縱縱性囊腫44例影像學(xué)分析

縱縱性囊腫44例影像學(xué)分析

核電站囊腫通常由先天性胚胎發(fā)育異常引起，約占囊腫的20%。許多相鄰的囊腫很難診斷，但很難區(qū)分不典型的囊腫。為了加深對(duì)縱隔囊腫的認(rèn)識(shí),筆者搜集了44例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的縱隔囊腫的臨床及CT和(或)MRI資料,并著重分析其CT和MRI不典型或少見(jiàn)表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)。影像學(xué)檢查方法回顧性分析1990至2002年我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的44例原發(fā)性縱隔囊腫的CT和(或)MRI資料。男29例,女15例,年齡3.5～57歲,平均37歲,其中,12歲以下兒童5例。28例行CT檢查,其中7例患者同時(shí)行增強(qiáng)掃描;26例行MR檢查,7例同時(shí)行增強(qiáng)掃描;10例同時(shí)行CT和MR檢查。CT掃描采用PhilipsTomoscan350,PhilipsTomoscanSR7000螺旋CT掃描機(jī)和PickerSele螺旋CT掃描機(jī),MR成像用Siemens1.0T和GE1.5TSignaHorizon超導(dǎo)型MR機(jī)。MR掃描序列為SET1WI,SET2WI或快速自旋回波(FSE)序列T2WI,對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)。4例T1WI表現(xiàn)為等或高信號(hào)者行水成像或重T2WI。44例縱隔囊腫組織學(xué)類(lèi)型和影像學(xué)檢查方法的例數(shù)見(jiàn)表1。復(fù)習(xí)病變的CT和(或)MR資料,并與手術(shù)和大體病理所見(jiàn)對(duì)照。主要分析不典型或不常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)與手術(shù)及大體病理的關(guān)系,分析誤診情況。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn),將不同組織類(lèi)型囊腫與其發(fā)生器官關(guān)系不密切和位于非常見(jiàn)部位者歸為非典型部位。病變主體位于心臟前方和大血管前方者為前縱隔,位于氣管的周?chē)吐⊥幌路秸邽橹锌v隔,后縱隔又分為前部位于椎體旁和后部位于脊柱旁溝2部分。將CT或MRI診斷報(bào)告的第1診斷列為腫瘤性病變和與病理診斷不同的縱隔囊腫的病例計(jì)為誤診病例,第1診斷為縱隔囊腫者不算誤診。結(jié)果1.ct示病變?cè)陬i-下頜小內(nèi)鏡的分布44例縱隔囊腫發(fā)生部位見(jiàn)表2。其中2例淋巴管囊腫位于前中縱隔(1例為多發(fā),MRI顯示3個(gè)主病灶和多個(gè)小病灶,分別分布于前縱隔和中縱隔以及頸部,另1例CT示病變彌漫分布于前中縱隔,包繞大血管)?？v隔囊腫位于頸-胸部者4例,包括淋巴管囊腫2例,支氣管囊腫和胸腺囊腫各1例。2例位于脊柱旁溝者伴有椎間孔擴(kuò)大,神經(jīng)上皮源性囊腫和單純性囊腫各1例。2.含成性含囊點(diǎn)20例支氣管囊腫中,7例與氣管或主支氣管無(wú)密切關(guān)系,表現(xiàn)不典型,其中3例手術(shù)時(shí)可見(jiàn)有一蒂分別與下肺韌帶、椎間孔和食管相連,余4例未見(jiàn)有明確的蒂,附著點(diǎn)為鄰近結(jié)構(gòu)。5例心包囊腫部位不典型,其中4例位于上腔靜脈后方的氣管旁間隙,1例位于升主動(dòng)脈根部前方;4例位于氣管前外側(cè)、上腔靜脈后的心包囊腫,通過(guò)蒂或直接與心包上部相連,其中2例與心包相通,1例位于前上縱隔的心包囊腫直接與心包上部相連。1例5歲幼兒為頸-胸部交通性胸腺囊腫,病變下極位于胸腺上極。1例食管囊腫位于主動(dòng)脈弓和主肺動(dòng)脈窗的左側(cè),無(wú)明確蒂與食管相連。