鑄造樁核烤瓷全冠在后牙牙體缺損修復(fù)中的應(yīng)用

鑄造樁核烤瓷全冠在后牙牙體缺損修復(fù)中的應(yīng)用

牙齦缺損是牙科常見病和常見病，自然人口約為24%-53%。以往后牙的殘根、殘冠多采用拔牙后行義齒修復(fù)。隨著根管釘樁、自攻釘和鑄造烤瓷技術(shù)在口腔修復(fù)科的應(yīng)用,對大多數(shù)前牙的殘根、殘冠可進行修復(fù)而得以保存,而對起主要咀嚼作用的后牙,其殘根、殘冠的修復(fù)在固位、穩(wěn)固、受力等方面有更高要求,任一環(huán)節(jié)稍有欠缺都會導(dǎo)致修復(fù)失敗。本研究采用鑄造樁核烤瓷全冠修復(fù)方法對164顆后牙殘冠、殘根進行修復(fù),并隨訪2年觀察臨床效果,旨在探討該修復(fù)方法在后牙牙體缺損修復(fù)中的價值。1數(shù)據(jù)和方法1.1x線片修復(fù)體雙尖牙,牙冠102例接受鑄造樁核烤瓷修復(fù)的門診患者,其中男56例,女46例。患者年齡24～64歲。共完成修復(fù)體164件(上頜85件,下頜79件),其中雙尖牙修復(fù)體81個,磨牙修復(fù)體83個。適應(yīng)證:雙尖牙和磨牙殘根殘冠經(jīng)完善根管治療后無炎癥,X線片示根尖骨質(zhì)無吸收或骨質(zhì)吸收不超過根長1/3者。殘根至齦下不超過3.0mm,牙周健康,牙根無松動,X線片示牙根位于牙槽骨內(nèi)的長度不低于牙根長度的2/3,經(jīng)齦切術(shù)后能暴露出根面者。1.2鑄造材料和設(shè)備采用NEYⅢ型烤瓷爐(美國JMNEY)、鑄造合金和烤瓷合金(Bayer—上海齒科有限公司)、松風(fēng)烤瓷粉(日本松風(fēng)株式會社)、多熔高溫自動離心鑄造機(天津醫(yī)療設(shè)備廠)及鑄造蠟。1.3方法1.3.1牙冠的預(yù)備以金剛砂輪磨除殘冠的病變組織,盡可能保存有一定抗力形的健康牙體組織,嚴格進行常規(guī)根管治療術(shù),術(shù)后拍X線片檢查根管充填情況。觀察2周后,如無臨床癥狀,進行牙根面和根管預(yù)備。(1)根面預(yù)備:有殘留牙冠并有一定抗力形的健康牙體組織,按烤瓷牙牙冠預(yù)備的要求進行預(yù)備,對不能利用的殘冠,用磨石磨除修整殘冠面,將牙頸部制備成寬度不少于1.0mm肩臺,頰面位于齦下1.0mm;如缺損至齦下而牙髓腔尚完整,用球鉆去除齲損,將髓室預(yù)備成一定洞形,盡可能不損傷髓室底。(2)根管預(yù)備:去除根管內(nèi)牙膠,選用合適的金剛砂車針,向根管方向緩慢擴大根管,以最粗的根管為主要根管,其余的根管盡量與主根管平行,如幾個根管無法取得共同就位道,單個根管又不能獲得足夠固位的,則各個根管分別按各自的方向預(yù)備。1.3.2蠟型的灌注、造模、石膏灌注模型將預(yù)備好的根面及根管沖洗、吹干,用石蠟油的棉捻涂布根面及根管壁。選直徑合適的鑄造蠟條,在酒精燈上烤軟,塑成形狀、直徑與根管相似的蠟條,在其冷卻變硬之前送入根管,并稍加壓力,去除多余蠟條,用一彎端制成圈形而另一端磨上刻槽的細鋼絲烤熱后插入根管內(nèi)蠟條,使蠟與根管壁更密合,再用探針將根面及頸緣的蠟燙密合,冷卻后取出,檢查其完整性并在其表面涂石蠟油,放回根管內(nèi),確保蠟型取出無阻力。