感染性休克2008指南詳解

2008感染性休克指南解讀南京市第二醫(yī)院史東陽概念感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒性綜合征（sepsissyndrome）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng)；產生細胞因子和內源性介質，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。概念因此感染性休克是微生物因子和機體防御機制相互作用的結果，微生物的毒力數(shù)量以及機體的內環(huán)境與應答是決定感染性休克的發(fā)展的重要因素。2004年，代表11個國際組織的診斷和治療感染的國際專家小組發(fā)布了能夠幫助臨床醫(yī)師改善嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療效果及預后的國際指南引起了全球醫(yī)師的高度重視，經過2年多的臨床實踐，2006～2007年，上述專家又重新聚集，應用新的循癥醫(yī)學的方法，總結膿毒癥臨床研究的新成果，評價證據(jù)的質量和確定推薦的強度，對2004年指南進行修訂和增補，并于2008年發(fā)表。2008年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南是以2001年的第一版和2004年的第二版膿毒癥治療指南為基礎形成的。2008年指南的修訂采用改良的Delphi方法，采用推薦、判斷、開發(fā)、評估的分級系統(tǒng)(GRADE)作為證據(jù)質量評判的依據(jù)，從高到低分為A～D四個級別來決定推薦力度。重點推薦“1”是指干預措施的預期效果明顯大于副作用(風險、負擔、費用)或沒有副作用。一般推薦“2”是指干預措施的預期效果和不良作用的分解不甚明確。重點或一般推薦的確定更注重臨床重要性，而不是證據(jù)質量的水平。在沒有取得一致性意見的臨床問題，應用正式規(guī)范的過程產生決議。推薦強度和證據(jù)質量用GRADE標準評價，附在每一條推薦后的括號內。要點Earlygoal-directedresuscitationofthesepticpatientduringthefirst6hrsafterrecognition(1C);確診膿毒血癥的最初6小時盡快有目標性的復蘇治療bloodculturespriortoantibiotictherapy(1C);留取血培養(yǎng)先于抗生素治療imagingstudiesperformedpromptlytoconfirmpotentialsourceofinfection(1C);影像學檢驗常規(guī)進行以確定感染的潛在病灶administrationofbroadspectrumantibiotictherapywithin1hrofdiagnosisofsepticshock(1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(1D)感染性休克和嚴重膿毒血癥而無休克的診斷后1小時內實用廣譜抗生素reassessmentofantibiotictherapywithmicrobiologyandclinicaldatatonarrowcoverage,whenappropriate(1C);選擇合適的時機根據(jù)微生物和臨床資料重新評估抗生素療法以縮小抗菌譜ausual7–10daysofantibiotictherapyguidedbyclinicalresponse(1D)根據(jù)臨床反應使用常規(guī)7-10天抗生素療法sourcecontrolwithattentiontothebalanceofrisksandbenefitsofthechosenmethod(1C)選取針對病灶的處理方法時需注意風險和收益的平衡administrationofeithercrystalloidorcolloidfluidresuscitation(1B)使用晶體或膠體液進行復蘇fluidchallengetorestoremeancirculatingfillingpressure(1C)液體沖擊以回復平均循環(huán)充盈壓reductioninrateoffluidadministrationwithrisingfilingpressuresandnoimprovementintissueperfusion(1D)當充盈壓提升而組織灌注沒有提高時減少液體輸注vasopressorpreferencefornorepinephrineordopaminetomaintainaninitialtargetofmeanarterialpressure≥65mmHg(1C)升壓藥物優(yōu)選去甲腎上腺素或多巴胺以使平均動脈壓≥65mmHgdobutamineinotropictherapywhencardiacoutputremainslowdespitefluidresuscitationandcombinedinotropic/vasopressortherapy(1C)當液體復蘇后心臟持續(xù)低輸出時使用多巴酚丁胺收縮心臟治療，聯(lián)合實用血管加壓素stress-dosesteroidtherapygivenonlyinsepticshockafterbloodpressureisidentifiedtobepoorlyresponsivetofluidandvasopressortherapy(2C)類固醇激素治療僅用于感染性休克患者證實其血壓對液體和血管加壓素反應差時recombinantactivatedproteinCinpatientswithseveresepsisandclinicalassessmentofhighriskfordeath(2B)對于嚴重膿毒血癥患者和臨床評估高死亡風險者使用重組活性蛋白CIntheabsenceoftissuehypoperfusion,coronaryarterydisease,oracutehemorrhage,targetahemoglobinof7–9g/dL(1B)在沒有組織灌注不足、冠心病或是急性出血的患者，血紅蛋白目標為7–9g/dLalowtidalvolume(1B)andlimitationofinspiratoryplateaupressurestrategy(1C)foracutelunginjury(ALI)/acuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)ALI和ARDS患者使用低潮氣量和限制吸氣平臺壓applicationofatleastaminimalamountofpositiveendexpiratorypressureinacutelunginjury(1C)ALI使用至少小量呼氣末正壓headofbedelevationinmechanicallyventilatedpatientsunlesscontraindicated(1B)除非禁忌，機械通氣患者的床頭可以抬高avoidingroutineuseofpulmonaryarterycathetersinALI/ARDS(1A)ALI/ARDS避免常規(guī)使用肺動脈導管todecreasedaysofmechanicalventilationandICUlengthofstay,aconservativefluidstrategyforpatientswithestablishedALI/ARDSwhoarenotinshock(1C)為了減少呼吸機使用天數(shù)和ICU住院天數(shù)，對于確診ALI/ARDS而沒有休克的患者，要采用保守的補液目標usingeitherintermittentbolussedationorcontinuousinfusionsedationwithdailyinterruptionsorlightening(1B)使用間歇鎮(zhèn)靜或者持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜，每日減量并且喚醒avoidanceofneuromuscularblockers,ifatallpossible(1B)盡量避免使用神經肌肉接頭阻滯劑institutionofglycemiccontrol(1B)血糖控制targetingabloodglucose<150mg/dLafterinitialstabilization(2C)在初期情況穩(wěn)定后血糖控制目標為<150mg/dL（8.3mmol/L）equivalencyofcontinuousveno-venohemofiltrationorintermittenthemodialysis(2B)持續(xù)靜脈-靜脈血濾和間斷血透的效果是相當?shù)膒rophylaxisfordeepveinthrombosis(1A)預防深靜脈血栓useofstressulcerprophylaxistopreventupperGIbleedingusingH2blockers(1A)orprotonpumpinhibitors(1B)應激性潰瘍者者使用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑防止消化道出血Beginresuscitationimmediatelyinpatientswithhypotensionorelevatedserumlactate>4mmol/L;donotdelaypendingICUadmission(1C)對低血壓或血乳酸升高>4mmol／L的膿毒癥患者應立即復蘇，而不是延遲至ICU收住后才進行(1C)Resuscitationgoals(1C)CVP8–12mmHgMeanarterialpressure≥65mmHgUrineoutput＞0.5mL/(kg·h)Centralvenous(superiorvenacava)oxygensaturation＞70%ormixedvenous＞65%復蘇目標：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg；平均動脈壓≥65mmHg；尿量≥0．5mL/(kg·h)；中心靜脈(或上腔靜脈)氧飽和度≥70％，或混合靜脈氧飽和度≥65％。

