zhí)行中沒有按照成本標準進行，則代表醫(yī)院缺乏執(zhí)行力度，那么醫(yī)院就要更加嚴格的對執(zhí)行過程進行把關(guān)，不斷的優(yōu)化醫(yī)院的成本管理流程，提升醫(yī)院成本管理的精細化。

（五）提升成本核算的精細化

在醫(yī)院的成本核算中，首先要明確成本核算內(nèi)容，將醫(yī)院的全部科目融入到核算體系中，制定科學的成本核算單元名稱與編碼，明確標識成本數(shù)據(jù)的來源以及對應(yīng)的采集部門，確保公立醫(yī)院成本數(shù)據(jù)的精準性、可靠性與及時性。同時對醫(yī)院的科室進行詳細分類，例如醫(yī)技類科室、行政后勤類科室與臨床類科室等科學的收集成本數(shù)據(jù)，按照有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)技類、醫(yī)輔類、行政后勤類科室成本逐級分攤到臨床類科室成本中，使用科學合理的計算方式計算醫(yī)院科室的病種成本、床日成本、DGRS成本與項目成本，根據(jù)醫(yī)院的成本核算結(jié)構(gòu)制作相應(yīng)的成本報表。

（六）強化醫(yī)院財務(wù)管理人員的財務(wù)管理意識

想要實現(xiàn)精細化的醫(yī)院成本管理，就要求全院人員樹立精細化的成本管理意識，加強對于精細化成本管理的學習力度。公立醫(yī)院財務(wù)管理部門要制定相應(yīng)的財務(wù)管理制度，采取科學化的管理方式，組織財務(wù)人員參與到培訓學習中，學習精細化成本管理的理念與具體流程。通過具體案例能夠讓財務(wù)人員更加清晰地認識到成本精細化管理的理念以及具體應(yīng)用。公立醫(yī)院在初期可以采取試點的方式，將精細化管理應(yīng)用在科室成本控制中。財務(wù)管理人員在培訓中要做好筆記，多于醫(yī)院工作人員進行交流，收集詳細的成本數(shù)據(jù)。同時在醫(yī)院上下也要加大宣傳，讓全體的工作人員都能樹立精細化成本管理意識，保障公立醫(yī)院精細化成本管理工作的順利運行。

（七）建設(shè)醫(yī)院綜合信息平臺

在公立醫(yī)院成本精細化管理中信息化系統(tǒng)是必不可少的。在醫(yī)院成本精細化管理中，要加大成本管理的信息化建設(shè)力度，遵循全方位、全過程的原則，充分地發(fā)揮信息化技術(shù)的優(yōu)勢，推動醫(yī)院精細化成本管理工作的高效開展。建立完善的HRP綜合運營管理平臺，解決公立醫(yī)院在成本管理中信息散亂的問題。在公立醫(yī)院的信息化建設(shè)中，不同的系統(tǒng)之間可能存在信息孤島的情況，對此要將醫(yī)院的護理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、DGRS系統(tǒng)與物資管理等系統(tǒng)進行高效整合，采取集中化管理，實現(xiàn)醫(yī)院中各類數(shù)據(jù)的快速查詢與共享，提升數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析的精準性與及時性，為醫(yī)院在制定決策時提供有效的數(shù)據(jù)，降低醫(yī)院的管理成本，提升資源的使用效率，醫(yī)院帶來更大的經(jīng)濟效益。

（八）加強材料與試劑成本管控

公立醫(yī)院要定期地對醫(yī)用耗材與試劑目錄進行整理，對其進行分類的議價或降價。公立醫(yī)院采取陽光采購，盡量減少臨時采購，落實國家醫(yī)改政策與線上集中采購制度，進行帶量采購，降低醫(yī)院在成本采購中消耗的成本，構(gòu)建規(guī)范化的耗材品準入制度。

公立醫(yī)院要對耗材的使用情況進行長期的監(jiān)管，規(guī)范臨床部門與亞?？坪牟牡氖褂们闆r，構(gòu)建耗材使用通報點評體系，定期的評判醫(yī)院各個部門的耗材使用情況是否符合相關(guān)規(guī)范，一旦某一科室中發(fā)現(xiàn)問題，要進行及時的通報與督導，嚴格地把控用耗材的濫用情況，在必要時可以提交至院紀委監(jiān)察室進行處理。

（九）持續(xù)強化藥品成品管控

在公立醫(yī)院的藥品采購中，要保證供應(yīng)充足，優(yōu)化供應(yīng)流程，降低采購成本。構(gòu)建公立醫(yī)院藥品采購管理信息系統(tǒng)，分析藥品消耗數(shù)據(jù)中存在的變化規(guī)律，實現(xiàn)藥品的精細化管理，降低庫存，加快藥品周轉(zhuǎn)，降低藥品的儲存成本。

公立醫(yī)院要落實臨床合理用藥管理制度，對臨床抗菌類藥物、輔助藥物與特殊管理藥物進行定期的檢查，點評各類藥品的使用情況，將結(jié)果反饋至臨床有關(guān)部門。

（十）后勤保障費用管控

針對公立醫(yī)院中水、電、氣、暖、空調(diào)等外包服務(wù)或采取合同管理的項目，制定科學合