第十五節(jié)-鎮(zhèn)痛藥analgesics-1-2

2023/10/241第十五章鎮(zhèn)痛藥analgesics第一頁，共五十六頁。22023/10/24解除疼痛(téngtòng)的藥物鎮(zhèn)痛藥：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性消除疼痛，保持意識清醒的一類藥物。

特點：鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，若反復(fù)使用，易產(chǎn)生(chǎnshēng)藥物依賴性。解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：鎮(zhèn)痛作用較弱。第二頁，共五十六頁。32023/10/24鎮(zhèn)痛藥的分類(fēnlèi)阿片生物堿類：嗎啡(mafēi)、可待因、罌粟堿等。人工合成鎮(zhèn)痛藥：哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、鎮(zhèn)痛新等。其他類鎮(zhèn)痛藥：曲馬朵、布桂嗪、羅通定第三頁，共五十六頁。42023/10/24嗎啡(mafēi)

morphineMorphine是德國藥師Serturner1806從opium中分離出來的；opium“漿汁”，Morphine“睡夢(shuìmèng)之神”從opium又提取甲基嗎啡、罌粟堿1874年合成二乙酰嗎啡即海洛因，現(xiàn)成為當(dāng)今世界最主要的非法濫用（drugabuse）第四頁，共五十六頁。52023/10/24藥理作用

（一）中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)抑制作用鎮(zhèn)痛：強(qiáng)大，對各種(ɡèzhǒnɡ)疼痛有效（三鎮(zhèn)一抑制）鎮(zhèn)靜：消除緊張/恐懼/焦慮鎮(zhèn)咳：呼吸抑制：興奮作用縮瞳：催吐：第五頁，共五十六頁。62023/10/24藥理作用

（二）興奮(xīngfèn)平滑肌興奮胃腸道平滑肌和括約肌腸管張力(zhānglì)，胃腸蠕動，便秘；興奮膽囊括約肌膽囊壓力膽絞痛興奮膀胱括約肌尿潴留大劑量興奮支氣管平滑肌誘發(fā)/加重哮喘第六頁，共五十六頁。72023/10/24藥理作用

（三）心血管系統(tǒng)(xìtǒng)擴(kuò)張血管體位性低血壓原因：1）抑制交感中樞

2）促進(jìn)組胺(zǔàn)釋放顱內(nèi)血管擴(kuò)張顱內(nèi)壓第七頁，共五十六頁。82023/10/24作用(zuòyòng)機(jī)制1962年，我國上海藥物研究所鄒剛發(fā)現(xiàn)第三腦室周圍灰質(zhì)，是其作用部位。1972年，國外重復(fù)鄒剛實驗，發(fā)現(xiàn)除第三腦室外，丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)、腦干、脊髓、胃腸道等。推論體內(nèi)一定存在受體，并找到拮抗(jiékànɡ)藥——納諾酮。1973年，Terenins實驗室分別獨立證實阿片受體存在，并將受體分離。第八頁，共五十六頁。92023/10/24

作用(zuòyòng)機(jī)制阿片受體被證實后，推論體內(nèi)存在相應(yīng)的內(nèi)源性配體。1975年，HUGHES從豬腦內(nèi)分離出兩種腦啡肽甲硫氨酸惱啡肽亮氨酸腦啡肽1976、1979、1997分別從腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)作用很強(qiáng)的-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽、內(nèi)嗎啡肽。第九頁，共五十六頁。102023/10/24

作用(zuòyòng)機(jī)制內(nèi)源性抗痛系統(tǒng)啡肽神經(jīng)元內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)阿片受體正常情況下，約有20-30%阿片受體與內(nèi)源性配體結(jié)合，對痛覺起調(diào)節(jié)作用。興奮不同(bùtónɡ)部位阿片受體第十頁，共五十六頁。112023/10/24第十一頁，共五十六頁。122023/10/24激動各型阿片(āpiàn)受體時的效應(yīng)

