9個單病種質(zhì)量控制指標及表單

-.z.一、急性心肌梗死質(zhì)量控制指標〔ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9〕〔一〕到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)?！捕硨嵤┳笮氖夜δ茉u價?！踩吃俟嘧⒅委煛矁H適用于ST段抬高型心肌梗死〕。1.到院30分鐘實施溶栓治療；2.到院90分鐘實施PCI治療；3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院?！菜摹车竭_醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑〔有適應(yīng)證，無禁忌證者〕。〔五〕有證據(jù)說明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕或血管緊素Ⅱ受體阻滯劑〔ARB〕、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證?！擦秤凶C據(jù)說明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證?！财摺逞u價與管理?！舶恕碁榛颊咛峁┘毙孕募」Ｋ赖陌部到逃??！簿拧郴颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用〔十〕患者的效勞滿意度評價結(jié)果急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為急性心肌梗死。ICD-10編碼：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死〔I21.001〕、急性前壁心肌梗死〔I21.002〕、急性前隔心肌梗死〔I21.003〕、急性前間壁心肌梗死〔I21.004〕、心膜下心肌堵塞綜合征〔I21.451〕、非透壁性心肌梗死〔I21.452〕、冠狀動脈閉塞〔I21.903〕、冠狀動脈破例〔I21.904〕、冠狀動脈栓塞伴心肌堵塞〔I21.905〕、冠狀動脈血栓形成伴心肌堵塞〔I21.906〕、急性多壁心肌堵塞〔I21.907〕、室間隔穿孔〔I21.908〕、心臟破裂〔I21.909〕、心臟卒中〔I21.910〕、亞急性心肌梗死〔I21.911〕、心肌堵塞〔急性〕NOS〔I21.951〕。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗的病例，3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日重復入院，5.急性小灶心肌梗死〔I21.401〕，6.急性心膜下心肌梗死〔I21.402〕、7.非ST抬高性心肌梗死〔I21.403〕，8.非冠心病心肌梗死〔I21.901〕?！补﹨⒖肌掣拘畔ⅲ夯颊達_________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號______________發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日，住院標準時間：7-14天。質(zhì)量標準執(zhí)行〔在相應(yīng)工程√〕說明〔一〕到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林〔有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷〕即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用〔二〕入院24h和出院前均實施左心室功能評價〔包括胸片、心室徑、射血分數(shù)〕，結(jié)果記錄病歷中。≤30min≤90min≤24h>24h未評價再灌注治療〔僅適用于ST段抬高型心肌梗死〕。到院30分鐘實施溶栓治療；到院90分鐘實施PCI治療；需急診PCI患者；轉(zhuǎn)院；≤30min≤1h≤2h≤4h未實施≤60min≤90min≤24h≤48h未實施≤30min≤60min≤90min≤30min≤60min≤90min未轉(zhuǎn)院〔四〕到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑〔有適應(yīng)癥，無禁忌癥者〕即刻≤10min≤30min≤60min≤90min≤24h>124h未使用〔五〕有證據(jù)說明住院期間使用〔適應(yīng)癥或禁忌癥詳細記錄在病歷〕阿司匹林β受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類未使用〔六〕有證據(jù)說明出院時繼續(xù)使用〔出院記錄中有詳細記錄〕阿司匹林β受體阻滯劑ACEI或ARB他汀類未使用血脂評價與管理。〔在病歷中詳細記錄〕有評價，有管理無評價，無管理只評價，無管理只管理，無評價〔八〕為患者提供急性心肌梗死的安康教育〔護理記錄中詳細記錄〕恢復期康復和鍛煉康復和二級預防宣教預防宣教〔九〕住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明〞欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護士長簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________二、心力衰竭質(zhì)量控制指標〔ICD-10I50〕〔一〕實施左心室功能評價?！捕车竭_醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑〔有適應(yīng)證，無禁忌證者〕。