《中國(guó)糖尿病與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》臨床指南2個(gè)方面的變化

《中國(guó)糖尿病與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》臨床指南2個(gè)方面的變化

該指南有兩個(gè)重要的方面與過(guò)去不同。第一,強(qiáng)調(diào)了從兩個(gè)方面評(píng)價(jià)暈厥的患者:一是找出確切的原因以便進(jìn)行有效的、針對(duì)病理機(jī)制的治療;二是識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn),這種風(fēng)險(xiǎn)常取決于潛在的疾病,而不是暈厥本身的機(jī)制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個(gè)方面。第二,確定一個(gè)非常詳細(xì)的指南,不僅要面向心臟科醫(yī)生,而且還要面向所有對(duì)該領(lǐng)域感興趣的醫(yī)生。最明顯的變化包括:①在短暫意識(shí)喪失(transientlossofconsciousness,T-LOC)的大框架內(nèi)對(duì)暈厥進(jìn)行了分類的更新。②流行病學(xué)新的證據(jù)。③在初步評(píng)估后制訂了重點(diǎn)針對(duì)心臟性猝死(SCD)和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層的新的診斷策略,包括對(duì)某些高危不明原因暈厥患者的治療建議。④強(qiáng)調(diào)采取以長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的診斷策略,而不是傳統(tǒng)以實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的診斷策略。⑤更新了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方法。1反射性腦出血的病因指南首次明確了暈厥的定義:暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的T-LOC,特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的,并且能夠完全恢復(fù)意識(shí)。判斷流程如圖1。暈厥的判斷流程中將腦血管性暈厥剔除。在暈厥的分類和病理生理方面,對(duì)自主神經(jīng)功能障礙(ANF)引起的直立性低血壓(OH)有了進(jìn)一步的闡述,并提出了直立不耐受綜合征的概念。與反射性暈厥不同,ANF時(shí)交感傳出通路活動(dòng)慢性受損,因此血管收縮功能異常。直立位時(shí),出現(xiàn)血壓下降、暈厥或暈厥先兆。根據(jù)臥立位試驗(yàn)(自主站立)或傾斜試驗(yàn)出現(xiàn)的癥狀及時(shí)間將直立不耐受綜合征分為早期OH、典型OH(典型自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常)、延遲(進(jìn)行性)OH、延遲(進(jìn)行性)OH+反射性暈厥和直立觸發(fā)的反射性暈厥和直立位心動(dòng)過(guò)速綜合征。指南納入了數(shù)個(gè)新的流行病學(xué)資料,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致暈厥的原因不盡相同。主要與患者年齡以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平差異有關(guān)。另外,診斷條件、人口學(xué)因素以及診斷流程方面的差異都可能對(duì)確定暈厥的原因造成影響。但是一些有關(guān)暈厥原因的看法已被廣泛認(rèn)可:①迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因。②心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因。醫(yī)院中的老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高。③在小于40歲的患者中,OH所導(dǎo)致的暈厥較為少見(jiàn)。④個(gè)別患者的病情較為復(fù)雜,在醫(yī)療轉(zhuǎn)診、救治的過(guò)程中,一些非暈厥的意識(shí)喪失患者常被誤診為暈厥。