衛(wèi)生許可證申請書(公共場所)

中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請書（公共場所）申請單位申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制申請單位名稱（字號）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)負(fù)責(zé)人（戶主）法人及法人代表地址電話職工總數(shù)（含臨時）應(yīng)體檢、培訓(xùn)人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）生產(chǎn)經(jīng)營場所使用面積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書證號原衛(wèi)生許可證證號申請?jiān)S可項(xiàng)目（生產(chǎn)經(jīng)營方式）申報材料（編號、材料名稱）要求保密的材料：衛(wèi)生設(shè)施（名稱及數(shù)量）（以上由申請者填寫）主管部門意見（公章）年月日收到申請日期年月日收件人受理申請日期年月日受理人體檢培訓(xùn)人數(shù)發(fā)放合格證人數(shù)初審意見：經(jīng)書面審查和現(xiàn)場子審查，符合發(fā)證條件；應(yīng)用NO.Y05—衛(wèi)生許可證；可核準(zhǔn)的許可項(xiàng)目。承辦人：審核人：年月日年月日發(fā)證機(jī)關(guān)核準(zhǔn)許可項(xiàng)目發(fā)證機(jī)關(guān)章核發(fā)人年月日衛(wèi)生許可證編號：Y05—3—2有效期至年月日止衛(wèi)生許可證申請書填寫須知1、本申請書一式二份，由申請者如實(shí)填寫后交衛(wèi)生行政部門，核發(fā)衛(wèi)生許可證后，一份存檔，一份交申請者。2、所提供的資料一律采用A4紙（圖紙除外）,用鋼筆、毛筆填寫，字跡清楚，不得涂改,空格處以“無”字填寫。3、申請人名稱（字號）：按工商行政管理預(yù)先核準(zhǔn)通知，具有法人資格的企業(yè)，不必在“法人及法人代表”欄中重復(fù)填寫；不具有法人資格的單位，應(yīng)填上級領(lǐng)導(dǎo)單位及其負(fù)責(zé)人；食品攤販此格可不填寫。4、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：分別填寫國有、集體、個體、私營、股份制、外商獨(dú)資、中外合資、中外合作等。5．地址：市（地）的市區(qū)填寫市名、路名、門牌號；市（地）農(nóng)村與縣（市、區(qū)）填寫縣（市、區(qū)）名、鄉(xiāng)鎮(zhèn)名、路名（或行政村名）門牌號（或自然村名）。6．應(yīng)體檢培訓(xùn)人數(shù)，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)取得健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證的負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生管理員、生產(chǎn)經(jīng)營人員等的人數(shù)。7．申請?jiān)S可項(xiàng)目：填寫擬許可的食品品種或類別；生產(chǎn)經(jīng)營方式：按生產(chǎn)加工、經(jīng)營（批發(fā)零售）、供應(yīng)（酒菜面飯）、自制零售、儲運(yùn)等。8．要求保密的材料：指申請者對申報的材料中要求給予保密的某些材料。⒐衛(wèi)生設(shè)施：填寫生產(chǎn)經(jīng)營品種相應(yīng)必需具有的衛(wèi)生設(shè)施。⒑主管部門意見：應(yīng)由企業(yè)歸口的各級人民政府生產(chǎn)經(jīng)營管理部門簽署意見；聯(lián)營企業(yè)可由一方的主管部門簽署意見；中外合