Ifvenousoxygensaturationtargetisnotachieved(2C)：Considerfurther?uidTransfusepackedredbloodcellsifrequiredtohematocritof>30%and/orstartdobutamineinfusion,maximum20μg/（kg·min）

如果靜脈血氧飽和度未達到上述目標，則繼續(xù)補液；必要時輸注壓積紅細胞使血細胞比容≥30；和(或)給予多巴胺靜脈輸注，最大劑量為20μg/（kg·min）DiagnosisObtainappropriateculturesbeforestartingantibioticsprovidedthisdoenstsigni?cantlydelayantimicrobialadministration(1C).ObtaintwoormoreBCs.OneormoreBCsshouldbepercutaneous.OneBCfromeachvascularaccessdeviceinplace>48hrs.Cultureothersitesasclinicallyindicated.Performimagingstudiespromptlytocon?rmandsampleanysourceofinfection,ifsafetodoso(1C).診斷在不耽擱抗生素應用的前提下，應用抗生素前進行微生物培養(yǎng).至少要做2次血培養(yǎng).至少有1次血培養(yǎng)經皮膚取標本.>48h的靜脈輸液導管部位取1次血培養(yǎng).臨床提示可能存在感染的其他部位培養(yǎng).在確?；颊甙踩那闆r下，為了查找感染源或方便在感染部位取標本應及時行影像學檢查.