需注意的是,反射性暈厥是年輕人群中最為常見(jiàn)的導(dǎo)致T-LOC的原因;而老年患者通常病情較為復(fù)雜,且相關(guān)病史也不及年輕人群可靠。2臨床表現(xiàn)及評(píng)估流程對(duì)出現(xiàn)T-LOC的患者進(jìn)行初步評(píng)估,除了過(guò)去提出的詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查(包括測(cè)量不同體位血壓)以及心電圖檢查外。提出在此基礎(chǔ)上,可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證診斷準(zhǔn)確:①40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩。②對(duì)于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與器質(zhì)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者,建議進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。③對(duì)于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者,應(yīng)給予實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)。④若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí),則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)等。⑤僅在懷疑非暈厥原因造成的T-LOC的情況下,進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查。當(dāng)初步評(píng)估后尚無(wú)法明確暈厥原因時(shí),要求立即對(duì)患者的主要心血管事件及SCD的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。具體流程如圖2所示。根據(jù)最新的SCD防治指南對(duì)暈厥進(jìn)行了危險(xiǎn)分層,見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)初步評(píng)估有些暈厥即可明確診斷,其診斷的建議及級(jí)別、證據(jù)水平見(jiàn)表2。3豐富的檢查方法3.1立性眩暈的檢查方法增加主動(dòng)性直立激發(fā)試驗(yàn),此項(xiàng)檢查操作簡(jiǎn)單,一副血壓計(jì)就可以完成,陽(yáng)性患者就可以作出診斷。建議見(jiàn)表3。3.2規(guī)范試驗(yàn)方法,確立禁忌證傾斜試驗(yàn)是一項(xiàng)可以在試驗(yàn)室條件下復(fù)制神經(jīng)介導(dǎo)性、反射性暈厥的檢查。指南規(guī)范了試驗(yàn)方法,增加了應(yīng)用于鑒別反射性暈厥和OH暈厥的指征,明確指出缺血性心臟病是異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)的禁忌證。建議見(jiàn)表4。3.3ecg監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析應(yīng)用ECG監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性緩慢心律失常和快速心律失常。心電監(jiān)測(cè)除Holter、院內(nèi)心電監(jiān)測(cè)、事件記錄儀、體外或體內(nèi)植入式Holter外,增加了遠(yuǎn)程遙感監(jiān)測(cè)。最近,體外及植入式Holter利用無(wú)線傳輸技術(shù)將連續(xù)ECG記錄或24h循環(huán)記錄結(jié)果發(fā)送到服務(wù)中心,中心將每天的報(bào)告和報(bào)警事件發(fā)給醫(yī)生。初步的數(shù)據(jù)顯示這一系統(tǒng)的診斷率較高。指南還指出診斷心律失常性暈厥的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是發(fā)生暈厥癥狀的同時(shí),ECG監(jiān)測(cè)記錄到了心律失常。