山西轉(zhuǎn)型綜改示范區(qū)眾創(chuàng)空間申報(bào)書(shū)

山西轉(zhuǎn)型綜改示范區(qū)眾創(chuàng)空間申報(bào)書(shū)眾創(chuàng)空間名稱(chēng)：眾創(chuàng)空間類(lèi)型：綜合□專(zhuān)業(yè)化□運(yùn)營(yíng)主體：聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：主管部門(mén)：填報(bào)時(shí)間：年月日山西轉(zhuǎn)型綜改示范區(qū)雙創(chuàng)工作推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)組辦公室2023年制基本信息眾創(chuàng)空間名稱(chēng)創(chuàng)辦時(shí)間運(yùn)營(yíng)主體眾創(chuàng)空間類(lèi)型綜合□專(zhuān)業(yè)化□專(zhuān)業(yè)化方向(專(zhuān)業(yè)化眾創(chuàng)空間填寫(xiě))專(zhuān)業(yè)化平臺(tái)（專(zhuān)業(yè)化眾創(chuàng)空間填寫(xiě)）眾創(chuàng)空間負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)服務(wù)人員數(shù)量（人）其中大專(zhuān)以上學(xué)歷人數(shù)（人）通訊地址公共信息交互平臺(tái)運(yùn)營(yíng)情況上年度總收入（萬(wàn)元）服務(wù)收入投資收入物業(yè)收入上年度運(yùn)營(yíng)成本（萬(wàn)元）人員費(fèi)用場(chǎng)地費(fèi)用管理費(fèi)用本年度總收入（萬(wàn)元）服務(wù)收入投資收入物業(yè)收入本年度運(yùn)營(yíng)成本（萬(wàn)元）人員費(fèi)用場(chǎng)地費(fèi)用管理費(fèi)用辦公條件服務(wù)場(chǎng)地面積(㎡）場(chǎng)地來(lái)源自有/租賃公共區(qū)域面積（㎡）提供工位數(shù)（個(gè)）開(kāi)放區(qū)域工位數(shù)入駐團(tuán)隊(duì)企業(yè)使用面積自用面積空余面積單價(jià)可提供的其他條件創(chuàng)業(yè)服務(wù)創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)（人）已開(kāi)展服務(wù)次數(shù)入駐團(tuán)隊(duì)及企業(yè)數(shù)聚集創(chuàng)客數(shù)量（人）科技類(lèi)團(tuán)隊(duì)企業(yè)數(shù)已畢業(yè)企業(yè)數(shù)入駐團(tuán)隊(duì)及企業(yè)擁有知識(shí)產(chǎn)權(quán)數(shù)累計(jì)吸納就業(yè)人數(shù)舉辦活動(dòng)場(chǎng)次種子基金規(guī)模（萬(wàn)元）種子基金已投資額度種子基金收益可提供的其他服務(wù)簡(jiǎn)介（簡(jiǎn)介可另附頁(yè)，主要描述眾創(chuàng)空間基本情況、特色、現(xiàn)狀、發(fā)展設(shè)想、已取得成績(jī)等）申請(qǐng)單位意見(jiàn)本單位承諾所提交的申報(bào)材料及所附附件均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。負(fù)責(zé)人：（蓋章）年月日申請(qǐng)認(rèn)定的眾創(chuàng)空間周邊租金詢(xún)價(jià)表空間名稱(chēng)空間地址空間租金價(jià)格（元/每天每平米）元/天/㎡周邊類(lèi)似場(chǎng)地名稱(chēng)與空間的距離（千米）租金價(jià)格（元/每年每平米）聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)元/天/㎡元/天/㎡元/天/㎡申請(qǐng)單位意見(jiàn)（蓋章）年月日注：樓宇型基地選取周邊類(lèi)似樓宇位置距離不超過(guò)3公里，至少選擇3家；園區(qū)型基地選擇周邊或本縣園區(qū)，至少選擇2家。

申報(bào)材料真實(shí)性承諾書(shū)我單位承諾：此次申報(bào)“雙創(chuàng)基地”所提交的材料內(nèi)容和附件資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。特此承諾！單位：年月日

申請(qǐng)表（后附）營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件企業(yè)簡(jiǎn)介基本情況特色現(xiàn)狀發(fā)展設(shè)想孵化成果建設(shè)運(yùn)營(yíng)方案建設(shè)的必要性具備的基礎(chǔ)條件：物理空間條件、辦公設(shè)備條件運(yùn)營(yíng)管理制度（含企業(yè)入駐、畢業(yè)退出機(jī)制；入駐企業(yè)管理制度；財(cái)務(wù)管理制度）運(yùn)營(yíng)管理人員名錄及學(xué)歷證書(shū)、個(gè)稅或社保證明材料（2023年1-5月）創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)名單及及相關(guān)資質(zhì)證明材料和導(dǎo)師聘書(shū)、協(xié)議合作的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)名單及合作協(xié)議可提供的服務(wù)入駐企業(yè)匯總表（入駐企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、入駐協(xié)議）開(kāi)展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動(dòng)