1例淋巴管囊腫表現(xiàn)為頸部、前縱隔和中縱隔多發(fā)非交通性囊腫。3.鑄型灌注狀的表現(xiàn)取決于病變的部位和大小,不受擠壓時(shí)多為圓形或卵圓形,與鄰近結(jié)構(gòu)互相壓迫邊緣變平直或向內(nèi)凹陷(支氣管囊腫4例,心包囊腫1例)、鑄型灌注狀(圖1,心包囊腫2例,支氣管囊腫和淋巴管囊腫各1例)、分葉狀(支氣管囊腫4例,淋巴管囊腫和單純性囊腫各1例)、啞鈴形(神經(jīng)上皮源性囊腫和單純性囊腫各1例)、倒“V”字形、三角形、長(zhǎng)梭形、彌漫形(彌漫包繞縱隔結(jié)構(gòu))和不規(guī)則形(各1例,依次為胸腺囊腫、淋巴管囊腫、支氣管囊腫,后2例為淋巴管囊腫)。4.厚壁囊腫的ct表現(xiàn)各種縱隔囊腫的CT密度(CT值)見(jiàn)表3。CT表現(xiàn)為水樣密度者(CT值0～20HU)占42.9%(12/28),其中1例胸腺囊腫可見(jiàn)厚約2～3mm的囊壁,內(nèi)外壁光滑;表現(xiàn)為軟組織密度者(CT值40～63HU)12例;表現(xiàn)為界于水與軟組織之間者(CT值21～39HU)4例。增強(qiáng)表現(xiàn):7例患者行增強(qiáng)掃描,4例可見(jiàn)環(huán)形或半環(huán)形壁的強(qiáng)化,包括支氣管囊腫和食管囊腫各1例,胸腺囊腫2例。2例厚壁囊腫均為胸腺囊腫,基中1例平掃為軟組織密度的胸腺囊腫強(qiáng)化后顯示1側(cè)有厚約2mm的囊壁。病灶主體未見(jiàn)強(qiáng)化。5.水成像及病理特征各種縱隔囊腫MRT1WI上的信號(hào)強(qiáng)度見(jiàn)表4。表現(xiàn)為近似于腦脊液的長(zhǎng)T1信號(hào)者占30.8%(8/26),均可見(jiàn)部分或完整的囊壁,呈細(xì)線樣。T2WI均為等或高于腦脊液的長(zhǎng)T2信號(hào)。7例行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描,3例可見(jiàn)壁強(qiáng)化,包括支氣管囊腫、心包囊腫、淋巴管囊腫各1例,病灶主體均無(wú)強(qiáng)化。4例T1WI表現(xiàn)為等或高信號(hào)者行水成像或重T2WI,3例在水成像上仍呈高信號(hào),1例支氣管囊腫T1WI上表現(xiàn)為近似于脂肪的高信號(hào),T2WI上呈近似于腦脊液的高信號(hào),在水成像上信號(hào)有衰減,明顯低于腦脊液信號(hào),大體病理見(jiàn)囊內(nèi)含棕色黏稠狀物。腫塊信號(hào)不均勻者5例,1例支氣管囊腫表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1和短T12部分不同信號(hào),但非液-液平面,而呈弧形界面(圖2～4),手術(shù)大體病理標(biāo)本見(jiàn)囊內(nèi)含有淡黃色清亮液體和白色黏稠液體2部分,無(wú)分隔。1例支氣管囊腫表現(xiàn)為沿體軸方向上下2部分不同短T1信號(hào),大體病理見(jiàn)囊內(nèi)有灰紅色膠凍樣液體,有分隔。1例支氣管囊腫表現(xiàn)為頸-胸部不規(guī)則形交通性含氣囊腫,其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)分隔和氣液平面,液體呈短T1信號(hào),主肺動(dòng)脈窗層面見(jiàn)囊腫與氣管之間有一破口(圖5,6)。手術(shù)見(jiàn)氣管中段環(huán)部與膜部之間有一直徑約2mm的瘺口與囊腔相交通。1例胸腺囊腫表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)內(nèi)混雜以條狀等T1、短T2信號(hào),手術(shù)病理見(jiàn)囊腫為多房性,囊內(nèi)為白色液體。1例3歲兒童前縱隔有短T1、長(zhǎng)T2分葉狀腫塊,其內(nèi)可見(jiàn)短T2分隔,分隔厚薄不均,手術(shù)見(jiàn)病變與心包關(guān)系密切,病理診斷為單純性囊腫,多房性,伴出血、肉芽組織形成。