住院病人營養(yǎng)狀況評定

住院病人營養(yǎng)狀況評定北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科于康營養(yǎng)評定（nutritionalassessment）是通過人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及多項綜合營養(yǎng)評定方法等手段，判定人體營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)不良的類型及程度，估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。一、 人體組成的研究可采用“五水平模式”，即將人體分為原子水平、分子水平、細(xì)胞水平、組織系統(tǒng)水平和整體水平進(jìn)行評價。1、 原子水平——可在一定程度上反應(yīng)整體水平。2、 分子水平一一水、蛋白質(zhì)、糖原、脂肪和礦物質(zhì)等。公式1：總體脂肪（TBF）=體重一去脂組織（FFM）公式2：FFM=總體水（TBW）/0.7323、細(xì)胞水平一一細(xì)胞、細(xì)胞外液體（ECF）和細(xì)胞外固體（ECS）體細(xì)胞群（BMC）=（總體鉀/150）x（1/0.80），或BMC=總體鉀x0.00834、組織一系統(tǒng)水平一一由主要組織和器官組成。5、整體水平一一評定方法包括人體測量及人體組成測定，如總體密度、雙能源X線吸收法（DEXA）及生物電阻抗分析法（BIA）等。二、 人體測量1、體重測定時必須保持時間、衣著、姿勢等方面的一致性。體重計的感量不得大于0.5kg,測定前須先標(biāo)定準(zhǔn)確。（1） 現(xiàn)實體重占理想體重（IBW）百分比（％）=現(xiàn)實體重三IBWxlOO%（2）體重改變（%）=【通常體重（kg）—實測體重（kg）】三通常體重（kg）x100%（3）體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）體重減少是營養(yǎng)不良最重要的指標(biāo)之一，但應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測定指標(biāo)。當(dāng)短期內(nèi)體重減少超過10%，同時血漿白蛋白V3.0mg/dl時，可判定病人存在嚴(yán)重的蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良。2、 三頭肌皮褶厚度TSF正常參考值男性為mm,女性為mm。實測值相當(dāng)于正常值的90%以上為正常；介于80?90%之間為輕度虧損；介于60?80%之間為中度虧損；小于60%為重度虧損。3、 上臂圍與上臂肌圍（1）上臂圍（AC）（2）上臂肌圍（AMC）=AC（cm）—3.14xTSF（cm）AMC的正常參考值男性為24.8cm,女性為21.0cm。實測值在正常值90%以上時為正常；占正常值80?90%時，為輕度虧損；60?80%時，為中度虧損；小于60%時，為重度虧損。三、生化及實驗室檢查1、血漿蛋白（1）血清白蛋白：持續(xù)的低白蛋白血癥被認(rèn)為是判定營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。（2） 血清前白蛋白（PA）：與白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且體庫量較小，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面似較白蛋白更為敏感。應(yīng)注意很多疾病狀態(tài)可影響血清前白蛋白濃度。造成其升高的因素主要包括脫水和慢性腎功能衰竭。降低因素包括水腫、急性分解狀態(tài)、外科手術(shù)后、肝臟疾病、感染和透析等。（3） 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）：TFN在肝臟合成，生物半衰期為8.8天，且體庫較小，約為5.29g。在高蛋白攝入后，TFN的血漿濃度上升較快。TNF的測定方法除放射免疫擴散法外，還可利用TFN與總鐵結(jié)合力（TIBC）的回歸方程計算。（4） 血清視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）：RBP在肝臟合成，其主要功能是運載維生素A和前白蛋白。RBP主要在腎臟代謝，其生物半衰期僅為10?12小時，故能及時反映內(nèi)臟蛋白的急劇變化。但因其反應(yīng)極為靈敏，即使在很小的應(yīng)激反應(yīng)下，其血清濃度也會有所變化。胃腸道疾病、肝臟疾病等均可引起血清RBP濃度的降低。因此目前RBP在臨床的應(yīng)用尚不多，其正常值標(biāo)準(zhǔn)也未確定。2、氮平衡（NB）是評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的可靠與常用指標(biāo)。氮平衡的計算要求氮的攝入量與排出量都要準(zhǔn)確地收集和分析。