心電監(jiān)測(cè)的建議見(jiàn)表5。由于暈厥發(fā)作時(shí)ILR記錄到的心律失常的變異和干擾很大,指南采用國(guó)際不明原因暈厥研究調(diào)查組織(ISSUE)的方法,將心電圖記錄進(jìn)行了分類,根據(jù)主要心律失常和可能的暈厥機(jī)制將心電圖劃分為4型。1型:心臟停搏,RR間期≥3s。1型又分為A、B、C3個(gè)亞型。ⅠA型:竇性停搏,表現(xiàn)為進(jìn)行性竇性心動(dòng)過(guò)緩或初為竇性心動(dòng)過(guò)速逐漸進(jìn)展為竇性心動(dòng)過(guò)緩直至發(fā)生竇性停搏,其可能的機(jī)制為反射性。ⅠB型:竇性心動(dòng)過(guò)緩合并房室傳導(dǎo)阻滯,表現(xiàn)為進(jìn)行性竇性心動(dòng)過(guò)緩隨后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯(和心室停搏)的同時(shí)伴有竇率下降;或突發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯(和心室停搏)伴竇率下降,其可能機(jī)制為反射性。ⅠC型:房室傳導(dǎo)阻滯,突發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯(和心室停搏)伴竇律逐漸增加,其可能機(jī)制為自身病變。2型:心動(dòng)過(guò)緩,心率下降>30%或心率<40次/分持續(xù)超過(guò)10s,其可能機(jī)制為反射性。3型:無(wú)或很小的心率變異性,心率變異度<30%且心率>40次/分,其機(jī)制不肯定。4型:心動(dòng)過(guò)速,心率增加>30%,心率>120次/分。此型又分為A、B、C、D4型。4A型:進(jìn)行性竇性心動(dòng)過(guò)速,機(jī)制不肯定。4B型:心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)。4C型:SVT(不包括竇性)。4D型:VT。3.4性能檢查方案電生理檢查對(duì)于暈厥病因診斷的效率高度依賴于對(duì)患者前期檢查結(jié)果的分析,懷疑心律失常的程度以及電生理檢查方案。對(duì)懷疑間歇性心動(dòng)過(guò)緩的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)延長(zhǎng)的診斷值,從原來(lái)的1500～1720ms改為SNRT≥1.6或2s,同時(shí)指出SNRT的異常值很難確定。電生理檢查的建議見(jiàn)表6。3.5超聲心動(dòng)圖和核磁共振成像超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷器質(zhì)性心臟病非常重要。某些患者(如主動(dòng)脈夾層和血腫,肺栓塞,心臟腫瘤,心包和心肌疾病,冠狀動(dòng)脈先天畸形)可行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)。3.6運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的腦出血運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的暈厥較常見(jiàn)。在勞作過(guò)程中或之后不久出現(xiàn)的暈厥發(fā)作患者應(yīng)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(推薦Ⅰ級(jí),證據(jù)水平C)。發(fā)生在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的暈厥可能是心源性的,而運(yùn)動(dòng)之后發(fā)生的暈厥幾乎都是由于反射機(jī)理所致(推薦Ⅰ級(jí),證據(jù)水平C)。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的、與心動(dòng)過(guò)速相關(guān)的Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯表明病變可能位于房室結(jié)末端,并預(yù)示著可能進(jìn)展為永久性房室傳導(dǎo)阻滯(推薦Ⅰ級(jí),證據(jù)水平C)。沒(méi)有資料支持對(duì)一般暈厥患者行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。