6.mttt的mr1wi及mr1wi的mr1wi的mri表現(xiàn)4例CT表現(xiàn)為水樣密度,MR表現(xiàn)為與腦脊液信號(hào)一致的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào),包括心包囊腫2例,胸腺囊腫和神經(jīng)上皮源性囊腫各1例;3例CT表現(xiàn)為軟組織密度和1例中間密度的支氣管囊腫及1例軟組織密度的食管囊腫,在MRT1WI上3例呈高于肌肉的信號(hào),1例呈等于、另1例呈稍低于肌肉的信號(hào),T2WI上均表現(xiàn)為等或高于腦脊液的信號(hào)(圖7～9)。1例胸腺囊腫CT表現(xiàn)為稍不均勻的軟組織密度,增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化,MR表現(xiàn)為稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)內(nèi)混雜以條狀等T1、短T2信號(hào),增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。7.其他收集診斷支氣管囊腫誤診為神經(jīng)源性腫瘤3例,均位于左后縱隔(圖7),畸胎類(lèi)腫瘤2例(MRI);3例胸腺囊腫誤診為胸腺瘤(CT);1例單純性囊腫誤診為囊性畸胎瘤(MRI);4例心包囊腫誤診為支氣管囊腫(CT3例,MRI3例,其中同時(shí)行CT、MRI2例),1例誤診為胸腺瘤(CT)。討論1.頸-分隔囊腫的鑒別診斷縱隔囊腫以支氣管囊腫最為常見(jiàn),占縱隔囊腫的50%～60%,本組病例中占45.5%(20/44)?？v隔支氣管囊腫可見(jiàn)于縱隔的任何部位,主要位于中縱隔氣管旁和隆突下,與氣管或主支氣管有密切關(guān)系,少數(shù)位于后縱隔與食管關(guān)系密切。本組病例中,20例支氣管囊腫中,位于典型部位13例,位于后縱隔7例,不典型部位的囊腫手術(shù)時(shí)見(jiàn)有的囊腫有蒂,但均未與氣管或主支氣管相連。食管囊腫幾乎均發(fā)生于食管壁或附著在食管壁上,本組1例發(fā)生于主動(dòng)脈弓和主肺動(dòng)脈窗的左側(cè),與食管無(wú)明確關(guān)系,極不典型。心包囊腫多見(jiàn)于右側(cè)心膈角區(qū),約占55.3%～70.0%,左心膈角區(qū)次之,約占22.0%～31.6%,約8.0%～11.5%見(jiàn)于其他心臟周?chē)鷧^(qū)域,后者為不典型部位。本組5例部位不典型,其中4例位于上腔靜脈后方的氣管旁間隙,1例位于升主動(dòng)脈根部前方,手術(shù)均見(jiàn)病變通過(guò)蒂或直接與心包相連。淋巴管囊腫可見(jiàn)于縱隔的任何部位,以前上縱隔相對(duì)多見(jiàn),可同時(shí)位于頸部和縱隔,亦可占據(jù)2個(gè)以上縱隔區(qū)域,包繞縱隔結(jié)構(gòu)生長(zhǎng),如本組1例。另1例表現(xiàn)為頸部、前縱隔和中縱隔多發(fā)非交通性囊腫,為罕見(jiàn)表現(xiàn)。根據(jù)本組病例,在頸-縱隔囊腫的鑒別診斷中,要考慮淋巴管囊腫、胸腺囊腫和支氣管囊腫。后者與支氣管關(guān)系密切,胸腺囊腫則位于頸-前縱隔。2.病理表現(xiàn)與病理機(jī)制縱隔囊腫典型CT表現(xiàn)為接近于水的低密度腫塊,密度均勻,無(wú)壁或薄壁,但隨囊腫內(nèi)成分不同密度可有不同程度的增高,CT值可在20～60HU,少數(shù)可更高,甚至達(dá)100HU以上。增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化或可見(jiàn)輕度壁的強(qiáng)化。引起CT值增高的主要原因有囊液高蛋白含量、出血和鈣乳,后者可以表現(xiàn)為液-液平面。本組病例中表現(xiàn)為水樣密度者占42.9%(12/28),支氣管囊腫、食管囊腫、心包囊腫和胸腺囊腫均有表現(xiàn)為軟組織密度者。淋巴管囊腫亦可表現(xiàn)為軟組織密度。厚壁囊腫為不典型表現(xiàn),本組2例厚壁囊腫均為胸腺囊腫,病理表現(xiàn)無(wú)腫瘤囊性變的證據(jù)。