圍術(shù)期輸血指南快捷指南

圍術(shù)期輸血指南快捷指南中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會執(zhí)筆：田玉科專家組：岳云、姚尚龍、黃文起、葉鐵虎、吳新民目錄一、術(shù)前評定二、術(shù)前準備三、圍手期輸血及輔助治療四、自體輸血五、圍手術(shù)期輸血不良反映六、圍手術(shù)期輸血不良反映的防治引言圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液（涉及自體血以及異體全血、紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是根據(jù)患者病情的實際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血含有療效好、副作用小、節(jié)省血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥品和技術(shù)。本指南不含有強制性，亦不作醫(yī)學(xué)責(zé)任認定和判斷的根據(jù)。一、術(shù)前評定1、即往輸血史及有無輸血并發(fā)癥；2、有無先天性或獲得性血液疾??；3、有無服用影響凝血功效的藥品，如阿司匹林、華法令等；4、有無活動性出血或急、慢性貧血狀況；5、實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功效檢查、肝功效、血型鑒定(涉及ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝有關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等；6、術(shù)前重要臟器功效評定；二、術(shù)前準備1、告知患者及家眷輸血的風(fēng)險及益處，并填寫《臨床輸血申請單》，簽定《輸血治療同意書》；2、血型鑒定和交叉配血實驗；3、視病情停止或調(diào)節(jié)抗栓藥品，必要時可推遲擇期手術(shù)直至抗凝藥品的效力消失；4、對慢性貧血、腎功效不全的患者可予術(shù)前一周使用促紅細胞生成素等藥品。5、血液病患者術(shù)前應(yīng)進行病因治療和/或全身支持治療，涉及少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養(yǎng)等；6、如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術(shù)前采集自體血；7、Rh陰性和其它稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。三、圍術(shù)期輸血及輔助治療1、圍手術(shù)期輸血有關(guān)監(jiān)測：（1）失血量監(jiān)測：親密觀察手術(shù)失血量（如吸龍眼器和紗布計量）（2）重要臟器灌注或氧供監(jiān)測：涉及血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血紅蛋白量或紅細胞壓積（Hct），必要時監(jiān)測血氣和酸堿平衡，電解質(zhì)，混合靜脈血氧飽和度、pHi。（3）凝血功效監(jiān)測：涉及血小板計數(shù)、PT、APTT、INR、纖維蛋白原、血小板功效評定等，必要時監(jiān)測血栓彈力圖（TEG）Sonoclot等。2、輸紅細胞（1）紅細胞制品：濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、少量紅細胞（2）作用：增強攜氧、運氧能力（3）輸入指征：①血紅蛋白＞100g/L的患者圍術(shù)期不需要輸紅細胞。②血紅蛋白＜70g/L，尤期在急性失血時；③術(shù)前有癥狀的難治情形貧血患者；④對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；⑤術(shù)前心肺功效不全和代謝率增高的患者心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛），心臟病患者心功效IIIIV級，保持血紅蛋白100～200g/L,以確保足免的氧輸送⑥血紅蛋白在70～100g/L之間，與否輸入紅細胞取決于：●患者心肺功效代償●有無代謝率增高●有無進行性出血（4）注意事項①不能依賴紅細胞替代容量治療②少白給細胞用于產(chǎn)生白細胞抗體者③洗滌紅細胞合用于本身錫疫性溶血和對血漿蛋白有過敏反映的患者④高原地區(qū)酌情提高血紅蛋白水平和放寬輸血指征⑤急性大失血無同型血源時，可適量輸入0型濃縮紅細胞，并親密監(jiān)測溶血反映3、輸血小板（1）輸入指征①術(shù)前血小板計數(shù)＜50×109/L②血小板計數(shù)在（50～100）×109/L之間時，與否輸入取決于：●術(shù)中出（滲）血與否不可控制●腔隙內(nèi)手術(shù)有繼續(xù)出（滲）血可能●其它有關(guān)因素，如腎功效衰竭、肝功效衰竭等③實驗室檢查證明血小板功效低下且有出血傾向者（2）使作闡明①手工分離血小板含量約為2.4×1010/L，保薦期為24小時；機器單含血小板2.5×1011/L，保存期為5天②每位機采濃縮血小板可使成人增加約（7～10）×109小板數(shù)量4、輸血漿（1）血漿制品：新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿、新鮮血漿（2）目的：補充凝血因子和血漿蛋白（3）新鮮冰凍血漿輸入指征：①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血；②患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相稱于患者本身血容量）；③病史或臨床過程體現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功效障礙；④緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)；（4）使用闡明①新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子及血漿蛋白②每單位（相稱于200ml新鮮全血中血漿含量）新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%～3%的凝血因子③用時需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測成果及時調(diào)節(jié)劑量。④不應(yīng)當將血漿作為容量擴張劑4、輸冷沉淀（1）目的：補充纖維蛋白原和（或）VIII因子（2）輸入指征：①存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度不大于8～10g/L；②纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在10～15g/L之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血狀況決定補充量。③存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；④小朋友及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者；⑤纖維蛋白原缺少及凝血因子VIII因子缺少癥患者（3）使用闡明①一種單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原②嚴重甲型血友病需加VIII因子濃縮劑5、輸全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，預(yù)計失血量超出本身血容量的30%。