〔三〕到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。〔四〕到達醫(yī)院后使用β受體阻滯劑〔有適應(yīng)證，無禁忌證者〕?！参濉持囟刃乃ナ褂萌┕掏荏w阻滯劑〔有適應(yīng)證，無禁忌證者〕?！擦秤凶C據(jù)說明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。〔七〕有證據(jù)說明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證?！舶恕撤撬幬镏委熍R床應(yīng)用符適宜應(yīng)證?！簿拧碁榛颊咛峁┬牧λソ叩陌部到逃?。〔十〕患者住院天數(shù)與住院費用?！彩弧郴颊叩男跐M意度評價結(jié)果三、肺炎-〔住院、成人〕質(zhì)量控制指標〔ICD-10J13-J15，J18.1〕〔一〕符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估?！捕逞鹾显u估?！踩巢≡瓕W診斷。1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2.住院24小時以，采集血、痰培養(yǎng)?！菜摹橙朐?小時承受抗菌藥物治療?！参濉称鹗伎咕幬镞x擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3.目標抗感染藥物的治療選擇?！擦吵跏贾委熀笤u價與處理。〔七〕抗菌藥物療程〔用藥天數(shù)〕?！舶恕碁榛颊咛峁┙錈熥稍兣c肺炎的安康教育?！簿拧撤铣鲈簶藴始皶r出院。〔十〕患者住院天數(shù)與住院費用。四、腦梗死〔ICD-10I63〕〔十一〕患者的效勞滿意度評價結(jié)果肺炎質(zhì)量控制臨床表單〔住院、成人〕適用對象：第一診斷為肺炎(ICD-10J13-J15，J18)病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎〔J13，*01〕、肺炎球菌性肺炎〔J13.*02〕、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎〔J13.*03〕、流感嗜血桿菌性肺炎(J14，*01)、細菌性肺炎〔各種細菌15.〕、支原體肺炎〔J15.702〕、非典型肺炎等〔J15.701〕、喘息性支氣管肺炎〔J18，001〕、毛細管支氣管肺炎〔J18.002〕、支氣管肺炎〔小葉性肺炎〕〔J18.003〕、哮喘性支氣管肺炎〔J18.004〕、彌漫性肺炎〔J18.051〕、支氣管肺炎伴心功能不全〔J18.052〕、大葉性肺炎〔J18.101〕、胸膜肺炎〔J18.151〕、墜積性肺炎〔J18.201〕、被動性肺炎〔J18.801〕、節(jié)段性肺炎〔J18.802〕、局限性肺炎〔J18.803〕、中毒性肺炎〔J18.804〕、阻塞性肺炎〔J18.805〕、肺泡性肺炎〔J18.851〕、肺炎〔J18.901〕、肺炎休克〔J18.902〕、遷延性肺炎〔J18.951〕、休克型〔中毒性或爆發(fā)性〕、肺炎〔J18.952〕、重癥肺炎〔J18.953〕?！补﹨⒖肌吵獠±?.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，2.臨床藥物與器械試驗，3.肺炎反復門診抗菌素治療無效，4.醫(yī)院獲得性肺炎HAP，5.呼吸機相關(guān)性肺炎VAP，6.護理院相關(guān)性肺炎HCAP,7.同一疾病30日重復入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。根本信息：患者__________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號______________發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日，住院標準時間：7-14天。質(zhì)量標準執(zhí)行〔在相應(yīng)工程√〕說明〔一〕符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。評估情況記錄入病例≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h未評估〔二〕氧合評估〔評估情況詳細記錄入病歷〕≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h>24h未評估〔三〕病原學診斷。1.在首次抗菌藥物治療前2.住院24小時以痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)痰培養(yǎng)血培養(yǎng)痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)〔四〕入院4小時承受抗菌藥物治療≤30min≤1h≤2h≤4h>4h〔五〕起始抗菌藥物選擇1.重癥患者起始抗菌藥物選擇2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇3.目標抗感染藥物的治療選擇第一代頭孢第二代頭孢其他第一代頭孢第二代頭孢其他第一代頭孢第二代頭孢其他〔六〕初始治療后評價與處理〔評估的詳細情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等〕1-3天〔繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物〕3-7天〔繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物〕未評估〔七〕抗菌藥物療程≤3天≤7天≤2周>2周〔八〕安康教育〔護理記錄中詳細記錄〕戒煙戒酒咨詢肺炎的安康教育〔九〕符合出院標準〔病歷中詳細記錄〕住院7-14天>2周〔在左側(cè)填寫原因〕十〕住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：1.