指南速遞ACOG指南妊娠與心臟病中

指南速遞ACOG指南妊娠與心臟?。ㄖ校┳g者：黃啟濤、楊泓、何澤琳、鄧詩蕾（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）審校：徐暉（山東大學(xué)第二醫(yī)院）對有可能患心臟病的孕婦，有什么指標(biāo)性的測試以及這些測試應(yīng)當(dāng)如何解釋？出現(xiàn)呼吸急促、胸痛或心悸等癥狀或確診的心血管疾病，無論是癥狀性或無癥狀，或兩者兼而有之的孕婦，在懷孕或產(chǎn)后期間有必要檢查其心臟狀況。與心血管疾病有關(guān)的因素，如家族史和潛在的醫(yī)療狀況，在評定心血管疾病的風(fēng)險方面起著重要作用。測試的類型和評定的緊急性取決于潛在的心臟狀況和呈現(xiàn)的癥狀(表2)。利鈉肽腦鈉肽(BNP)和氨基酸末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)同屬利鈉肽

(統(tǒng)稱BNP)。利鈉肽水平升高可能意味著心臟衰竭。即使腦鈉肽參考值范疇因?qū)嶒炇?、化驗、年紀、性別和BMI而不同，但普通來說，腦鈉肽水平不不大于100pg/mL，氨基酸末端腦鈉肽前體水平不不大于450pg/mL的狀況，可提示非妊娠患者心力衰竭的診療(61)。健康女性的腦利鈉肽水平在懷孕期間增加1倍(62)并在分娩后早期進一步增加(63)，但其值仍在正常范疇內(nèi)。在左心室收縮功效障礙(64)、舒張功效障礙(65)，高血壓疾?。ㄉ婕白影B前期等）(66)引發(fā)的孕婦呼吸短促，腦鈉肽水平明顯升高。利鈉肽應(yīng)在出現(xiàn)新的臨床癥狀或提示心力衰竭癥狀時測量，以避免診療延遲。對于有高危因素或確診心臟病女性（如擴張型心肌病和先天性心臟?。┇@得一種基礎(chǔ)的腦鈉肽水平是有益的。腦鈉肽水平的系列測定在每個孕期和產(chǎn)后早期有助于臨床決策。在懷孕期間，正常的或低的腦鈉肽水平在排除心臟功效失代償時是有用的(67-69)。從妊娠中期開始，升高的腦鈉肽的水平似乎能夠預(yù)測不良事件發(fā)生(67,70)。心肌肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T和高敏肌鈣蛋白心肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T和“高敏感性”肌鈣蛋白是心肌損傷的特殊和敏捷的生物標(biāo)志物(71)。急性冠狀動脈綜合征合并妊娠的診療與普通成人人群相似，涉及可比較的癥狀、心電圖的異常狀況和肌鈣蛋白等生物標(biāo)志物的升高(72)。全部患有胸痛的孕婦和產(chǎn)后患者都應(yīng)當(dāng)接受原則的肌鈣蛋白測試和心電圖來評定急性冠狀動脈綜合征。心臟病會診應(yīng)按臨床指征進行。值得注意的是，嚴重子癇前期(73)和其它非心臟疾病的女性（如急性肺栓塞或慢性腎臟疾病）(74)，肌鈣蛋白I在產(chǎn)后早期可輕度升高。心電圖應(yīng)在出現(xiàn)胸痛、氣短或心悸的孕婦中進行心電圖，以評定缺血、梗塞或心律失常的特性。在孕婦心率和胸壁形態(tài)中的正常妊娠有關(guān)的生理變化引發(fā)良性非病理性心電圖變化(75)。在14%的妊娠中發(fā)現(xiàn)非特異性的ST波和T波異常，普通發(fā)生在左心前導(dǎo)聯(lián)，分娩后消失，并可在再次妊娠中再次出現(xiàn)。任何在心電圖上發(fā)現(xiàn)的心律異常都應(yīng)引發(fā)進一步的評定。胸部X線檢查一種有帶鉛板保護腹部的的胸部X線檢查(76)應(yīng)被認為是用于出現(xiàn)呼吸急促狀況的懷孕或產(chǎn)后的女性評定心臟或肺的病因的重要早期檢查。