食品變更申請(qǐng)書(shū)

PAGE2-食品流通變更許可申請(qǐng)書(shū)許可證編號(hào)：名稱（蓋章）：敬告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5.填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6.在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)及其填報(bào)說(shuō)明。如有疑問(wèn)，請(qǐng)登錄網(wǎng)站，查詢相關(guān)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1．申請(qǐng)人指：①新設(shè)食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)申請(qǐng)食品流通許可，該企業(yè)的投資人為許可申請(qǐng)人；②已經(jīng)領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照的企業(yè)申請(qǐng)食品流通許可，該企業(yè)為許可申請(qǐng)人；③企業(yè)分支機(jī)構(gòu)申請(qǐng)食品流通許可，設(shè)立該分支機(jī)構(gòu)的企業(yè)為許可申請(qǐng)人；④個(gè)人新設(shè)申請(qǐng)或者個(gè)體工商戶申請(qǐng)食品流通許可，業(yè)主為許可申請(qǐng)人。2．名稱應(yīng)當(dāng)與《名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)》核準(zhǔn)的名稱或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。3．經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所要明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)。如無(wú)門(mén)牌號(hào)或房間號(hào)的，要明確參照物。4．負(fù)責(zé)人指：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。5．主體類型選填其中一項(xiàng)。6．經(jīng)營(yíng)期限：流通許可有效期限原則上核定為3年。新增食品流通許可項(xiàng)目申請(qǐng)人申報(bào)的經(jīng)營(yíng)期限低于3年的，按照申請(qǐng)人申報(bào)的經(jīng)營(yíng)期限核定。分支機(jī)構(gòu)核定有效期限不能超過(guò)總公司的有效期限。7．申請(qǐng)人根據(jù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況選擇經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目其中的一項(xiàng)，并在□中打√。經(jīng)營(yíng)形式選實(shí)物形式的需要具備供食品展示的門(mén)市或貯存食品的倉(cāng)庫(kù)，選非實(shí)物形式的可不設(shè)門(mén)市或倉(cāng)庫(kù)，但必須要有獨(dú)立的辦公場(chǎng)所。8．食品安全管理人員是指食品經(jīng)營(yíng)單位內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人，必須參加深圳市食品安全管理員考核取得合格證后持證上崗；個(gè)體工商戶的食品安全管理人員由業(yè)主承擔(dān)；食品安全專業(yè)技術(shù)人員是指食品經(jīng)營(yíng)單位根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定的從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由經(jīng)營(yíng)者根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定。9．外籍人員無(wú)需填寫(xiě)民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫(xiě)國(guó)籍。10．經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明根據(jù)實(shí)際情況提供以下一種：①自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；②租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；③未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門(mén)的證明購(gòu)房合同及房屋銷售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；④出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；⑤使用軍隊(duì)房產(chǎn)的，提交《軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證》復(fù)印件。11．預(yù)包裝食品指經(jīng)預(yù)先定量包裝，或裝入（灌入）容器中，向消費(fèi)者直接提供的食品。散裝食品指無(wú)預(yù)包裝的食品、食品原料及加工半成品，但不包括新鮮果蔬，以及需清洗后加工的原糧、鮮凍畜禽產(chǎn)品和水產(chǎn)品等。乳制品指以生鮮牛（羊）乳及其制品為主要原料，經(jīng)加工制成的產(chǎn)品，包括：液體乳類（殺菌乳、滅菌乳、酸牛乳、配方乳）；乳粉類（全脂乳粉、脫脂乳粉、全脂加糖乳粉和調(diào)味乳粉、嬰幼兒配方乳粉、其他配方乳粉）；煉乳類（全脂淡煉乳、全脂加糖煉乳、調(diào)味/調(diào)制煉乳、配方煉乳）；乳脂肪類（稀奶油、奶油、無(wú)水奶油）；干酪類（原干酪、再制干酪）；其他乳制品類（干酪素、乳糖、乳清粉等）。12.預(yù)包裝食品復(fù)熱，指將采購(gòu)的預(yù)包裝食品開(kāi)包后加熱銷售，經(jīng)營(yíng)復(fù)熱食品應(yīng)有專用操作區(qū)域，區(qū)域必須設(shè)置1.5米以上的封閉隔離，確保顧客不能直接接觸食品，并配備預(yù)煮、排氣、專用工具等設(shè)施，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所須配備食品冷藏設(shè)施、洗手消毒設(shè)施。散裝直接入口食品指無(wú)包裝可直接食用的食品。經(jīng)營(yíng)散裝直接入口食品應(yīng)有明顯的區(qū)域或隔離措施，經(jīng)營(yíng)燒鹵熟肉等有改刀切配等簡(jiǎn)單加工的散裝直接入口食品必須按要求設(shè)置操作專間，配備滅蠅、空氣消毒設(shè)施，以及與所銷售食品數(shù)量品種相符的溫控設(shè)施；經(jīng)營(yíng)簡(jiǎn)易包裝或無(wú)現(xiàn)場(chǎng)改刀燒鹵熟肉、壽司、裱花蛋糕等保質(zhì)期短的直接入口食品，不具備設(shè)置專間條件的，須以高、低溫展示柜方式銷售。13.乳制品、散裝酒、預(yù)包裝食品復(fù)熱、散裝直接入口食品經(jīng)營(yíng)為特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，須特別申報(bào)。14．遞交材料清單（未注明的應(yīng)遞交原件）（1）《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件（驗(yàn)原件）或字號(hào)查重證明；