3.7結(jié)合性驗(yàn)證性休克暈厥和心理因素通過(guò)兩種方式相互作用。一方面,各種精神藥物通過(guò)OH和延長(zhǎng)QT間期導(dǎo)致暈厥。另一方面,是“功能性”發(fā)作,稱為“心理性暈厥”或“假性暈厥”。這種患者癥狀發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),患者可能會(huì)躺在地板上數(shù)分鐘,甚至達(dá)15min。一天之內(nèi)頻繁發(fā)作“暈厥”,而懷疑“假性暈厥”的患者,指南推薦進(jìn)行心理評(píng)估。3.8t-loc的病因、臨床表現(xiàn)對(duì)懷疑神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致暈厥或類似暈厥癥狀,應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)科方面的檢查。某些OH應(yīng)進(jìn)行自主神經(jīng)衰竭的系統(tǒng)檢查。ANF可以導(dǎo)致OH。ANF共有三種類型。原發(fā)性ANF指神經(jīng)變性性疾病。繼發(fā)性ANF指由其它疾病導(dǎo)致的自主神經(jīng)損傷和藥物誘發(fā)的OH,這是最常見(jiàn)的原因。原發(fā)性和繼發(fā)性ANF是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)損傷所致(中樞或外周的),藥物誘發(fā)的OH是功能性的。原發(fā)性ANF應(yīng)考慮進(jìn)行神經(jīng)方面的評(píng)估。“鎖骨下竊血”和椎基底動(dòng)脈竊血均可出現(xiàn)LOC,但是,LOC一般伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征。頸動(dòng)脈相關(guān)的短暫腦缺血不引起T-LOC。偏頭痛的患者一生中暈厥患病率和發(fā)生頻率均較高。在這些患者中,暈厥和偏頭痛一般不會(huì)同時(shí)發(fā)生。暈厥與癲癇的鑒別診斷與2004年指南基本相同。4治療4.1主觀因素治療暈厥治療的一般原則除2004指南的延長(zhǎng)生命、預(yù)防復(fù)發(fā)外,還增加了防治軀體損傷。根據(jù)暈厥不同病因和機(jī)理以及危險(xiǎn)分層,采取不同的治療策略。指南增加了治療流程,見(jiàn)圖3。4.2治療典型疾病自2004年指南發(fā)表后,治療方面最大的進(jìn)展是在生活方式方面上,反射性暈厥非藥物治療的基石是教育,讓患者相信這是一種良性情況。一般來(lái)講,最初的治療涉及到讓患者了解這一疾病及如何避免誘因(如悶熱而擁擠的環(huán)境,血容量不足)等相關(guān)方面的教育。早期識(shí)別前驅(qū)癥狀,采取某些動(dòng)作以終止發(fā)作[如仰臥位,身體反壓調(diào)整(PCMs)]。避免引起血壓降低的藥物(包括α受體阻滯劑、利尿劑和酒精)。對(duì)于不可預(yù)測(cè)的頻繁發(fā)作的暈厥需給予其它治療。特別是:①非常頻繁發(fā)作影響到生活質(zhì)量;②反復(fù)暈厥沒(méi)有或僅有非常短時(shí)的暈厥先兆,但病人暴露于有外傷危險(xiǎn)的情況下;③暈厥發(fā)生在高危作業(yè)時(shí)(如駕駛、操作機(jī)器、飛行、競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)等)。4.2.1反射性瘺內(nèi)藥物治療①PCMs:非藥物的物理治療,為反射性暈厥的一線治療。PCMs即雙腿肌肉等長(zhǎng)收縮PCMs(雙腿交叉),或雙上肢肌肉等長(zhǎng)收縮PCMs(雙手緊握和上肢緊繃),多中心前瞻性研究顯示,使用這種方法,在反射性暈厥發(fā)作時(shí)能夠顯著升高血壓,多數(shù)情況下可使患者避免或延遲意識(shí)喪失。②傾斜訓(xùn)練:可能會(huì)減少暈厥復(fù)發(fā),但是患者依從性較差,治療受到影響。③藥物治療:許多試圖用于治療反射性暈厥的藥物結(jié)果都令人失望。這些藥物包括β受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶堿、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂(lè)定和5羥色胺重吸收抑制劑。由于在反射性暈厥時(shí)外周血管常常不能得到適當(dāng)?shù)氖湛s,α受體激動(dòng)血管收縮劑(依替福林和米多君)曾被使用,但是,治療效果不一致。