目前一般認(rèn)為先天性胸腺囊腫表現(xiàn)為單房薄壁囊腫而獲得性胸腺囊腫表現(xiàn)為多房或單房的厚壁囊腫,CT不能鑒別非腫瘤性胸腺囊腫與腫瘤囊性變?？v隔囊腫典型MR表現(xiàn)為與腦脊液信號(hào)一致的長(zhǎng)T1、T2信號(hào)(本組病例占30.8%),但T1信號(hào)隨囊腫內(nèi)成分的不同可呈現(xiàn)不同的信號(hào)強(qiáng)度,蛋白含量越高,信號(hào)越強(qiáng),而T2WI無(wú)論囊腫內(nèi)成分如何,均表現(xiàn)為特征性的高信號(hào),且隨回波時(shí)間的延長(zhǎng)信號(hào)一般不會(huì)衰減,在水成像時(shí)仍呈高信號(hào)是其特點(diǎn)。本組病例均表現(xiàn)為T(mén)2WI上近似于或高于腦脊液的高信號(hào),但1例支氣管囊腫于水成像(重T2WI)上有信號(hào)衰減,而該例T1WI表現(xiàn)為近似于脂肪的高信號(hào),大體病理見(jiàn)囊內(nèi)容物為棕色黏稠狀物,考慮信號(hào)表現(xiàn)與囊腫出血和所含蛋白濃度非常高有關(guān),有報(bào)道當(dāng)囊腫內(nèi)蛋白含量超過(guò)15000mg/dl時(shí)在T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào),似可以解釋本例水成像信號(hào)衰減的現(xiàn)象。本組2例支氣管囊腫表現(xiàn)為病灶內(nèi)不同的T1信號(hào),文獻(xiàn)曾有報(bào)道支氣管囊腫表現(xiàn)為液-液平面,在病灶下垂部分T1信號(hào)更短,認(rèn)為與囊內(nèi)高蛋白含量的碎屑沉積有關(guān),而本組1例病理機(jī)制為不同性狀的液體,在下垂部分有更高的信號(hào),但2部分不同信號(hào)之間界面為弧形,可能與液體的表面張力有關(guān)。病灶內(nèi)不同分隔內(nèi)因出血,蛋白含量不同是可能使本組1例支氣管囊腫有不同的T1信號(hào)的原因。本組1例支氣管囊腫與氣管相通,造成氣液平面為罕見(jiàn)表現(xiàn)。3.保持成分配的近縱向結(jié)構(gòu)分析本組病變認(rèn)為囊腫形態(tài)取決于其部位和大小,不受擠壓時(shí)多為圓形或卵圓形,如一些前、后縱隔囊腫;中縱隔囊腫多與鄰近縱隔結(jié)構(gòu)之間互相壓迫,受壓邊緣變平直或稍向內(nèi)凹陷;位于氣管和大血管之間的囊腫多邊受壓明顯內(nèi)陷,而大血管無(wú)顯著推移則表現(xiàn)為鑄型灌注狀;囊腫的一側(cè)可呈尖角狀,可能由于胸腔負(fù)壓引起;部分位于葉間裂可呈三角形;病變下垂可呈淚滴狀。這些征象提示病變?nèi)彳浛伤?。彌漫包繞縱隔結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)為淋巴管囊腫特有表現(xiàn),后縱隔囊腫向椎管內(nèi)延伸,類(lèi)似于啞鈴形。4.等或高于瞳體的信號(hào)本組結(jié)果顯示6例CT表現(xiàn)為軟組織或中間密度的囊腫,盡管MRT1信號(hào)從稍低于到明顯高于肌肉的信號(hào),T2WI上均表現(xiàn)為等或高于腦脊液的信號(hào),提示囊性特征,其中1例信號(hào)稍不均勻,增強(qiáng)未見(jiàn)強(qiáng)化,證實(shí)為囊性。結(jié)果說(shuō)明MRI較CT診斷縱隔囊腫有一定優(yōu)勢(shì),與文獻(xiàn)報(bào)道一致。5.不熟悉分隔血腫的表現(xiàn)分析誤診原因主要有部位不典型(如脊柱旁溝的高密度囊腫誤診為神經(jīng)源性腫瘤,氣管旁的心包囊腫誤診為支氣管囊腫)、CT表現(xiàn)為軟組織密度、密度不均勻(胸腺囊腫)、囊腫壁或間隔較厚、MR水成像信號(hào)衰減及T1信號(hào)不均勻。實(shí)際上,一些誤診是由影像診斷的限度造成的,不熟悉縱隔囊腫不典型表現(xiàn)也是誤診的原因?？傊?縱隔囊腫典型表現(xiàn)為具有囊性特征(CT呈均勻的水樣密度或MRT2近似于腦脊液的高信號(hào))和菲薄