餐飲服務(wù)許可申請書(新證)(樣表)

PAGEPAGE2餐飲服務(wù)許可申請書（新證）申請人：××酒家申請日期：2011年6月8日國家食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可項目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。PAGEPAGE5申請人××酒家地址廣州市越秀區(qū)××路×號××大廈×樓經(jīng)濟性質(zhì)有限公司固定資產(chǎn)(萬元)50電話020-8*******傳真020-8*******郵箱**@126.其他聯(lián)系方式020-********法定代表人張生法定代表人手機137********負(fù)責(zé)人無負(fù)責(zé)人手機無業(yè)主無業(yè)主手機無委托代理人王生委托代理人手機139********職工人數(shù)100人應(yīng)體檢人數(shù)100人就餐座位數(shù)1500加工經(jīng)營場所面積3500平方米申請許可項目：類型：eq\o\ac(□,√)特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；eq\o\ac(□,√)中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學(xué)校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機關(guān)單位食堂；eq\o\ac(□,√)含涼菜；eq\o\ac(□,√)含裱花蛋糕；□含生食海產(chǎn)品；□冷熱飲品制售；□其他：附申報資料頁數(shù)編號資料名稱eq\o\ac(□,√)1.名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；eq\o\ac(□,√)2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；□3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；eq\o\ac(□,√)4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；eq\o\ac(□,√)5.餐飲服務(wù)場所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；eq\o\ac(□,√)6.餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說明；eq\o\ac(□,√)7.保證食品安全的規(guī)章制度；eq\o\ac(□,√)8.環(huán)境保護(hù)行政主管部門的審查意見或情況說明；eq\o\ac(□,√)9.生活飲用水安全檢測報告；eq\o\ac(□,√)10.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；eq\o\ac(□,√)11.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；eq\o\ac(□,√)12.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案；□13.與實際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識說明樣張；□14.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；eq\o\ac(□,√)15.不屬于被限定人員的說明資料；eq\o\ac(□,√)16.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書；□17.其他資料：序號名稱數(shù)量位置備注1炒爐5個二樓廚房烹調(diào)間2洗碗機2臺二樓餐具洗滌間3餐具保潔柜6個二樓餐具保潔間4低溫雪庫2個二樓食品儲存間5低溫、保鮮雪柜各10個二樓廚房粗加工間、烹調(diào)間間、涼菜間6立式紗網(wǎng)涼凍柜2個二樓點心間、燒臘間7洗手消毒盆5個二樓廚房出入口、涼菜間8風(fēng)簾4個廚房、餐廳總出入口食品安全設(shè)施：保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：蓋單位章法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：張生