專家組認(rèn)為,反射性暈厥患者長(zhǎng)期單獨(dú)使用α受體激動(dòng)劑藥物治療可能有一些作用,對(duì)于偶發(fā)患者不建議長(zhǎng)期治療。在長(zhǎng)時(shí)間站立或從事常常誘發(fā)暈厥的活動(dòng)前1h服用單劑量的藥物避免暈厥發(fā)生,對(duì)有些患者可能有用。④心臟起搏:起搏治療反射性暈厥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出了相反的結(jié)果。專家組認(rèn)為在迷走神經(jīng)性暈厥中血管減壓部分通常起主要作用,所以得出起搏欠佳的結(jié)果并不奇怪。而頸動(dòng)脈竇暈厥心臟起搏治療可能有效,雙腔起搏一般優(yōu)于單腔心室起搏。反射性暈厥治療的建議見(jiàn)表7。4.2.2治療慢性自主神經(jīng)心力衰竭即使教育和生活方式的改變使血壓的升高幅度較小(10～15mmHg),但其亦同樣可以顯著改善OH的癥狀。藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)衰竭的治療原則是消除藥物作用。擴(kuò)張細(xì)胞外容量是重要的治療目標(biāo)。對(duì)無(wú)高血壓的患者,應(yīng)指導(dǎo)攝入足夠的鹽和水。每天達(dá)到2～3L液體和10g氯化鈉。專家組還對(duì)生活方式提出了細(xì)致的建議,如睡眠時(shí)床頭抬高(10°)可預(yù)防夜間多尿,可維持更好的體液分布,改善夜間高血壓。老年患者可使用腹帶或彈力襪治療。有暈厥先兆癥狀的患者應(yīng)鼓勵(lì)他們進(jìn)行“PCMs”如下肢交叉和蹲坐。與反射性暈厥相比,在慢性自主神經(jīng)衰竭患者中,進(jìn)行物理一線治療結(jié)合使用α激動(dòng)劑米多君是有用的,但是不能治愈,也不是對(duì)所有患者都有效。在三項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中證實(shí)米多君,5～20mg,每天3次,有效。氟氫可的松(0.1～0.3mg,每天1次)可以擴(kuò)充液體容量。兩項(xiàng)小型的觀察性研究(與頭高位睡眠聯(lián)合)和一項(xiàng)單盲的60例患者的研究,表明血液動(dòng)力學(xué)改善,并且在該研究中,接受治療的患者癥狀少且血壓較高。OH治療建議見(jiàn)表8。4.3替代治療的選擇治療目標(biāo)仍然是預(yù)防癥狀復(fù)發(fā),改善生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期。指南對(duì)心律失常性暈厥治療的建議較2004年指南更全面、更詳細(xì)。進(jìn)一步明確了竇房結(jié)功能異常和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的暈厥,應(yīng)進(jìn)行起搏治療。同時(shí)指出,永久右室心尖部起搏的不良作用近來(lái)受到重視,但是替代的起搏位置的選擇還存在爭(zhēng)議。對(duì)于那些合并LVEF受損、心衰以及QRS波時(shí)限延長(zhǎng)的房室傳導(dǎo)阻滯的患者,應(yīng)該行雙心室起搏。對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速以及典型心房撲動(dòng)相關(guān)性暈厥的患者治療上首選導(dǎo)管消融。對(duì)于這些患者,藥物治療僅限于準(zhǔn)備消融前或者消融失敗的患者。對(duì)于與房顫或者非典型左房撲動(dòng)有關(guān)的暈厥的治療應(yīng)該個(gè)體化。尖端扭轉(zhuǎn)性VT導(dǎo)致的暈厥并不少見(jiàn),如果是藥物引起的獲得性QT間期延長(zhǎng)所致,治療是立即終止應(yīng)用可疑藥物。對(duì)心臟正常或僅有心功能輕度受損的心臟病患者,VT引起的暈厥,可選擇導(dǎo)管消融或藥物治療。對(duì)于心功能受損且有暈厥的患者、非可逆性原因?qū)е碌腣T或心室顫動(dòng)的患者,應(yīng)植入ICD。盡管ICD常不能防止暈厥的復(fù)發(fā),但是可以減少SCD。心律失常性暈厥治療的建議見(jiàn)表9。4.4先是慢性心臟病或心血管疾病的治療治療目標(biāo)不僅僅是防止暈厥再發(fā),而且要治療基礎(chǔ)疾病和減少SCD的風(fēng)險(xiǎn)。