超聲心動圖超聲心電圖應(yīng)應(yīng)用于患有確診或疑似的先天性心臟病(涉及假定的矯治心臟畸形)，瓣膜和主動脈疾病，心肌病，以及有心臟毒性化療史(如阿霉素)的懷孕或產(chǎn)后女性?；加蟹蝿用}高壓或不明因素氧合障礙的婦女應(yīng)在懷孕前、懷孕期間和產(chǎn)后進行超聲心動圖檢查。如果對肺動脈高壓的病因、與否存在和嚴重程度有疑問，應(yīng)進行心臟導(dǎo)管術(shù)檢查(52)。在懷孕和產(chǎn)后，臨床的和超聲心動圖的定時復(fù)查頻率是個體化的。心臟腔增大、心臟向心性重塑、心臟舒張功效不全、瓣膜環(huán)擴張和少量心包積液無癥狀是妊娠晚期常見的正常超聲心動圖體現(xiàn)(41,77-79)。運動負荷測試運動負荷測試是一種預(yù)測婦女承受懷孕的能力的重要指標(biāo)。運動負荷測試提供了一種客觀的母親的功效性的能力的評定，并便于識別運動引發(fā)的心律失常(52)。對于計劃懷孕確實診心臟病患者，應(yīng)進行運動負荷測試(80)。對如果已經(jīng)懷孕的疑似心臟病無癥狀患者，國際指南推薦亞極量運動測試(80%的預(yù)測最大心率)(80)。計算機斷層掃描計算機斷層掃描用于當(dāng)出現(xiàn)胸痛的孕婦或產(chǎn)后婦女被疑似為肺栓塞或急性主動脈夾層。碘化造影劑不是致畸性的或是致癌性的，但它穿過胎盤，并對發(fā)育中的胎兒甲狀腺有短暫的克制作用。建議僅在絕對需要時才使用造影劑，以獲得額外診療信息。不大于1%的碘化造影劑在哺乳婦女會被排泄到母乳中并被嬰兒通過胃腸道吸取。因此，在使用碘造影劑后，母乳喂養(yǎng)能夠持續(xù)進行(81)。磁共振成像磁共振成像極少用于妊娠期心血管疾病的緊急或緊急評定，由于與電子計算機斷層掃描相比，成像效果更差，更耗時。然而，在超聲心動圖未診療的狀況下，對孕婦評定主動脈大小和得到心室功效及室壁運動的評價，這是首選的顯象辦法。當(dāng)懷孕期間需要選擇性橫斷面成像時，建議與心臟成像專家進行討論，以協(xié)助選擇最適宜的研究和方案，方便對患者進行最佳評定。沒有有關(guān)懷孕期間磁共振成像對母親或胎兒有不良影響的報道(82)。正常妊娠和產(chǎn)后狀態(tài)下心臟磁共振成像指標(biāo)的參考值已經(jīng)被報道(40)。釓，用于磁共振成像的造影劑，在妊娠患者中應(yīng)加以限制。只有當(dāng)它明顯改善診療性能，并有望改善胎兒或母親的成果時，它能夠作為造影劑。釓造影劑被使用后，母乳喂養(yǎng)不應(yīng)被中斷(81)。動態(tài)監(jiān)視儀或長時間心臟監(jiān)護裝置動態(tài)監(jiān)護儀(24小時至48小時動態(tài)心電圖監(jiān)測)或長時間心臟監(jiān)測裝置(如無線貼片式心臟監(jiān)護儀)有助于評定妊娠期心悸、頭暈和暈厥的癥狀(83)。D-二聚體對于妊娠或產(chǎn)后期間的心臟疾病，D-二聚體不推薦作為常規(guī)評定的一部分(44)。哪種既往存在的母體心臟病對妊娠期和產(chǎn)后期影響最大？潛在或明顯的心血管疾病的證據(jù)能夠在懷孕期間或產(chǎn)后最初的幾天、幾周和幾個月出現(xiàn)。如果體制上可行，患有任何高風(fēng)險心血管類型疾病的婦女，如肺動脈高壓、先天性心臟病、非先天性瓣膜病、擴張性肥厚或圍產(chǎn)期心肌病、主動脈疾病或冠狀動脈疾病，應(yīng)在懷孕期間和產(chǎn)后期間由一名含有管理這類病人的專門知識的心臟病專家或一支妊娠心臟小組進行監(jiān)測。懷孕、分娩和產(chǎn)后的管理計劃應(yīng)被統(tǒng)計在醫(yī)療和產(chǎn)檢統(tǒng)計中。肺動脈高壓肺動脈高壓是指靜息時平均肺動脈壓不不大于25mmHg。它既能夠是先天的，也能夠是由多個疾病引發(fā)的。肺動脈高壓會帶來產(chǎn)婦死亡率上升的風(fēng)險，據(jù)報道從9%到28%不等(84-86)。