取印模,在材料呈凝膠狀態(tài)后輕輕取下托盤,此時根管樁蠟型隨同印摸一同被取出,仔細檢查蠟型在印模內(nèi)無移位和變形后,立即用人造石材料灌注模型,取對頜印模,石膏灌注模型。在模型上制作樁核蠟型,包埋、鑄造制成鑄件。若患牙為多根管,且就位道很難達到一致,可采用分次制作法?；佳罏橄骂M磨牙可做成近中、遠中兩部分組成的核;上頜磨牙由于腭根斜向腭側(cè)較明顯,完整取出較困難,可做成頰側(cè)、腭側(cè)兩部分組成的核,先完成一側(cè)的核樁蠟型制作、取模、包埋、鑄造、粘固鑄件后,再完成另一側(cè)的核樁蠟型制作,鑄造成型后粘固共同形成一個核樁。1.3.3牙冠的制作要點核樁鑄件試戴合適后粘固,取印模和翻制模型,由專門技師制作金屬帽狀冠和烤瓷燒結(jié)。然后試戴、調(diào)改、粘固全冠。制作時要注意以下幾點:①修復(fù)體的邊緣要盡量伸入至齦下與根面密合,其邊緣形態(tài)根據(jù)牙齦的邊緣形態(tài)恢復(fù),不能為了恢復(fù)牙冠的形態(tài)而將其覆蓋到齦上;②降低牙尖斜度,減少頰舌徑,以減輕被修復(fù)牙的咬合壓力。1.4根的形態(tài)病臨床療效根據(jù)徐君伍主編的第4版《口腔修復(fù)學(xué)》牙體缺損修復(fù)的要求評價。成功:患者無自覺癥狀,咀嚼功能良好;修復(fù)體外形完整,與根面密合,不松動;牙周無炎癥;X線片顯示根尖周正常。涉及下列癥狀之一者為失敗病例:有自覺癥狀,不能行使咀嚼功能;修復(fù)體折裂,與根面不密合,松動或脫落;有牙周炎癥;牙根劈裂,X線片顯示根尖周有病變。2下頜牙的失敗戴牙后,分別于第3,6,12及24月對患者進行復(fù)查,失敗病例改為其它治療不作下一次復(fù)查的對象。第6月復(fù)查發(fā)現(xiàn)有2例下頜雙尖牙和1例上頜磨牙的修復(fù)體松動脫落,1例雙尖牙牙根折裂被拔除;第12月復(fù)查有2例上頜磨牙修復(fù)體脫落,1例下頜磨牙牙根劈裂;第24月復(fù)查有1例下頜磨牙修復(fù)體崩瓷且松動。共失敗8顆牙;成功157顆牙,有效率達95.12%(附表)。3修復(fù)體的形狀及表面結(jié)構(gòu)后牙殘根、殘冠采用鑄造樁核根內(nèi)固位烤瓷全冠修復(fù)而得以保存,并能行使咀嚼功能,是口腔修復(fù)學(xué)和牙體牙髓病學(xué)共同發(fā)展的結(jié)果。若后牙殘根、殘冠的根管治療術(shù)療效不好,最好的牙體修復(fù)方法也無助于牙齒的保存。有效的根管治療是鑄造樁核根內(nèi)固位烤瓷全冠修復(fù)成功的前提,而修復(fù)體能獲得良好的固位是該修復(fù)成功的關(guān)鍵。鑄造樁核根內(nèi)固位烤瓷全冠修復(fù)技術(shù)最大的優(yōu)點是能提供足夠的固位。冠樁的固位力主要取決于樁與根管壁之間的摩擦力和黏固劑產(chǎn)生的粘結(jié)力,而樁的長度是影響冠樁固位的主要因素。作者發(fā)現(xiàn)在其它條件相同的情況下,樁越長,其固位力越好;本組病例修復(fù)體中單根前磨牙樁長一般與被修復(fù)的牙冠等長,或為根長的2/3,保留根管充填物3～5mm。