受體類型(lèixíng)激動時的效應(yīng)μδκσ

鎮(zhèn)痛脊髓以上脊髓水平脊髓水平-

呼吸抑制+++++-

瞳孔縮小縮小-散大胃腸活動減少減少--

平滑肌痙攣++++--

行為/精神活動欣快++欣快++煩躁不安+煩躁不安+

鎮(zhèn)靜++鎮(zhèn)靜++鎮(zhèn)靜+致幻身體依賴+++++-第十二頁，共五十六頁。132023/10/24二、體內(nèi)過程(guòchéng)特點口服可吸收，但首關(guān)消除明顯(míngxiǎn)，故用皮下、肌肉注射。主要在肝內(nèi)代謝，腎臟排泄。通過BBB、PB、經(jīng)乳汁分泌。第十三頁，共五十六頁。142023/10/24三臨床(línchuánɡ)應(yīng)用鎮(zhèn)痛可消除或緩解因嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后、燒傷等引起的劇痛和晚期癌痛。對內(nèi)臟絞痛如膽絞痛、急性胰腺炎、腎結(jié)石發(fā)作等可緩解疼痛(téngtòng)，但應(yīng)在確診后應(yīng)與解痙合用。心梗后引起的劇烈痛，若BP正?？捎脝岱?。第十四頁，共五十六頁。152023/10/24三臨床(línchuánɡ)應(yīng)用心原性哮喘——急性左心功能衰竭機(jī)制抑制淺而快的無效呼吸鎮(zhèn)靜，消除緊張恐懼(kǒngjù)，減輕心負(fù)荷擴(kuò)血管，減輕心負(fù)荷。一旦出現(xiàn)休克、昏迷、肺功能不全禁用。止瀉不宜使用本類藥物的疼痛：頭疼、牙痛、月經(jīng)痛、分娩痛。第十五頁，共五十六頁。162023/10/24四、不良反應(yīng)治療量眩暈、惡心、嘔吐、瞳孔縮小(suōxiǎo)、呼吸抑制、便秘、排尿困難、體位性低血壓。過量急性中毒昏迷，深度呼吸抑制2~3次/分，針尖樣瞳孔，血壓降低。耐受性、藥物依賴性——最嚴(yán)重戒斷癥狀禁忌癥：支氣管哮喘、肺心病、顱腦損傷。第十六頁，共五十六頁。172023/10/24可待因的特點(tèdiǎn)鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/2，鎮(zhèn)咳作用為1/4藥物(yàowù)依賴性和呼吸抑制作用較嗎啡輕。第十七頁，共五十六頁。182023/10/24人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)鎮(zhèn)痛藥

哌替定、安那度、芬太尼、美沙酮、鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)新等。第十八頁，共五十六頁。192023/10/24哌替定pethidine,dolantin,meperidine藥理作用與嗎啡相似且弱。臨床（1）鎮(zhèn)痛替代嗎啡（2）麻醉前給藥和人工冬眠(dōngmián)（3）心源性哮喘（4）不用于止咳、止瀉。第十九頁，共五十六頁。202023/10/24美沙酮methadone口服與注射同樣有效(yǒuxiào)；作用與嗎啡相似，主要是μ受體激動藥，臨床可用于鎮(zhèn)痛；其耐受性、依賴性產(chǎn)生較慢且易于治療，故臨床常用于脫毒。第二十頁，共五十六頁。212023/10/24噴他佐辛pentazocine，鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)新為阿片受體的部分激動藥，激動κ、σ受體，拮抗μ受體，故不易產(chǎn)生藥物依賴性；藥理作用與嗎啡相似而較弱；呼吸抑制作用??；對心血管作用與嗎啡不同，大劑量可使心率(xīnlǜ)加快，血壓升高。第二十一頁，共五十六頁。222023/10/24嗎啡(mafēi)受體拮抗藥——納洛酮和納曲酮naloxoneandnatrexone對四種阿片受體均有拮抗作用，本身無明顯藥理作用及毒性；臨床用于阿片類藥物急性中毒，可迅速改善癥狀，但應(yīng)注意其作用時間(shíjiān)短，可小劑量重復(fù)用藥，納曲酮作用時間(shíjiān)較長；臨床還用于工具藥、休克、酒精中毒等。第二十二頁，共五十六頁。2023/10/2423第十六章解熱(jiěrè)鎮(zhèn)痛抗炎藥Antipyretic-analgesicandantiinflammatorydrugs第二十三頁，共五十六頁。242023/10/24一.概述(ɡàishù)是一類(yīlèi)具有解熱、鎮(zhèn)痛，多數(shù)有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。又稱非甾體抗炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）具有共同的作用基礎(chǔ)——抑制體內(nèi)前列腺素（postglandins,PGs）的生物合成第二十四頁，共五十六頁。252023/10/24PGs的生物合成(héchéng)及作用合成(héchéng)

PGI2

花PGH2PGE2

膜生COXPGG2PGF2磷

PLA2

四TXA2脂烯

LOXPGA2

酸

5-氫過氧化LTA4LTB4

二十四烯酸LTC4LTD4

第二十五頁，共五十六頁。262023/10/24目前(mùqián)的形勢概述(ɡàishù)目前的形勢在幻燈片上簡要地列示，口頭講述詳細(xì)情況第二十六頁，共五十六頁。272023/10/24

作用(zuòyòng)

1.對神經(jīng)系統(tǒng)的作用使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點升高PGE2

冷敏神經(jīng)元敏感性散熱發(fā)熱熱敏神經(jīng)元敏感性產(chǎn)熱本身是致痛物質(zhì)，且可產(chǎn)生(chǎnshēng)痛敏感加強(qiáng)第二十七頁，共五十六頁。282023/10/242.血管作用