盡管女性肺動脈高壓患者的對的診療率有所上升，但低風(fēng)險患者難被容易診療出。因此，全部重度肺動脈高壓的婦女都應(yīng)被建議避免懷孕。護理肺動脈高壓婦女的保健專業(yè)人員應(yīng)確保有懷孕風(fēng)險的婦女理解這些危險，并獲得有效的避孕方法。如果發(fā)生妊娠，應(yīng)討論人工流產(chǎn)(80,87)。如果患有嚴重肺動脈高壓的婦女選擇懷孕或繼續(xù)妊娠，則可在懷孕期間開始或修改治療肺動脈高壓的藥品治療。先天性心臟病先天性心臟病涉及多個心臟構(gòu)造病變。許多先天性心臟病患者在懷孕期間需要額外的專門護理。定時隨訪是必要的，其頻率取決于疾病的類型和病人對懷孕的反映(表3)。高危病變，如肺動脈高壓(如，艾森曼格綜合征)，嚴重左心室梗阻，嚴重心室功效障礙，發(fā)紺型先天性心臟病，方坦（Fontan）循環(huán)衰竭以及與復(fù)雜心律失常有關(guān)的病變，建議避免在懷孕或懷孕邁進行手術(shù)矯正，以減少將來妊娠低風(fēng)險。母親先天性心臟病對胎兒的影響，涉及潛在的遺傳，應(yīng)加以討論。另外，某些遺傳病與先天性心臟病(如努南綜合征、唐氏綜合征、心手綜合征、22q11微缺失)有關(guān)，因此建議進行產(chǎn)前遺傳咨詢和檢測。女性先天性心臟病應(yīng)提示胎兒超聲心動圖檢查，反之，在胎兒或新生兒中鑒別先天性心臟病可提示篩查父母的先天性心臟病。*心臟病史或檢查成果呈陽性的孕婦，或兩者兼而有之的孕婦，應(yīng)在醫(yī)院接受產(chǎn)前、產(chǎn)期和產(chǎn)后護理，根據(jù)具體的心臟病變，醫(yī)院應(yīng)提供適宜的II級或更高級別的產(chǎn)婦護理。“在美國，區(qū)域化產(chǎn)婦護理的目的是讓高危孕婦在準(zhǔn)備提供所需水平的專門護理的設(shè)施中接受護理，從而減少產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率?！?Levelsofmaternalcare.ObstetricCareConsensusNo.2.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol；125:502–15)改編自ThorneS,MacGregorA,Nelson-PiercyC.Risksofcontraceptionandpregnancyinheartdisease.Heart;92:1520–5).非先天性瓣膜病非先天性瓣膜病（例子涉及風(fēng)濕病瓣膜病、二尖瓣脫垂、生物瓣膜假體或與瓣膜疾病有關(guān)的瓣膜疾病感染性心內(nèi)膜炎），需要專門的評價。經(jīng)胸超聲心動圖和運動應(yīng)激普通為患者推薦實驗中度至重度瓣膜疾病（如瓣膜狹窄或嚴重的返流)、有關(guān)的心室功效障礙,或肺動脈高壓。無臨床瓣膜疾病癥狀的婦女應(yīng)由心臟病專家監(jiān)測，并可能需要在懷孕期間進行額外的檢查或護理。必要的監(jiān)測頻率在患者的改良的WHO分類中顯示（表3）。抱負狀況下，有癥狀的重度瓣膜應(yīng)在妊娠前解決疾病。機械瓣膜在妊娠期，機械瓣膜假體和某些心臟病變需要治療性抗凝，這給婦女和胎兒帶來上升的風(fēng)險。有關(guān)抗凝治療的選擇和風(fēng)險，頻率和監(jiān)測類型的具體討論最佳在懷孕前執(zhí)行和備案。定時監(jiān)測和進行藥品調(diào)節(jié)以擬定治療水平為病情所需(80，88，89)。全部機械和生物瓣膜的孕婦在懷孕期間應(yīng)保持每天服用小劑量(81毫克)阿司匹林(90)。心內(nèi)膜炎防止應(yīng)在高風(fēng)險患者圍產(chǎn)期實施(88,91)。既往存在的擴張型心肌病妊娠前的評定將涉及用基線的BNP水平、經(jīng)胸超聲心動圖來評定的射血分數(shù)的和血流動力學(xué)，和用運動負荷測試評定的功效能力的。