該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明〞欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護士長簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________四、腦梗死質(zhì)量控制指標〔ICD-10I63〕〔一〕接診流程。1.按照腦卒中接診流程；2.神經(jīng)功能缺損評估；3.完成頭顱影像學檢查〔CT/MRI〕、實驗室檢查〔血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查〕、心電圖〔ECG〕等項檢查?！捕踌o脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑〔t-PA〕或應(yīng)用尿激酶的評估。1.實施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估；2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。〔三〕到院48小時抗血小板治療?！菜摹惩萄世щy評價?！参濉逞u價與管理?！擦匙≡?周承受血管功能評價。〔七〕預防深靜脈血栓?！舶恕晨祻驮u價與實施?！簿拧碁榛颊咛峁┙錈熥稍兣c腦梗死的安康教育。〔十〕出院時使用阿司匹林或氯吡格雷?！彩弧吵鲈簳r伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑〔如華法林〕的治療?！彩郴颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用?！彩郴颊叩男跐M意度評價結(jié)果腦梗死質(zhì)量控制臨床表單適用對象：第一診斷為腦梗死〔ICD-10I63〕除外病例：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例2、參與臨床藥物與器械試驗的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦堵塞反復門診治療無效6、同一疾病30日重復入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死根本信息：患者__________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號______________發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日，住院標準時間：天質(zhì)量標準執(zhí)行〔在相應(yīng)工程√〕說明〔一〕接診流程。1.按照腦卒中接診流程；2.神經(jīng)功能缺損評估；3.完成頭顱影像學檢查、實驗室檢查?！酢?0min≤60min＞60minCT血常規(guī)急診生化凝血功能檢查心電圖〔ECG〕〔二〕靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑〔t-PA〕或應(yīng)用尿激酶的評估。(評估情況記錄入病歷)1.實施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估；2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療?！?h≤2h≤3h≤6h≤24h＞24h≤1h≤2h≤3h≤6h≤24h＞24h未評價〔三〕到院48小時抗血小板治療?！?h2、≤12h3、≤24h4、≤48h5、未治療〔四〕吞咽困難評價。評價情況記錄入病歷≤6h2、≤12h3、≤24h4、≤48h5、未評價〔五〕血脂評價與管理?！?4h2、≤48h3、≤1w4、＞1w5、未評價管理□1、無管理2、有管理〔六〕住院1周承受血管功能評價。評價情況記錄入病歷〔七〕預防深靜脈血栓。□有無〔八〕康復評價與實施。評價與實施情況記錄入病歷〔九〕為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的安康教育。、康復指導□2、戒煙戒酒咨詢□3、腦梗死的安康教育〔十〕出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。□未服用請說明原因〔十一〕出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑〔如華法林〕的治療?！跷捶谜堈f明原因〔九〕住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明〞欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護士長簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標〔ICD9-CM-381.51-52〕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標〔ICD9-CM-381.54〕〔一〕實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備?！捕愁A防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機?！踩愁A防手術(shù)后深靜脈血栓形成?！