4.4.1icd治療的指征急性或慢性冠心病且LVEF受損的患者,死亡風(fēng)險(xiǎn)是增加的。必須進(jìn)行缺血評(píng)價(jià),如果符合指證應(yīng)行再血管化治療。除此之外必須進(jìn)行心律失常評(píng)價(jià),包括心室刺激在內(nèi)的電生理檢查,因?yàn)樵傺芑委煵⒉荒芨纳瓢l(fā)生惡性室性心律失常的病理基礎(chǔ)。對(duì)于心衰患者如果符合目前指南中ICD植入指征,無(wú)論暈厥發(fā)生機(jī)制如何,均應(yīng)安裝ICD,包括缺血性或DCMLVEF減低(LVEF<0.30～0.40,NYHA≥Ⅱ級(jí))的患者。專家組認(rèn)為如果暈厥患者左室功能有一定儲(chǔ)備并且電生理檢查陰性的話,不必積極予以ICD治療。對(duì)于慢性心衰,LVEF明顯下降的患者應(yīng)予ICD治療。4.4.2其他危險(xiǎn)因素暈厥是肥厚型心肌病發(fā)生SCD的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素,特別是近期發(fā)生過(guò)暈厥(<6個(gè)月),其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)>5。相反的,年齡較大(>40歲)且為遠(yuǎn)期暈厥史(>5年)的患者以及有典型血管迷走性暈厥的患者發(fā)生SCD的風(fēng)險(xiǎn)低。然而,除了自限性VT外,還有其它許多機(jī)制能導(dǎo)致肥厚型心肌病出現(xiàn)暈厥,包括VT、嚴(yán)重流出道梗阻、心動(dòng)過(guò)緩、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓不能相應(yīng)升高以及反射性暈厥。有無(wú)其它SCD危險(xiǎn)因素如家族性SCD、非持續(xù)性VT的發(fā)生頻率、運(yùn)動(dòng)低血壓以及顯著心肌肥厚有助于危險(xiǎn)性評(píng)估。研究表明ICD對(duì)有高危因素的肥厚型心肌病有效。4.4.3scd的預(yù)防大約有三分之一的ARVC發(fā)生暈厥。青年、廣泛右室功能異常、累及左室、多形性VT、晚電位、Epsilon波以及家族性SCD,應(yīng)予以ICD治療。在一項(xiàng)多中心研究中,對(duì)132例安裝了ICD的患者觀察了預(yù)防SCD的作用。安裝了ICD、不明原因暈厥的患者每年死亡率為15%,與那些心臟驟?；蛴醒簞?dòng)力學(xué)改變的VT的患者類似。4.4.4長(zhǎng)qt綜合征合并瘺的診斷價(jià)值暈厥被看做是遺傳性心臟離子通道異常患者的不良預(yù)兆。在沒(méi)有其它原因可以解釋或者不能除外暈厥是由VT引起時(shí),應(yīng)該考慮安裝ICD。盡管暈厥的機(jī)制多種多樣,但只有一些是由威脅生命的心律失常引起,而大多數(shù)則為良性原因所致,如反射性暈厥等。因此,在這種情況下,暈厥并不意味著會(huì)出現(xiàn)危及生命的心臟事件,其敏感程度遠(yuǎn)不及有明確心臟驟停史。在長(zhǎng)QT綜合征(LQTS)中,特別是LQTS2和LQTS3型,18歲前心臟事件的次數(shù)、QT間期顯著延長(zhǎng)以及女性均預(yù)示預(yù)后不良。自發(fā)性1型心電圖改變的Brugada綜合征患者的預(yù)后比2型心電圖改變或者由藥物誘發(fā)的患者要差。ICD對(duì)暈厥患者的使用仍存爭(zhēng)議,比在心臟驟停存活者中使用ICD的問(wèn)題要多。然而,基于傳統(tǒng)檢查的遺傳性疾病在良性與惡性之間的鑒別診斷上往往十分困難。因此,在一些患者考慮安置ICD之前,理論上應(yīng)該進(jìn)行更詳盡準(zhǔn)確的檢查(比如:ILR記錄),以診斷暈厥的發(fā)生機(jī)制。對(duì)于這類患者,盡管目前已有一些研究資料,但不足以給出明確建議。關(guān)于短QT綜合征合并暈厥,由于相應(yīng)的數(shù)據(jù)很少,因此專家組沒(méi)有給出建議。不明原因的暈厥和SCD高危患者安置ICD指征的建議見(jiàn)表10。5特殊問(wèn)題5.1其他oh的補(bǔ)充和完善老年人最常見(jiàn)的暈厥原因是OH、反射性暈厥,特別是頸動(dòng)脈竇過(guò)敏和心律失常。一個(gè)患者可能有不同的機(jī)制共同作用,從而給診斷帶來(lái)困難。與OH相關(guān)的住院治療隨著年齡的增加而增加,65～74歲是4.2%,75歲以上為30.5%。在有暈厥癥狀的患者之中,25%是年齡相關(guān)的OH;其它OH主要是藥物和特發(fā)性或繼發(fā)性房顫所致。