應(yīng)評定心肌病的病因。對于家族性擴張型心肌病患者，建議進行孕前遺傳咨詢。與先前未確認的產(chǎn)后心肌病有關(guān)的心肌病也應(yīng)考慮。先前患有擴張型心肌病的婦女在懷孕期間發(fā)生大型心血管不良事件(心力衰竭)的幾率很高(25-40%)(92,93)。如果患者有嚴重的心臟病,應(yīng)當(dāng)建議他們避免懷孕或考慮人工流產(chǎn),具體涉及：射血分數(shù)不大于30%或類III/IV心臟衰竭,嚴重瓣膜口狹窄,主動脈直徑45mm以上的馬凡氏綜合征,二葉主動脈瓣和主動脈直徑超出50mm或肺動脈高血壓(表3)(80)。另外，射血分數(shù)在30%-45%之間的婦女也應(yīng)接受有關(guān)在懷孕期間發(fā)生不良心臟事件(如心力衰竭或心律失常)的風(fēng)險增加的咨詢(94)。一旦懷孕，藥品的變化和隨訪頻率取決于心功效和狀態(tài)。肥厚性心肌病肥厚性心肌病是最常見的遺傳性心臟病，患病率為2%。對這些患者妊娠結(jié)局的分析表明，心血管并發(fā)癥很常見，并且能夠通過孕前狀態(tài)預(yù)測，從而增進孕前咨詢和有針對性的產(chǎn)前護理(95)。建議肥厚性心肌病患者進行孕前心血管和遺傳咨詢。動脈瘤疾病和夾層育齡婦女的動脈瘤疾病和剝離普通是由遺傳因素引發(fā)的，有家族性、綜合征性、先天性或炎癥性。懷孕前，建議進行一次徹底的心血管專科咨詢，以評定動脈瘤的因素、大小和位置。這次會診應(yīng)涉及超聲心動圖成像和計算機斷層掃描或磁共振成像來評定整個主動脈。即使年輕患者的大部分夾層發(fā)生在升主動脈，但也可能影響胸降主動脈或腹降主動脈。動脈瘤的病因、位置和大小將影響妊娠前的咨詢和妊娠期間的解決。例如，全部患有血管性埃勒斯-丹洛斯綜合征的患者都被建議避免懷孕。在妊娠和產(chǎn)后，由于主動脈的激素和血流動力學(xué)變化，與這些狀況有關(guān)的主動脈夾層的風(fēng)險增加。沒有主動脈尺寸能確保主動脈病變患者安全妊娠。妊娠前介入治療的主動脈大小閾值取決于動脈瘤疾病的病因(6,80,96)。即使升主動脈置換術(shù)后，主動脈夾層仍會影響原有的主動脈，因此術(shù)前干預(yù)的患者也應(yīng)親密監(jiān)測。在懷孕期間，患有動脈瘤疾病的患者經(jīng)常接受β-受體阻滯劑治療，應(yīng)定時復(fù)查主動脈成像。隨訪和成像的頻率取決于潛在的疾病和主動脈瘤的位置和尺寸?；蛟谌焉锘虍a(chǎn)后治療主動脈瘤和夾層極少需要手術(shù)或經(jīng)皮介入，只在主動脈緊急狀況下才應(yīng)用。侵入性母體干預(yù)的類型和時機以及首選的分娩方式應(yīng)由妊娠心臟醫(yī)療團體制訂。心房心律失常引發(fā)心悸的房性心律失常是妊娠期心臟評定的常見征象。任何出現(xiàn)心律失常的孕婦都應(yīng)當(dāng)接受評定，以評定其潛在的構(gòu)造性心臟病的因素和可能性。妊娠期最常見的心律失常為房性早搏和陣發(fā)性室上性心動過速，普通房室結(jié)再入性心動過速，可通過藥品治療成功。妊娠期心房顫動和撲動常發(fā)生于有構(gòu)造性心臟病的婦女。取決于心律失常的影響和潛在心臟病的存在，管理是個性化的(55)。室性心律失常在懷孕期間極少發(fā)生室性心律失常。如果檢測到，尋找病因和潛在的構(gòu)造性心臟病是適宜的。無構(gòu)造性心臟病時最常見的室性心動過速是右室流出道室性心動過速。這種形式的室性心動過速最初可能能懷孕期間被發(fā)現(xiàn)，由于它對兒茶酚胺有敏感性，并且它普通能夠用β-受體阻滯劑或維拉帕米成功治療。長QT綜合征的婦女有室性心動過速的危險，特別是在產(chǎn)后。妊娠期和產(chǎn)后用β-受體阻滯劑治療是適宜的。