AntibiotictherapyBeginintravenousantibioticsasearlyaspossibleandalwayswithinthe?rsthourofrecognizingseveresepsis(1D)andsepticshock(1B).Broad-spectrum:oneormoreagentsactiveagainstlikelybacterial/fungalpathogensandwithgoodpenetrationintopresumedsource(1B).Reassessantimicrobialregimendailytooptimizeef?cacy,preventresistance,avoidtoxicity,andminimizecosts.(1C)ConsidercombinationtherapyinPseudomonasinfections.(2D)Considercombinationempirictherapyinneutropenicpatients(2D).Combinationtherapy3–5daysanddeescalationfollowingsusceptibilities(2D).在診斷嚴重膿毒癥(1D)和膿毒癥休克(1B)的1h以內，盡早開始靜脈應用抗生素?？咕V廣：選擇一種或多種對可能的細菌／真菌有效且能夠滲透到感染部位的抗生素。(1B)每天再次評估抗生素治療效果，以達到理想的抗菌效果，防止耐藥，減少毒性反應和降低費用。(1C)對假單胞菌屬的感染考慮聯(lián)合用藥。(2D)中性粒細胞減少的患者經驗性選擇聯(lián)合用藥。(2D)聯(lián)合治療不超過3～5d，然后根據(jù)細菌敏感情況降階梯使用抗生素。(2D)

Durationoftherapytypicallylimitedto7–10days;longerifresponseissloworthereareundrainablefociofinfectionorimmunologicde?ciencies(1D)Stopantimicrobialtherapyifcauseisfoundtobenoninfectious(1D)抗生素使用時間一般為7～10d，如臨床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可適當延長。(1D)如確定是非感染性病因，應停止使用抗生素。(1D)Aspeci?canatomicsiteofinfectionshouldbeestablishedasrapidlyaspossible(1C)andwithin?rst6hrsofpresentation(1D)Formallyevaluatepatientforafocusofinfectionamenabletosourcecontrolmeasures(e.g.abscessdrainage,tissuedebridement)(1C)Implementsourcecontrolmeasuresassoonaspossiblefollowingsuccessfulinitialresuscitation(1C)(exception:infectedpancreaticnecrosis,wheresurgicalinterventionisbestdelayed)(2B)Choosesourcecontrolmeasurewithmaximumef?cacyandminimalphysiologicupset(1D)Removeintravascularaccessdevicesifpotentiallyinfected(1C)

