新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)書

PAGEPAGE1編號(hào)：技術(shù)領(lǐng)域：文水縣中醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)書項(xiàng)目名稱：申請(qǐng)科室：申報(bào)日期：文水縣中醫(yī)院二○一三年申請(qǐng)科室基本情況表項(xiàng)目名稱先進(jìn)水平國(guó)際水平□國(guó)內(nèi)水平□省內(nèi)水平□單位名稱專業(yè)地址郵編傳真HTTP://E-Mail科室負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱電話項(xiàng)目聯(lián)系人職務(wù)職稱電話承擔(dān)科室經(jīng)濟(jì)效益(萬元/萬美元)年產(chǎn)值：年銷售額：出口創(chuàng)匯：年利稅：年研究開發(fā)經(jīng)費(fèi)：承擔(dān)科室人員情況職工總數(shù)：技術(shù)人員數(shù)：其中：高級(jí)職稱：中級(jí)職稱：護(hù)理人員：主要參加單位：?jiǎn)挝?1)名稱地址單位類型聯(lián)系人電話單位(2)名稱地址單位類型聯(lián)系人電話申請(qǐng)項(xiàng)目基本情況表（一）項(xiàng)目組主要成員（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在分工欄注明）：姓名年齡職務(wù)職稱分工所在單位（簡(jiǎn)稱）簽名項(xiàng)目?jī)?nèi)容摘要：市場(chǎng)預(yù)測(cè)和發(fā)展趨勢(shì)：申請(qǐng)項(xiàng)目所需經(jīng)費(fèi)（二）經(jīng)費(fèi)籌集情況：（單位：萬元）總投入經(jīng)費(fèi)：自有資金貸款境外資金(折為美元)其它合計(jì)已投入經(jīng)費(fèi)新增經(jīng)費(fèi)新增經(jīng)費(fèi)預(yù)算：醫(yī)院經(jīng)費(fèi)支出經(jīng)費(fèi)經(jīng)費(fèi)額用途說明基建費(fèi)其中設(shè)備購置費(fèi)其中專用業(yè)務(wù)費(fèi)其中原材料費(fèi)其中其它合計(jì)申請(qǐng)項(xiàng)目立項(xiàng)依據(jù)和基礎(chǔ)（三）1．目的意義：2．國(guó)內(nèi)外概況（相關(guān)文獻(xiàn)資料）：3．（動(dòng)物）實(shí)驗(yàn)情況：4．開展本項(xiàng)目的工作基礎(chǔ)（包括現(xiàn)有裝備條件）：申請(qǐng)項(xiàng)目臨床應(yīng)用方案（四）1．項(xiàng)目具體內(nèi)容和要重點(diǎn)解決的技術(shù)關(guān)鍵問題：2．要達(dá)到的技術(shù)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益：3．項(xiàng)目的特色和創(chuàng)新之處：4、采用的方法、技術(shù)路線以及工藝流程：申請(qǐng)項(xiàng)目其他問題（五）1．安全問題及預(yù)防措施：2．倫理道德問題：3．收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及物價(jià)局備案：

審核意見科室意見科室負(fù)責(zé)人（簽章）：年月日專家論證意見專家簽名：年月日醫(yī)務(wù)科意見簽名（蓋章）：