孕婦持續(xù)性室性心律失常的急性治療與非孕婦相似。在患有構(gòu)造性心臟病和室性心動過速的女性中,抗心律失常的藥品治療的風(fēng)險和收益相比較,與否應(yīng)用可植入式的心臟起搏除顫期應(yīng)用應(yīng)當(dāng)被一種擁有一種有專業(yè)管理心律失常的電生理學(xué)家的妊娠心臟醫(yī)療團體進行評定(80，97)。如何識別、評定和管理高危的圍產(chǎn)期心肌病婦女?在美國，每10萬活產(chǎn)嬰兒中就有25-100例發(fā)生圍產(chǎn)期心肌病(98)。其特性為非缺血性心肌病，體現(xiàn)在妊娠晚期或產(chǎn)后最初幾個月(99,100)，癥狀為左室射血分數(shù)下降至45%下列，既往無心臟病史。病因尚不清晰。即使自體免疫的發(fā)病機制已經(jīng)被證明(101)。大多數(shù)女性最后會恢復(fù)心肌功效。在其它患者中，慢性心肌病和心力衰竭持續(xù)存在。在產(chǎn)后1年出現(xiàn)圍產(chǎn)期心肌病的婦女的總死亡率或心臟移植率為5-10%(104,105)。圍產(chǎn)期心肌病不成比例地影響非西班牙裔黑人婦女，其發(fā)生率更高(106)，心肌完全恢復(fù)率更低(104,107-110)。圍產(chǎn)期心肌病的其它危險因素涉及產(chǎn)婦高齡、多胎妊娠、妊娠期高血壓和子癇前期。有產(chǎn)后心肌病病史的婦女有高達20%的風(fēng)險在隨即的妊娠中經(jīng)歷復(fù)發(fā)(111-113)。孕婦或產(chǎn)后出現(xiàn)呼吸短促、胸部不適、心悸、心律失?；蛞后w潴留的婦女應(yīng)進行圍產(chǎn)期心肌病的評定。超聲心動圖普通是最重要的診療實驗。這一評定也合用于被認為有妊娠高血壓疾病的婦女。建議咨詢心臟病科醫(yī)師協(xié)助圍產(chǎn)期心肌病的治療,并應(yīng)考慮轉(zhuǎn)介到適宜病情水平的醫(yī)療設(shè)備以允許妊娠心臟小組的多元醫(yī)療的照顧。圍產(chǎn)期心肌病的醫(yī)療管理與減少射血分數(shù)的心力衰竭的管理遵照相似的普通的原則。溴隱亭改善圍產(chǎn)期心肌痊愈的治療手段仍處在研究階段，并需要進一步研究(98,114,115)。不應(yīng)勸阻患有產(chǎn)后心肌病的婦女母乳喂養(yǎng)，由于沒有數(shù)據(jù)表明母乳喂養(yǎng)對產(chǎn)婦的心臟狀況有負面影響。對于患有圍產(chǎn)期心肌病的女性懷孕時確診該病，治療、分娩時機和模式應(yīng)當(dāng)是個性化的,需考慮產(chǎn)婦繼續(xù)妊娠的風(fēng)險以避免圍產(chǎn)期發(fā)病率和與早產(chǎn)有關(guān)的死亡率,并由一種妊娠心臟醫(yī)療團體統(tǒng)計。出現(xiàn)休克(低血壓、心動過速或終末器官損害)的婦女應(yīng)轉(zhuǎn)移到適宜病情水平的設(shè)施，以做出心室輔助裝置支持和移植選擇的考慮。對患有圍產(chǎn)期心肌病的婦女來說，陰道分娩是能夠選擇的，由于陰道分娩能夠減少產(chǎn)婦死亡率并改善新生兒結(jié)局(116)。由于左室射血分數(shù)較低的婦女有較差的結(jié)局，患有圍產(chǎn)期心肌病的婦女結(jié)局的預(yù)測可根據(jù)胎兒出產(chǎn)時產(chǎn)婦左室功效障礙的嚴重程度進行分類(117)。在北美妊娠有關(guān)的心肌病登記調(diào)查中(104)，初始射血分數(shù)低于30%的婦女有更差的心肌恢復(fù)，和更高的左心室輔助裝置植入、心臟移植和死亡率。相比之下，近90%的早期射血分數(shù)超出30%的女性心肌完全恢復(fù)。在懷孕期間如何解決急性冠狀動脈事件，涉及孕婦心臟驟停?