氮的攝入包括經(jīng)口攝入、經(jīng)腸道輸入及經(jīng)靜脈輸入，其攝入量均可測定。最好采用經(jīng)典的微量凱氏定氮法定量，亦可采用一些較新而方便的方法，如化學(xué)熒光法等測定。3、 肌酐身高指數(shù)（CHI）肌酐系肌肉中的磷酸肌酸經(jīng)不可逆的非酶促反應(yīng)，脫去磷酸轉(zhuǎn)變而來。肌酐在肌肉中形成后進(jìn)入血循環(huán)，最終由尿液排出。肌酐身高指數(shù)是衡量機體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標(biāo)，其優(yōu)點在于：（1） 成人體內(nèi)肌酸和磷酸肌酸的總含量較為恒定。（2） 運動和膳食的變化對尿中肌酐含量的影響甚微。（3） 經(jīng)K40計數(shù)測定，成人24小時尿肌酐排出量與瘦體組織（LBM）量一致。（4） 在肝病等引起水腫等情況而嚴(yán)重影響體重測定時，因為CHI不受此影響，故顯得價值更大。CHI測定方法：連續(xù)保留3天24小時尿液，取肌酐平均值并與相同性別及身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值比較，所得的百分比即為CHI。若CHI〉90%為正常；80?90%表示瘦體組織輕度缺乏；60?80%表示中度缺乏；V60%表示重度缺乏。4、 血漿氨基酸譜在重度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良時，血漿總氨基酸值明顯下降。不同種類的氨基酸濃度下降并不一致。般來說，必需氨基酸(EAA)下降得較非必需氨基酸(NEAA)更為明顯。在EAA中，纟頡氨酸、亮氨酸、異亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，而賴氨酸與苯丙氨酸的下降相對較少。在NEAA中，大多數(shù)濃度不變，而酪氨酸和精氨酸出現(xiàn)明顯下降。個別氨基酸(如胱氨酸等)濃度還可升高。北京協(xié)和醫(yī)院采用水解方法測定了42例正常人和18例營養(yǎng)不良患者的血漿氨基酸譜，結(jié)果：在正常情況下，EAA/NEAA〉2.2。如果EAA/NEAAV1.8，則說明存在中度以上的營養(yǎng)不良。四、 臨床檢查通過病史采集及體格檢查來發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征。體格檢查的重點在于發(fā)現(xiàn)下述情況：(1)惡液質(zhì);(2)肌肉萎縮；(3)毛發(fā)脫落；(4)肝腫大；(5)水腫或腹水;(6)皮膚改變；(7)維生素缺乏體征；(8)必需脂肪酸缺乏體征；(9)常量和微量元素缺乏體征等。五、 綜合營養(yǎng)評定1、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)PNI(%)=158—16.6(ALB)—0.78(TSF)—0.20(TFN)—5.80(DHST)ALB：血清白蛋白(單位：g%)；TSF：三頭肌皮褶厚度(單位：mm)；TFN：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(單位：mg%),DHST：遲發(fā)性超敏皮膚反應(yīng)試驗(硬結(jié)直徑>5mm者，DHST=2；V5mm者，DHST=1；無反應(yīng)者，DHST=O)。評定標(biāo)準(zhǔn)：若PNIV30%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均很??；若30%<PNI<40%，表示存在輕度手術(shù)危險性；若40%<PNIV50%，表示存在中度手術(shù)危險性；若PNI>50%，表示發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及死亡的可能性均較大。2、營養(yǎng)危險指數(shù)(NRI)NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)—0.044(Age)ALB：血清白蛋白；TLC：淋巴細(xì)胞計數(shù)；Zn：血清鋅水平；Age：年齡。評定標(biāo)準(zhǔn):若NRI〉60，表示危險性低；若NRIS55，表示存在高危險性。3、 營養(yǎng)評定指數(shù)(NAI)NAI=2.64(AMC)+0.60(PA)+3.76(RBP)+0.017(PPD)—53.80AMC：上臂肌圍(單位：cm)；PA：血清前白蛋白(單位：mg%)；PPD：用純化蛋白質(zhì)衍生物進(jìn)行延遲超敏皮膚試驗(硬結(jié)直徑>5mm者，PPD=2；V5mm者，PPD=1；無反應(yīng)者，PPD=0)。評定標(biāo)準(zhǔn)：若NAIP60，表示營養(yǎng)狀況良好；若40<NAI<60，表示營養(yǎng)狀況中等；若NAIV40，表示營養(yǎng)不良。4、 住院病人預(yù)后指數(shù)(HPI)HPI=0.92(ALB)—1.00(DH)—1.44(SEP)+0.98（DX）—1.09ALB：血清白蛋白（單位：g/L）；DH：延遲超敏皮膚試驗（有1種或多種陽性反應(yīng)，DH=1；所有均呈陽性，DH=2）；SEP：敗血癥（有敗血癥，SEP=1；無敗血癥，SEP=2）；DX表示診斷患有癌癥（有癌，DX=1；無癌，DX=2）。