而雙根或三根的磨牙,對其主要根管(上磨牙腭根管、下磨牙近或遠中根管)按上述要求預(yù)備;其余根管樁長度,視臨床上具體情況而定,應(yīng)考慮核樁共同就位道、根管的粗細、牙根彎曲度及長度等因素。樁的形狀及其表面結(jié)構(gòu)對修復(fù)體的固位力也有影響。Standlee等對三種不同形狀樁的固位和樁的表面結(jié)構(gòu)進行的比較發(fā)現(xiàn):螺旋樁固位力最大,圓柱樁次之,圓錐樁最小;樁的表面結(jié)構(gòu)是固位的決定因素,相同設(shè)計的樁,如果將樁的表面弄粗糙,可以增強固位。本研究對單根前磨牙根樁表面制作成螺紋狀以增強固位,取得較好的固位效果。樁直徑對固位影響也很大。Johason等報道較大直徑的圓錐形和圓柱形狀的固位力可增加24%。樁的直徑選擇可借助X線片,太粗太細都不行,太粗易引起根折,太細會減弱樁的強度及固位力。本組164例鑄造樁核根內(nèi)固位烤瓷全冠修復(fù)患者,經(jīng)兩年的復(fù)查,成功156例;失敗8例,其中有5例修復(fù)體松動脫落(2例下頜雙尖牙和3例上頜磨牙),有2例修復(fù)體因根折而拔除,1例發(fā)生崩瓷致修復(fù)體松動。分析原因可能是:①病例選擇不當(dāng)致5例修復(fù)體松動脫落。其中2例下頜雙尖牙均為單根牙,牙根已有部分齲損至齦下約3.0mm,使修復(fù)體根內(nèi)部分固位力不足,抵抗咀嚼力能力下降,松動脫落;2例上頜磨牙均存在根分叉度過大,即腭側(cè)根向腭側(cè)傾斜過大,而兩個頰側(cè)牙根稍彎曲且根管較細,由于這些解剖因素的限制,使修復(fù)體根內(nèi)固位樁的長度難達到要求;另1例失敗上頜磨牙由于殘冠斷面較低,臨床牙冠相對較長,在側(cè)向咀嚼中樁承受的水平力過大,致修復(fù)體松動脫落。5例失敗的病例均采用覆蓋義齒修復(fù)。②根管預(yù)備或核樁設(shè)計不當(dāng)致2例發(fā)生根折而拔除。其中1例根管預(yù)備超出正常范圍,造成根管壁薄弱,而應(yīng)力變大且集中在根尖區(qū)致根折;另1例由于樁呈圓錐形,與牙根形狀相似,類似楔子,產(chǎn)生較大的應(yīng)力集中致根折。③患者咬合力過大,修復(fù)體頰面瓷超過一定厚度而缺乏金屬冠的支持致崩瓷,修復(fù)體松動。本組病例有1例可能由此原因引起,重新烤瓷修復(fù)后患者滿意。上述分析提示在后牙殘根、殘冠鑄造樁核烤瓷修復(fù)時需注意選擇適應(yīng)證;根管制備時須參照牙根X線片;需制作樁核肩臺,以避免樁的楔入作用,樁核肩臺外側(cè)制作反斜面,以支持牙齒和防止旋轉(zhuǎn)。本修復(fù)技術(shù)的第二個特點是修復(fù)體的邊緣與牙體組織適合性好。樁核冠是由樁核和外冠兩個獨立的部分組成,制作分兩步完成,先完成樁核部分,試戴合適后并粘固樁核,確保樁核邊緣與牙體組織密合;再取印模和翻制模型,在核上制作金屬烤瓷全冠。金屬帽狀冠的線形收縮率小,能保持修復(fù)體的準確尺寸,從而保證了金屬烤瓷全冠與樁核的良好適合性。本組病例中沒有因修復(fù)體邊緣適合性不好而失敗者。第三個特點是在樁核冠上能做烤瓷修復(fù)