急性心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征缺血性心臟病孕婦圍產(chǎn)期死亡率約5-11%，這一比例是同齡的未懷孕婦女的3-4倍(17,119)。急性冠狀動脈綜合征意味著懷疑心肌缺氧最后造成心肌損傷和壞死。心肌缺血的頻譜涉及穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死。增加的心輸出量、提高的心搏量和更快的血凝增加潛在冠狀動脈疾病的發(fā)生或顯露。急性冠狀動脈綜合征可由冠狀動脈粥樣硬化、夾層、栓塞、痙攣、動脈炎和與主動脈夾層有關(guān)的冠狀動脈阻塞引發(fā)。鑒別診療還應(yīng)涉及應(yīng)激性心肌病(119,120)。冠狀動脈夾層是妊娠有關(guān)急性冠狀動脈綜合征最常見的因素，盡管它能夠發(fā)生在懷孕期間的任何時間，但普通發(fā)生在產(chǎn)后早期(119,121,122)。冠狀動脈造影仍然是診療病人是ST段抬高型心肌梗死的原則。然而，由于并發(fā)癥的風(fēng)險，如與冠狀動脈造影有關(guān)的醫(yī)源性冠狀動脈夾層和其它干預(yù)方法，非侵入性辦法是穩(wěn)定的、保存了整體左心室功效的患者的首選辦法(119,122,123)。每一種有胸痛或心臟癥狀的孕婦或產(chǎn)后病人都應(yīng)當(dāng)考慮急性冠狀動脈綜合征?；加屑毙怨跔顒用}綜合征的患者可出現(xiàn)典型的(胸痛或呼吸短促)或非典型的(嘔吐、反流或出汗)癥狀，這些癥狀模擬了妊娠或妊娠有關(guān)疾病的生理變化，如先兆子癇，或兩者兼有。有些病人出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙、心律失?；蛐脑葱孕菘?。肌鈣蛋白升高對心肌損傷含有敏感性和特異性。心電圖變化顯示ST段升高或減少是病理的，提示急性心肌梗死或缺血。不同的鑒別診療涉及心包炎、肺栓塞和電解質(zhì)異常。妊娠期間急性冠狀動脈綜合征最佳由醫(yī)療團體管理，如妊娠心臟團體。孕婦病情狀況的管理應(yīng)優(yōu)先考慮。在進行母體評定和初始治療時，不穩(wěn)定的患者應(yīng)放置在30-90度的左側(cè)傾斜位置。在適宜的胎齡時，建議使用胎兒監(jiān)護和激素來增進胎兒肺的成熟。最初的醫(yī)療管理普通涉及氧氣補充、硝酸鹽、阿司匹林、靜脈注射普通肝素和β-受體阻滯藥治療。如果癥狀持續(xù)，冠狀動脈造影是首選的檢查，并應(yīng)立刻被進行。干預(yù)的類型應(yīng)根據(jù)急性冠狀動脈綜合征的病因、患者特點和現(xiàn)有醫(yī)療中心的設(shè)施個體化進行。其目的是快速恢復(fù)冠狀動脈血流以完畢組織再灌注（如果因素是動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病，這是最佳的通過經(jīng)皮冠狀動脈介入的完畢辦法）。然而，經(jīng)皮冠脈介入治療婦女冠狀動脈夾層的成果非最佳，并且有擴大范疇的風(fēng)險。因此，對于穩(wěn)定的冠狀動脈夾層患者推薦保守治療(123)。當(dāng)急性心肌梗死患者出現(xiàn)在沒有介入心導(dǎo)管設(shè)施的醫(yī)療中心時，選擇涉及緊急轉(zhuǎn)移到含有這些功效的中心，或ST段抬高心肌梗死患者緊急溶栓，或在隨即有計劃的轉(zhuǎn)移中兩者兼有。產(chǎn)婦急性冠狀動脈綜合征的并發(fā)癥涉及心力衰竭、心源性休克、室性心律失常、復(fù)發(fā)性心肌梗死和死亡。有關(guān)生產(chǎn)的時機和方式的數(shù)據(jù)是有限的。孕婦心臟驟停即使不經(jīng)常發(fā)生產(chǎn)婦心臟驟停，但醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備好在任何醫(yī)療機構(gòu)中管理這種狀況(124)。