評價標(biāo)準(zhǔn)：若HPI為+1，表示有75%的生存機率；若HPI為0，表示有50%的生存機率；若HPI為一2,表示僅有10%的生存機率。5、 微型營養(yǎng)評定（MNA）MNA評價內(nèi)容包括：（1）人體測量；（2）整體評定；（3）膳食問卷；（4）主觀評定等。上述各項評分相加，若MNAP24，表示營養(yǎng)狀況良好；若17<MNA<23.5，表示存在發(fā)生營養(yǎng)不良的危險；若MNAV17，表示有確定的營養(yǎng)不良。6、 主觀全面評定（SGA）特點是以詳細(xì)的病史與臨床檢查為基礎(chǔ)，省略人體測量和生化檢查。其理論基礎(chǔ)是，身體組成改變與進(jìn)食改變、消化吸收功能的改變、肌肉的消耗、身體功能及活動能力的改變等相關(guān)聯(lián)。在重度營養(yǎng)不良時，SGA與身體組成評定方法有較好的相關(guān)性。此方法簡便易彳丁，適于在基層醫(yī)院推廣。7、營養(yǎng)風(fēng)險評價法（nutritionalriskscreening,NRS）歐洲腸外腸內(nèi)學(xué)會（ESPEN）于2002年推出住院患者的營養(yǎng)評定，其中突出對是否存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險進(jìn)行評價，并由此確定是否需要進(jìn)行營養(yǎng)支持。NRS（2002）的特點為簡便、易行、無創(chuàng)、費用低。（1）NRS（2002）總評分包括三個部分的總和，即：疾病嚴(yán)重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分（若70歲以上加1分）（2）NRS（2002）對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：0分：定義——正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）：定義一一3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50?75%中度（2分）：定義一一2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25?50%重度（3分）：定義一一1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15%）或BMIV18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0?25%（注：3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準(zhǔn)）（3）NRS（2002）對于疾病嚴(yán)重程度的評分及其定義：1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補充來彌補；2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復(fù)；3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補，但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。（4）評分結(jié)果與營養(yǎng)不良風(fēng)險的關(guān)系：總評分￡（或胸水、腹水、水腫且血清白蛋白V35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持；總評分V3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評定。以后復(fù)查的結(jié)果如果羽分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。如患者計劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持Q3分）。病例：李某某，男，18歲，于1997年11月起無誘因出現(xiàn)腹瀉每日4?10次，大便中含有大量脂肪，進(jìn)食魚、肉后腹瀉加重。1999年2月，患者病情加重，腹瀉每日30多次，伴腹脹，上腹部可見局限性隆起，自行催吐大量黃綠色液體后腹脹減輕。腹瀉量隨進(jìn)食量的多少而增減。家族史：患者有一姐一妹，其姐姐12歲時出現(xiàn)類似癥狀，在外院曾被診斷為“小腸動力障礙”，并于起病5年后行小腸部分切除術(shù)（切除小腸1.1米），手術(shù)后即反復(fù)嘔吐，無腹瀉，回家后病情惡化，術(shù)后一年因重度營養(yǎng)不良而死亡。其妹妹現(xiàn)十二歲亦開始出現(xiàn)類似癥狀，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院診斷為特發(fā)性假性腸梗