菜摹硢蝹?cè)手術(shù)輸血量小于400ml?！参濉承g(shù)后康復治療?！擦晨圃屑膊≈委煛！财摺呈中g(shù)后并發(fā)癥治療。〔八〕為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安康教育?！簿拧城锌冖?甲愈合?！彩匙≡?1天出院?！彩弧郴颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用?！彩郴颊叩男跐M意度評價結(jié)果。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制臨床表單適用對象：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD9-CM-381.51-52〕、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)〔ICD9-CM-381.54〕第一診斷：ICD-10〔三位碼〕：3、S72.0-3股骨頸骨折1、髖關(guān)節(jié)病4、M17.0-17.9膝關(guān)節(jié)病2、T93.1舊性股骨頸骨折5、T84.0人工關(guān)節(jié)置換后根本信息：患者__________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號______________發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日，住院標準時間：21天。質(zhì)量標準執(zhí)行〔在相應(yīng)工程√〕說明〔一〕實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備。Hss評分Harris評分術(shù)前準備〔二〕預防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。1.藥物選擇2.術(shù)前用藥3.術(shù)中追加原因4.術(shù)后用藥，假設(shè)有調(diào)整或使用時間超過120h，請說明原因5.術(shù)后使用時間1.第一代頭孢第二代頭孢頭孢曲松其他2.30min≤1h≤2h＞2h未使用3.手術(shù)時間＞3h失血量＞1500ml追加原因未使用無追加原因未使用4.同術(shù)前、術(shù)中用藥，調(diào)整用藥＞120h5.≤72h≤120h＞120h〔三〕預防手術(shù)后深靜脈血栓形成。〔假設(shè)未進展預防請說明原因〕預防未預防〔四〕單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml?！布僭O(shè)＞400ml請說明原因〕≤400ml＞400ml〔說明原因〕五〕術(shù)后康復治療?！参磳嵤┬g(shù)后康復治療請說明原因〕實施未實施〔說明原因〕〔六〕科原有疾病治療。治療未治療〔說明原因〕〔七〕手術(shù)后并發(fā)癥治療。1.未出現(xiàn)2.出現(xiàn)后及時發(fā)現(xiàn)及時治療3.出現(xiàn)后治療不及時4.出現(xiàn)后未及時發(fā)現(xiàn)5.未治療〔請說明原因〕〔1〕深靜脈栓塞〔2〕肺栓塞〔3〕感染〔4〕生理和代紊亂(5〕其他〔八〕為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的安康教育。入院宣教術(shù)前一日術(shù)后6h術(shù)后6-12h術(shù)后一周術(shù)后一周后出院前〔九〕切口Ⅰ/甲愈合?！参吹竭_請說明原因〕Ⅰ/甲愈合未到達〔說明原因〕十〕住院21天出院?！渤^21天請說明原因〕≤21天＞21天〔說明原因〕十〕住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)死亡。住院總費用元，其中藥品費元說明：1.該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明〞欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護士長簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名____________六、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標ICD-9-CM-3：74.1〔一〕剖宮產(chǎn)術(shù)前風險評估〔二〕剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇〔三〕預防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時限〔四〕新生兒Apgar評分〔五〕出血量評估〔六〕剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)〔七〕剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥〔八〕提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復安康教育〔九〕切口Ⅱ甲愈合〔十〕住院天數(shù)與費用、療效〔十一〕患者對效勞質(zhì)量的評價〔十二〕妊娠合并HBV實施母嬰阻斷〔可選〕適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1方案性剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表單適用對象：第一診斷為剖宮產(chǎn)〔ICD-9-CM-3:74.1〕根本信息：患者__________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號______________發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間___年___月___日___時___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日，住院標準時間：≤7天。