（2）負(fù)責(zé)人及食品安全管理人員的身份證明，食品安全管理員考核合格證復(fù)印件（驗(yàn)原件）；（3）食品類別申報(bào)表；（4）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)貯場(chǎng)所的產(chǎn)權(quán)證或租賃合同或其他使用證明（5）與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)設(shè)備、工具清單；（6）與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的經(jīng)營(yíng)設(shè)施空間布局和操作流程的文件；（7）本單位食品安全管理制度；（8）有現(xiàn)制現(xiàn)售項(xiàng)目的綜合商超應(yīng)提交整個(gè)食品經(jīng)營(yíng)區(qū)域的半年內(nèi)的衛(wèi)生學(xué)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告；（9）申辦散裝直接入口食品、散裝酒、預(yù)包裝食品復(fù)熱、乳制品等特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目的，需遞交與其經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目相關(guān)的《特許經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目流通許可承諾書(shū)》；（10）經(jīng)營(yíng)含嬰幼兒配方乳粉批發(fā)項(xiàng)目的需遞交所經(jīng)營(yíng)品種的來(lái)源證明，包括供貨方營(yíng)業(yè)執(zhí)照、食品流通許可證（或有效期內(nèi)衛(wèi)生許可證）、生產(chǎn)廠家的生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋提供方公章）。（11）經(jīng)營(yíng)散裝酒的需增加遞交供貨方營(yíng)業(yè)執(zhí)照、食品流通許可證（或有效期內(nèi)衛(wèi)生許可證）、生產(chǎn)廠家的生產(chǎn)許可證、酒類流通備案登記表（或酒類批發(fā)許可證）、生產(chǎn)廠家的酒類商品經(jīng)銷授權(quán)書(shū)復(fù)印件（加蓋提供方公章）。食品流通變更許可申請(qǐng)表項(xiàng)目原許可事項(xiàng)（按原許可內(nèi)容填寫(xiě)）申請(qǐng)變更許可事項(xiàng)（只需填寫(xiě)變更項(xiàng)，不變的項(xiàng)目不用填）名稱經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所負(fù)責(zé)人主體類型（1）內(nèi)資企業(yè)法人：企業(yè)法人(公司)□、企業(yè)法人(非公司)□、企業(yè)集團(tuán)登記證□、分公司、營(yíng)業(yè)單位(內(nèi)資)□（2）外資企業(yè)法人：企業(yè)法人(外資)□、分公司(外資)□、外國(guó)(地區(qū))企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)登記證□、外商投資企業(yè)辦事機(jī)構(gòu)注冊(cè)證□（3）非法人企業(yè)、個(gè)體工商戶：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)□、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)分支機(jī)構(gòu)□、合伙企業(yè)□、合伙企業(yè)分支機(jī)構(gòu)□、個(gè)體工商戶□√（4）機(jī)關(guān)、事業(yè)、社團(tuán)法人：事業(yè)法人□、社團(tuán)法人□、機(jī)關(guān)法人□、不需要登記的社團(tuán)法人□（1）內(nèi)資企業(yè)法人：企業(yè)法人(公司)□、企業(yè)法人(非公司)□、企業(yè)集團(tuán)登記證□、分公司、營(yíng)業(yè)單位(內(nèi)資)□（2）外資企業(yè)法人：企業(yè)法人(外資)□、分公司(外資)□、外國(guó)(地區(qū))企業(yè)常駐代表機(jī)構(gòu)登記證□、外商投資企業(yè)辦事機(jī)構(gòu)注冊(cè)證□（3）非法人企業(yè)、個(gè)體工商戶：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)□、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)分支機(jī)構(gòu)□、合伙企業(yè)□、合伙企業(yè)分支機(jī)構(gòu)□、個(gè)體工商戶□（4）機(jī)關(guān)、事業(yè)、社團(tuán)法人：事業(yè)法人□、社團(tuán)法人□、機(jī)關(guān)法人□、不需要登記的社團(tuán)法人□許可范圍經(jīng)營(yíng)方式：批發(fā)□、零售□√、批發(fā)兼零售□經(jīng)營(yíng)形式：實(shí)物方式□√、非實(shí)物方式□經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：預(yù)包裝食品□√（含預(yù)包裝食品復(fù)熱□）、散裝食品□（含散裝直接入口食品□、含散裝酒□）、乳制品(含嬰幼兒配方乳粉□、不含嬰幼兒配方乳粉□)經(jīng)營(yíng)方式：批發(fā)□、零售□、批發(fā)兼零售□經(jīng)營(yíng)形式：實(shí)物方式□、非實(shí)物方式□經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：預(yù)包裝食品□（含預(yù)包裝食品復(fù)熱□）、散裝食品□（含散裝直接入口食品□、含散裝酒□）、乳制品(含嬰幼兒配方乳粉□、不含嬰幼兒配方乳粉□)有效期限自年月日：至年月日止自年月日：至年月日止其它信息申請(qǐng)人固定電話:移動(dòng)電話：郵政編碼：E-mail：本單位（本人）承諾，所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日

負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員、專業(yè)技術(shù)人員變更情況登記表（只需填寫(xiě)變更項(xiàng)，不變的項(xiàng)目不用填）姓名性別民族詳細(xì)現(xiàn)住址身份證件名稱及號(hào)碼職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人（需提供身份證復(fù)印件）食品安全管理人員（需提供身份證復(fù)印件）專業(yè)技術(shù)人員食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人、食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明