盡早確定特異性的感染解剖部位(1C)；在就診6h之內明確感染部位。(1D)進行臨床評價，尋找感染部位，控制感染源(如膿腫或局部感染灶的引流，感染壞死組織的清除)。(1C)成功的初期復蘇后，盡早采取控制感染源措施。(1C)除感染引起的壞死性胰腺炎，這類患者應延遲手術。(2B)選擇最大臨床效果和最小生理紊亂的手段來控制感染源。(1D)如發(fā)現(xiàn)介入性血管內器械是潛在的感染源，去除這些器械。(1C)FluidtherapyFluid-resuscitateusingcrystalloidsorcolloids(1B)TargetaCVPof>8mmHg(>12mmHgifmechanicallyventilated).(1C)Useafluidchallengetechniquewhileassociatedwithahemodynamicimprovement(1D)Give?uidchallengesof1000mLofcrystalloidsor300–500mLofcolloidsover30mins.Morerapidandlargervolumesmayberequiredinsepsis-inducedtissuehypoperfusion(1D)Rateof?uidadministrationshouldbereducedifcardiac?llingpressuresincreasewithoutconcurrenthemodynamicimprovement(1D)液體復蘇用晶體液或膠體液進行液體復蘇。(1B)●使中心靜脈壓≥8mmHg(在機械通氣時≥12mmHg)。(1C)●應用補液試驗，改善血流動力學狀態(tài)。(1B)●選用1000mL晶體液或300～500mL膠體液，補液不少于30min，對膿毒癥導致的低灌注情況需要更快和更大量的補液。(1D)●如果心室充盈壓升高，而同時血流動力學狀況未改善，應減緩補液速度。(1D)VasopressorsMaintainMAP>65mmHg(1C)Norepinephrineanddopaminecentrallyadministeredaretheinitialvasopressorsofchoice(1C)Epinephrine,phenylephrine,orvasopressinshouldnotbeadministeredastheinitialvasopressorinsepticshock(2C).Vasopressin0.03units/minmaybesubsequentlyaddedtonorepinephrinewithanticipationofaneffectequivalenttonorepinephrinealoneUseepinephrineasthe?rstalternativeagentinsepticshockwhenbloodpressureispoorlyresponsivetonorepinephrineordopamine(2B).Donotuselow-dosedopamineforrenalprotection(1A)Inpatientsrequiringvasopressors,insertanarterialcatheterassoonaspractical(1D)維持平均動脈壓≥65mmHg。(1C)●中心靜脈給予去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥。(1C)在膿毒癥休克中，腎上腺素、去氧腎上腺素或升壓素不應作為首選藥物(2C)，去甲腎上腺素加用0.03U/min升壓素與單獨使用去甲腎上腺素效果相似?！駥τ谀摱拘孕菘?，當去甲腎上腺素和多巴胺不能升高血壓時，選擇腎上腺素。(2B)●不使用小劑量多巴胺保護腎功能。(1A)●對需要升壓藥患者而言，情況允許時應置入動脈導管。(1D)InotropictherapyUsedobutamineinpatientswithmyocardialdysfunctionassupportedbyelevatedcardiac?llingpressuresandlowcardiacoutput(1C)對心功能障礙患者使用多巴胺，可提高心臟充盈壓和降低心臟輸出。(1C)Donotincreasecardiacindextopredeterminedsupranormallevels(1B)不推薦應用藥物把心臟指數(shù)增加到高于正常值的預設水平。(1B)SteroidsConsiderintravenoushydrocortisoneforadultsepticshockwhenhypotensionrespondstoadequate?uidresuscitationandvasopressors(2C)ACTHstimulationtestisnotrecommendedtoidentifythesubsetofadultswithsepticshockwhoshouldreceivehydrocortisone(2B)Hydrocortisoneispreferredtodexamethasone(2B)Steroidtherapymaybeweanedoncevasopressorsarenolongerrequired(2D)Fludrocortisone(50gorallyonceaday)maybeincludedifanalternativetohydrocortisisbeingusedthatlackssigni?cantmineralocorticoidactivity.Fludrocortisoneifoptionalhydrocortisoneisused(2C)Hydrocortisonedoseshouldbe＞300mg/day(1A)Donotusecorticosteroidstotreatsepsisintheabsenceofshockunlessthepatient’sendocrineorcorticosteroidhistorywarrantsit(1D)

●對于成人膿毒性休克，當充分補液和升壓藥應用后血壓仍不穩(wěn)定，考慮靜脈給予氫化可的松。(2C)

●不推薦使用ATCH刺激試驗篩選成人膿毒癥休克中應接受氫化可的松治療的患者亞組。(2B)

●氫化可的松優(yōu)于地塞米松。(2B)

●當不需要應用血管升壓藥物時，應停用類固醇藥物治療。(2D)如果使用氫化可的松缺乏顯著的鹽皮質激素活性，可應加用氟氫可的松50μg，1次／d口服。在應用氫化可的松的情況下，是否加用氟氫可的松可自行選擇。(2C)●氫化可的松劑量應≤300mg／d。(1C)●除非患者有內分泌疾病或皮質類固醇缺乏