產(chǎn)婦心臟驟停病因涉及妊娠有關(guān)和非妊娠有關(guān)病癥。美國心臟協(xié)會建議使用按字母次序排列的分類法來診療孕婦停搏，這強調(diào)了基礎(chǔ)廣泛的辦法的重要性(125)（見表2）。在接受分娩的患者中，產(chǎn)婦心臟驟停的多個病因中，最常見的是出血（38.1％），另一方面是羊水栓塞（13.3％）(126)。大概10％的妊娠期或產(chǎn)后婦女患有急性冠狀動脈綜合征，4％患有靜脈血栓栓塞的婦女經(jīng)歷了產(chǎn)婦心臟驟停(126)。醫(yī)療服務(wù)提供者是多學(xué)科團體的組員之一，應(yīng)立刻召集設(shè)施警報“孕婦心臟驟停（maternalcode）”(125)。解決產(chǎn)科病人的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)有24小時經(jīng)驗豐富的應(yīng)對這類狀況的團體。懷孕或產(chǎn)后患者心臟驟停的管理需要熟悉妊娠的生理適應(yīng)，這會影響基本和高級心臟生命支持所規(guī)定的干預(yù)方法的執(zhí)行。對于懷孕的心臟驟停患者，有六個核心概念需要強調(diào)：1.增加的氧需求加上變化咽部/喉部標(biāo)志物和失去意識時吸氣的更大傾向需要優(yōu)先使用100％氧氣的袋式面罩通氣，并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)療服務(wù)提供者（6-7mm）進行小氣管插管的早期插管(125)。2.在復(fù)蘇過程中很早就應(yīng)當(dāng)通過單手或雙手手動操作子宮左移位來減少不不大于20周妊娠的子宮的主動脈壓迫，同時使患者在背板上保持完全仰臥位以最大化心臟壓迫效果(127,128)。3.與在無妊娠群體使用的次序辦法相比，建議進行同時干預(yù)(128)。4.準(zhǔn)備胎兒分娩與母親的復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)并行。5.以每分鐘100-120次的速度在背板上進行高質(zhì)量的胸部按壓，當(dāng)子宮向左外側(cè)移位完畢后使用相似的標(biāo)志置于胸骨中下部。6.氧合作用仍然是一種重要目的，按照30：2胸部按壓/通氣的頻率，由100％氧氣的袋式面罩提供通氣。其它干預(yù)類似于非妊娠狀態(tài)下心臟驟停的管理。放置除顫墊以進行節(jié)律分析。當(dāng)救援人員不熟悉此任務(wù)時，使用自動體外除顫器能夠增進節(jié)律分析。然而，使用自動體外除顫器并不能滿足復(fù)蘇技能訓(xùn)練的規(guī)定(128)。即使只有理論上存在除顫的電子風(fēng)險，但應(yīng)當(dāng)移除胎兒監(jiān)護儀以允許產(chǎn)婦狀態(tài)指導(dǎo)復(fù)蘇干預(yù)。對于適宜的可電擊節(jié)律，應(yīng)提示進行雙相除顫，每2分鐘重新評定一次節(jié)律/脈搏，注意盡量減少胸部按壓的中斷。即使孕婦在懷孕期間可能不樂意使用藥品，但心臟驟停的嚴重性使得藥品應(yīng)當(dāng)用于復(fù)蘇。腎上腺素是選擇的血管加壓藥，應(yīng)通過隔閡上方的靜脈內(nèi)或骨內(nèi)通路給藥。計時員應(yīng)當(dāng)讓復(fù)蘇小組理解心臟驟停后發(fā)生的時間(125)。瀕死期剖宮產(chǎn)/復(fù)蘇性子宮切開術(shù)當(dāng)時始干預(yù)方法不成功時，美國心臟協(xié)會建議在子宮大小達成妊娠20周時，及時考慮進行剖宮產(chǎn)或剖宮產(chǎn)術(shù)(129)。由于實現(xiàn)從心臟驟停到分娩的最短時間明顯增強了孕婦和新生兒的存活成果，因此應(yīng)當(dāng)努力增進分娩盡量避免心臟驟停，目的是在4-5分鐘的窗口內(nèi)進行。