質(zhì)量標準執(zhí)行〔在相應(yīng)工程√〕說明〔一〕剖宮產(chǎn)指證：CS-1.1:1.骨盆及軟產(chǎn)道異常2.胎兒因素3.羊水過多、過少4.孕婦嚴重并發(fā)癥5.頭盆不稱6.高齡初產(chǎn)婦7.胎兒窘迫8.雙胎妊娠9.巨大兒10.產(chǎn)婦及家屬委托人要求手術(shù)〔二〕實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備：CS-11.評估母體全身狀況：2.實施手術(shù)前準備：〔完成打勾〕3.新生兒情況評價Apgar評分CS-1.2：1.常規(guī)手術(shù)低危手術(shù)高危手術(shù)急診手術(shù)擇期手術(shù)暫停手術(shù)2.常規(guī)輔助檢查確定診斷及手術(shù)時間簽手術(shù)同意書完成術(shù)前醫(yī)囑3.無窒息8—10分輕度窒息4-7分重度窒息0-3分〔三〕預防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機1.藥物選擇：2.術(shù)前用藥：3.術(shù)中追加原因4.術(shù)后用藥：〔假設(shè)有調(diào)整或使用時間超過72h,,請說明原因〕。5.術(shù)后使用時間1.第一代頭孢第二代頭孢第三代頭孢加甲硝唑單用頭孢西丁2.娩出胎兒斷臍后立即給藥術(shù)中術(shù)后4h＞術(shù)后4h3.手術(shù)時間大于3h失血量大于1500ml有追加原因未使用4.同術(shù)前、術(shù)中用藥有調(diào)整＞72h,5.≤24h≤72h＞72h(四)術(shù)后產(chǎn)后出血〔24h＞1500ml的再手術(shù)〕。子宮收縮乏力胎盤因素子宮切口裂開及損傷凝血功能異?！参濉呈中g(shù)后并發(fā)癥治療1.產(chǎn)婦并發(fā)癥：2.新生兒并發(fā)癥：1.產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞栓塞病子宮膜異位癥腹部切口感染子宮切口裂開腸梗阻2.新生兒損傷醫(yī)源性早產(chǎn)新生兒黃疸肺透明膜病新生兒濕肺〔六〕為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的安康教育母乳喂養(yǎng)預防呼吸道及肺部感染預防褥瘡預防尿路感染預防腸粘連預防下肢靜脈血栓出院前切口Ⅱ/甲愈合〔未到達請說明原因〕手術(shù)切口Ⅱ/甲愈合手術(shù)切口Ⅱ/乙愈合手術(shù)切口Ⅱ/丙愈合深部感染(八)術(shù)后7天出院〔＞7天說明原因〕≤7天＞7天〔九〕住院天，轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院死亡。住院總費用元，其中藥品費說明：該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在“說明〞欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護士長簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________七、肺炎-〔住院、兒童〕質(zhì)量控制指標〔ICD-10J13-J15，J18〕〔不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎〕〔一〕符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估?！捕逞鹾显u估?！踩巢≡瓕W診斷。1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2.住院24小時以，采集血、痰培養(yǎng)?！菜摹橙朐?小時承受抗菌藥物治療?！参濉称鹗伎咕幬镞x擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3.目標抗感染藥物的治療選擇?！擦吵跏贾委熀笤u價與處理?！财摺晨咕幬锆煶獭灿盟幪鞌?shù)〕?！舶恕撤铣鲈簶藴始皶r出院?！簿拧郴颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用。兒童肺炎〔住院〕質(zhì)量控制臨床表單適用對象：肺炎ICD10，J13-J15，J18，不含新生兒及1至12個月嬰兒肺炎。除外病例：1.年齡大于18歲的病例2.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，3.臨床藥物與器械試驗，4.肺炎反復門診抗菌素治療無效，5醫(yī)院獲得性肺炎HAP，6.呼吸機相關(guān)性肺炎VAP，7.同一疾病30日重復入院，8.住院24小時出院的病例，9.住院24小時死亡的病例，10.未經(jīng)醫(yī)生允許患兒家屬自動要求出院的病例，11.新生兒及1至12個月嬰兒肺炎。