6、大量失血的藥品治療（1）圍術(shù)期首先除外外科引發(fā)的出血后，應(yīng)考慮使用去氨加壓素或局部止血藥（2）大失血時，若傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活VII因子。7、有關(guān)因素的治療（1）避免圍術(shù)期低溫（2）及時診療并有效治療嚴重酸中毒（枸櫞酸中毒，及時補充鈣劑）和嚴重貧血四、本身輸血本身輸血能夠避免輸注異體血的輸血反映、血源傳輸性疾病和免疫克制對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。1、貯存式本身輸血術(shù)前一定時間采集患者本身的血液進行保存，在手術(shù)期間輸用。（1）適應(yīng)證①只要患者身體普通狀況好，血紅蛋白＞110g/L或紅細胞壓積＞0.33②術(shù)前預(yù)計術(shù)中出血量超出本身循環(huán)血容量15%③稀有血型配血困難的患者④對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的手術(shù)患者（2）禁忌證①血紅蛋白＜100g/L的患者②全身性感染③凝血功效異常和造血功效異常的患者④缺血性心腦血管疾病及重癥患者慎用2、急性等容性血液稀釋（ANH）（1）目的節(jié)省用血及減少血液粘稠度（2）適應(yīng)證①患者身體普通狀況好，血紅蛋白≥110g/L（紅細胞壓積≥0.33），預(yù)計術(shù)中有失血量大②手術(shù)中需要減少血液粘稠度，改善微循環(huán)（3）實施辦法①于麻醉后手術(shù)前抽取適量人血儲存于血袋，同時回輸一定容量液仃置換血液（采用膠換血液時比例為1：2；采用晶體置換血液時比例為1：3）。預(yù)計采全血量應(yīng)按以下公式預(yù)計：預(yù)計采血量=患者預(yù)計全血量（65～70ml×體重）×{（患者初始Hct-稀釋目的Hct）÷患者初始Hct。②術(shù)中患者出血后，將所采集血液回輸至患者體內(nèi)。（4）禁忌證①血紅蛋白＜100g/L；②低蛋白血癥；③凝血機能障礙；④不含有監(jiān)護條件；⑤心肺功效不良患者。（5）注意事項①血液稀釋程度，普通使紅細胞壓積不低于25％；②術(shù)中必須親密監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細胞壓積以及尿量的變化，必要時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。3、回收式本身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等解決，然后回輸給患者。(1)適應(yīng)證①預(yù)血量>1000ml的各類手術(shù)（感染、污染、腫瘤手術(shù)除外）②稀有血型手術(shù)患者（2）禁忌證：①血液流出血管外超出6小時；②懷疑流出的血液含有癌細胞；③懷疑流出的血液被細菌、糞便或羊水等污染；④鐮刀狀紅細胞病患者⑤流出的血液嚴重溶血。（3）注意事項①回收吸引負壓普通不要超出200mmHg，以減少紅細胞破壞②因回收系統(tǒng)含抗凝劑，血液回輸過程中應(yīng)監(jiān)測ATC和凝血功效③抗凝劑使用量為肝素鈉：生理鹽水=50u：1ml④儲血罐中有凝血塊時，應(yīng)加用白細胞濾器五、圍術(shù)期輸血不良反映1、非溶血性發(fā)熱反映發(fā)熱反映多發(fā)生在輸血后1～2小時內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達39℃～40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時后緩和。2、變態(tài)反映和過敏反映（1）變態(tài)反映重要體現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。（2）過敏反映并不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，重要體現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3、溶血反映（1）絕大多數(shù)是輸入異型血所致。（2）典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。（3）全身麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4、細菌污染反映（1）非致病菌污染，可能只引發(fā)某些類似發(fā)熱反映的癥狀。（2）毒性大的致病菌，即使輸入10～20ml，也可立刻發(fā)生休克。（3）庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功效衰竭。5、循環(huán)超負荷（1）心臟代償功效減退的患者，輸血過量或速度太快（2）可因循環(huán)超負荷而造成呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象。6、出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過分稀釋或缺少，造成創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（1）庫血保存時間越長，血漿pH越低、鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒（2）血清鉀高的患者，大量輸血應(yīng)提高警惕高鉀血癥（3）輸注大量枸椽酸后，可減少血清鈣水平，影響凝血功效；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引發(fā)代謝性堿中毒，會使血清鉀減少。8、輸血有關(guān)性急性肺損傷是一種輸血后數(shù)小時出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體造成的免疫反映。體現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)滲液。9、傳染性疾病輸異體血重要是傳輸肝炎和HIV的危險10、免疫功效克制輸入異體血可明顯克制按受者的免疫功效，會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)嚴格遵照輸血適應(yīng)證，避免不必要的輸血六、圍術(shù)期輸血不良反映的防治在全身麻醉狀態(tài)下，輸血反映的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發(fā)現(xiàn)，并且還可能會被漏診，應(yīng)引發(fā)麻醉科醫(yī)生的警惕。輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護人員嚴格核對患者姓名、性別、年紀、病案號、床號、血型、交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色與否正常。精確無誤方可輸血。輸血不良反治療方法以下：1、首先應(yīng)立刻停止輸血。核對受血者與供血者姓名和血型。采用供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