如果不太可能恢復(fù)自發(fā)循環(huán)，或者沒有目睹停搏，則不需要推遲4-5分鐘的分娩(128,130)。進行復(fù)蘇子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備工作應(yīng)在產(chǎn)婦心臟驟停的第一分鐘內(nèi)立刻開始，或明顯快速下降的母體心臟功效。醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)當(dāng)意識到在4分鐘內(nèi)不管死亡或損傷都沒有明顯閾值（界限）。相反，由于心臟驟停，女性和胎兒無創(chuàng)生存的可能性逐步減少(131)。女性和新生兒的生存曲線表明，在產(chǎn)婦心臟驟停后25分鐘，瀕死期剖宮產(chǎn)的無創(chuàng)存活率為50％(131)；因此，即使在4分鐘內(nèi)沒有發(fā)生，分娩也可能是有益的。抱負狀況下，瀕死期剖宮產(chǎn)應(yīng)當(dāng)在心臟驟?，F(xiàn)場進行，由于轉(zhuǎn)移會損害心肺復(fù)蘇，并造成進一步的時間延遲(124)。瀕死期剖宮產(chǎn)的開始需要一把手術(shù)刀，普通包含在心臟驟停平車的瀕死期剖宮產(chǎn)手術(shù)套件中(125)。垂直皮膚切口可能是最快完畢的，并為進一步的探查性手術(shù)提供了更多選擇。如果在瀕死期剖宮產(chǎn)手術(shù)中沒有發(fā)生心功效恢復(fù)，能夠嘗試開胸直接按摩(128)。體外循環(huán)和體外膜氧合已成功用于需要限時心肺支持的病因，如局部麻醉藥品毒性，急性心臟代償失調(diào)有關(guān)的心肌病和急性呼吸窘迫綜合征(128)。產(chǎn)婦心臟驟停的頻率較低,正強調(diào)需要通過模擬訓(xùn)練來定時進行團體培訓(xùn)，練習(xí)復(fù)蘇技能和熟悉場景(128)。專家介紹徐暉徐暉，男，1973年3月出生。1997年6月畢業(yè)于山東醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，獲得學(xué)士學(xué)位，6月畢業(yè)于山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，獲得婦產(chǎn)科碩士學(xué)位。自1997年7月至今在在山東大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科從事臨床醫(yī)療工作。9月聘為副主任醫(yī)師。重要擅長婦科腫瘤、微創(chuàng)領(lǐng)域。承當(dāng)山東省科技廳及衛(wèi)計委基金項目各一項，迄今在國內(nèi)外雜志發(fā)表論文7篇，SCI收錄2篇,主編專著2部，參編專著7部。重要社會兼職1.山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會生殖內(nèi)分泌專業(yè)委員會常務(wù)委員2.山東省微量元素科學(xué)研究會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第一屆委員3.山東省抗癌協(xié)會婦科腫瘤分會首屆青年委員會委員4.山東省醫(yī)師協(xié)會婦科微創(chuàng)醫(yī)師分會第一屆委員會委員5.山東省醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會子宮內(nèi)膜異位癥和慢性盆腔痛委員會第一屆委員6.濟南市健康服務(wù)增進會常務(wù)理事參考文獻：56.

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