根本信息：患者__________性別___年齡___歲，診斷______________________________________病案號______________發(fā)病時間_____年___月___日___時___分，到達醫(yī)院時間：___年___月___日___時___分，入院途徑____________住院日期______年___月___日___時，出院日期_____年___月___日，住院標準時間：編碼質(zhì)量管理措施工程檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6急診記錄入院24h之入院72h之治療72h之后出院前1-2周出院日1住院時病情嚴重程度評估a符合入院標準1、呼吸空氣時SaO2≤0.92〔海平面〕或≤0.90〔高原〕或有中心性紫紺；2、呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇3、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟4、持續(xù)高熱3至5天不退、或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道發(fā)育不良、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等根底疾病5、胸片等醫(yī)學影像資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不、胸腔積液或短期病變進展者6、拒食或并有脫水者b符合重癥/入住ICU標準1.吸入氧濃度〔Fi02〕≥0.6，SaO2≤0.92〔海平面〕或≤0.90〔高原〕2.休克和〔或〕意識障礙。3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaC02升高4、反復出現(xiàn)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)剛的呼吸c主要伴隨疾病2氧合評估〔入院后首次〕a.動脈血氣分析〔PaO2〕：b.指氧儀檢查〔SatO2〕：c.氧合指數(shù)=PaO2/FiO2〔計算值〕：3病源學檢測a住院24小時以采集血、痰培養(yǎng)是〇否〇在門診已用抗菌藥：是〇否〇在外院已用抗菌藥：是〇否〇b在首次抗菌藥物治療前采集血、痰培養(yǎng)是〇否〇4抗菌藥物使用時機入院4小是〇否〇入院6小時是〇否〇入院8小時是〇否〇5起始抗菌藥物選擇符合規(guī)a.重癥/ICU患者起始抗菌藥物選擇○羥氨芐青霉素+克拉維酸或氨芐青霉素+舒巴坦○頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢塞肟○苯唑青霉素或氯唑青霉素○大環(huán)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟○其它b.非重癥患者起始抗菌藥物選擇○阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸○頭孢二代○克林霉素○大環(huán)酯類○其它c.目標抗菌藥物的治療選擇病原：選擇的抗菌藥物名稱：6住院72小時病情嚴重程度再評估a.初始治療72小時后有效○繼續(xù)目前治療b.初始治療72小時后無效者重復病原學檢查○血培養(yǎng)○痰培養(yǎng)○支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)○未查7抗菌藥物療程〔天數(shù)〕〔天數(shù)〕8符合出院標準及時出院○1、體溫正常超過24小時○2、平靜時心率、呼吸頻率正?！?、胸片肺炎明顯吸收好轉(zhuǎn)○4、不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常○5、可以承受口服藥物治療9a.療效治愈○、好轉(zhuǎn)○、自動出院○、無效○、死亡○b.住院天數(shù)〔天數(shù)〕c.住院費用〔元〕￥___________〔元〕，其中藥費：￥___________〔元〕說明：1.該表單要客觀準確填報，不能按質(zhì)量標準執(zhí)行的，必須在病例中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達標，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_____________護士長簽名____________科主任或?qū)＜医M成員簽名______________填表說明填表前必須仔細閱讀住院病例，重點是針對6個時間點進展檢查：分別為急診、入院24小時之、入院72小時之、入院72小時之后、出院前1-2周，出院日。每一個檢查工程檢查結(jié)果，在相應(yīng)的框“〇〞打“√〞后即可表示已經(jīng)執(zhí)行。需要填入數(shù)據(jù)：“2氧合評估〔入院后首次〕〞、“7抗菌藥物療程〔天數(shù)〕〞、“9b住院天數(shù)，9c住院費用〔元〕〞。需要填入名稱：“5c.目標抗菌藥物的治療選擇〞適用的病例ICD-10編碼：肺炎ICD10，J13-J15，J18，不含新生兒及1至12個月嬰兒肺炎。本表應(yīng)在本例出院時填畢。八、圍手術(shù)期預防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標〔一〕有冠心病史患者術(shù)前使用β-阻滯劑〔無禁忌癥〕〔二〕有糖尿病史患者術(shù)前、術(shù)后控制血糖〔三〕實施預防深靜脈血栓措施〔無禁忌癥〕〔四〕術(shù)后24小時拔除留置導尿管〔無留置指征〕〔五〕住院天數(shù)與費用、療效〔六〕患者對效勞質(zhì)量的評價適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼:〔一〕心臟瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3:35.2〔二〕脊柱融合術(shù)ICD-9-CM-3:81.35、81.36九、圍手術(shù)期預防感