有OH的老年患者常有臥位收縮期高血壓,并在接受多種藥物治療,給予OH藥物治療會(huì)加重臥位高血壓,反之亦然。心臟抑制型頸動(dòng)脈竇過(guò)敏是暈厥的原因,老年者高達(dá)20%。血管減壓型為主的頸動(dòng)脈竇敏感同樣常見(jiàn),但是其在暈厥中的作用知之甚少。對(duì)于老年人診斷檢查和策略應(yīng)注意:①老年人的OH常常具有重復(fù)性(特別是與藥物或年齡相關(guān))。因此,應(yīng)反復(fù)進(jìn)行OH評(píng)價(jià),最好在早晨和/或暈厥剛剛發(fā)生后進(jìn)行。②對(duì)沒(méi)有暈厥史者,即使頸動(dòng)脈竇過(guò)敏不具特異性,頸動(dòng)脈竇按摩檢查也是特別重要的。③評(píng)價(jià)老年人反射性暈厥時(shí),傾斜試驗(yàn)?zāi)褪苄院桶踩跃芎谩Ｆ潢?yáng)性率與年輕人相仿,特別是在硝酸甘油激發(fā)后。④如果懷疑血壓不穩(wěn)定(如服藥后或者餐后),24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可能有幫助。⑤由于老年人心律失常發(fā)生頻率高,對(duì)不明原因暈厥的老年人ILR特別有用。5.2新生兒患者的結(jié)合性腦出血對(duì)兒童暈厥的診斷評(píng)估與成人類似。反射性暈厥占病因?qū)W的絕大部分。但是在少數(shù)情況下,暈厥的發(fā)生是威脅生命的心律失?；蛐呐K器質(zhì)性異常所致。暈厥應(yīng)該與癲癇和精神性假性暈厥鑒別,后者十分少見(jiàn),但是是兒童T-LOC的重要原因。在幼童時(shí)期的兩種特殊情況:①嬰兒反射性暈厥發(fā)作(也叫做蒼白屏氣發(fā)作或反射性缺氧發(fā)作)是由短暫不愉快刺激導(dǎo)致的由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的心臟抑制所致。②窒息低氧性T-LOC(紫紺性呼吸停止)以哭鬧時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)終止于呼氣階段為特征,從而導(dǎo)致紫紺和通常所見(jiàn)的T-LOC。兒童傾斜試驗(yàn)的假陽(yáng)性和假陰性率均較高,因此對(duì)于反射性暈厥的初步評(píng)估應(yīng)持審慎態(tài)度。有報(bào)道對(duì)于健康少年兒童在靜脈用藥后進(jìn)行傾斜試驗(yàn)時(shí),先兆暈厥的比率非常高(40%)。年輕患者首發(fā)暈厥可能為少見(jiàn)的、但是是威脅生命的疾病,如LQTS、Kearns-Sayre綜合征(外眼肌麻痹和進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)阻滯)、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性VT、預(yù)激綜合征、ARVC、肥厚型心肌病、肺動(dòng)脈高壓、心肌炎、先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后心律失常、冠狀動(dòng)脈異常起源。對(duì)于具有下面情況的患兒可能提示有心臟性病因,應(yīng)迅速進(jìn)行心臟方面的評(píng)估:①家族史:年輕的SCD者<30歲;家族性心臟病。②已知或可疑心臟病。③觸發(fā)事件:噪音、驚嚇、極端情感刺激。④運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥,包括游泳。⑤仰臥或者睡眠時(shí)無(wú)暈厥先兆,或暈厥前有胸痛或心悸。兒童暈厥的治療策略與成人相同。然而需要強(qiáng)調(diào)的是目前缺乏關(guān)于兒童反復(fù)暈厥良好設(shè)計(jì)的研究,因此藥物和傾斜訓(xùn)練的有效性不能肯定。此外,盡管有血管迷走神經(jīng)性暈厥以及長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏的證據(jù),由于為一過(guò)性和良性暈厥,因此應(yīng)避免安裝起搏器。總之,對(duì)兒童暈厥評(píng)估要點(diǎn)有幾方面:①兒童期暈厥常見(jiàn),絕大部分源于反射機(jī)制,很少部分是源于威脅生命的病因所致。②對(duì)良性和嚴(yán)重病因的鑒別主要依靠病史、體格檢查和心電圖。③對(duì)反射性暈厥年幼患者的治療基石是教育并使之放心。5.3交通事故