PGE2

、PGI2具有擴(kuò)張(kuòzhāng)血管，TXA2收縮血管3.血小板聚集及血栓形成(xíngchéng)PGI2

抑制血小板聚集抑制血栓形成血管擴(kuò)張TXA2

促進(jìn)血小板聚集促進(jìn)血栓形成血管收縮4.對子宮作用對各期子宮均有收縮作用第二十八頁，共五十六頁。292023/10/245.對消化道作用

可抑制由組胺、食物、胃泌素刺激引起的胃酸分泌，對胃粘膜具有(jùyǒu)保護(hù)作用。6.支氣管作用白三烯（LTC4

、LTE4）是很強(qiáng)的內(nèi)源性支氣管收縮物質(zhì)。7.其他本身是炎癥介質(zhì)(jièzhì)，參與炎癥反應(yīng)，應(yīng)增強(qiáng)組胺、緩激肽等炎癥介質(zhì)(jièzhì)的作用。第二十九頁，共五十六頁。302023/10/24分類(fēnlèi)選擇性COX－抑制劑水楊酸類：乙酰水楊酸（acetylsalicylicacid）苯胺類：對乙酰氨基酚(acetaminophen)吲哚基和茚基乙酸(yǐsuān)類：吲哚美辛（indomethacin）雜環(huán)芳基乙酸類：雙氯酚酸（diclofenac）芳香丙酸類：布洛芬（ibuprofen)滅酸類：甲酚那酸(mefenamicaid)烯醇酸及其他：吡羅昔康（piroxicam）選擇性COX－抑制劑塞來昔布（celecoxib)第三十頁，共五十六頁。312023/10/24二.共性(gòngxìng)

（一）藥理作用1.解熱作用

能使發(fā)熱的體溫恢復(fù)正常，對正常體溫?zé)o影響(yǐngxiǎng)（與氯丙嗪）發(fā)熱過程：外病毒、細(xì)菌粒內(nèi)下熱內(nèi)毒素細(xì)釋放熱BBB

丘發(fā)熱源組織損傷胞源腦第三十一頁，共五十六頁。322023/10/24注意(zhùyì)解熱作用中，阿司匹林和乙酰氨基酚作用較強(qiáng)，臨床較常用(chánɡyònɡ)，消炎痛作用較強(qiáng)，常用(chánɡyònɡ)于癌性發(fā)熱。發(fā)熱是機(jī)體的防御反應(yīng)，熱型有助于疾病的診斷，不必見熱就退。但本類藥物對癥不對因。第三十二頁，共五十六頁。332023/10/242.鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)作用中度(zhōnɡdù)鎮(zhèn)痛，對嚴(yán)重劇痛及內(nèi)臟絞痛無效，但對臨床常見的慢性鈍痛如牙痛、頭痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、月經(jīng)痛等有良效。無藥物依賴性，無呼吸抑制作用。部位主要在外周，抑制PG合成和釋放，取消其致痛及痛敏感增強(qiáng)作用。第三十三頁，共五十六頁。342023/10/243.抗炎抗風(fēng)濕對控制風(fēng)濕性和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有肯定的療效，但不能更治，也不能防止疾病(jíbìng)的發(fā)展及合并癥的產(chǎn)生機(jī)制：與抑制炎癥時PG的合成。第三十四頁，共五十六頁。352023/10/24（二）不良反應(yīng)1.消化道反應(yīng)最常見出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至誘發(fā)或加重潰瘍。機(jī)制：1）直接刺激

2）抑制(yìzhì)胃粘膜PG合成其中乙酰氨基酚胃腸道反應(yīng)較少。第三十五頁，共五十六頁。362023/10/242.對哮喘患者(huànzhě)易誘發(fā)哮喘體內(nèi)等內(nèi)源性支氣管收縮物質(zhì)增多，支氣管痙攣，又稱“阿司匹林哮喘”。用腎上腺素?zé)o效，應(yīng)用LT抑制藥或阻斷藥。第三十六頁，共五十六頁。372023/10/24三.常用(chánɡyònɡ)藥物水楊酸類阿司匹林(āsīpǐlín)（aspirin）常用水楊酸鈉（sodiumsalicylate）

第三十七頁，共五十六頁。382023/10/241.體內(nèi)(tǐnèi)過程口服吸收，可分布全身并可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔和腦脊液。有80~90%與血漿蛋白結(jié)合經(jīng)肝代謝藥動學(xué)，口服小劑量(<1g)，其消除按一級動力學(xué)消除，t1/22~3h，劑量(jìliàng)較大(>1g)，轉(zhuǎn)為零級，可長達(dá)15~30小時。第三十八頁，共五十六頁。392023/10/242.藥理作用和臨床(línchuánɡ)應(yīng)用解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎抗風(fēng)濕作用均強(qiáng)常用于頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)(yuèjīng)痛等可用于急性風(fēng)濕熱的鑒別診斷。第三十九頁，共五十六頁。402023/10/24抗血栓形成(xíngchéng)

（血小板）

TXA2低濃度

COX

花生四烯酸

PGH2/PGG2高濃度

COX

（血管壁）PGI2第四十頁，共五十六頁。412023/10/243.不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)(fǎnyìng)血凝障礙治療量：抑制血小板大劑量、長期：抑制凝血酶元合成注意：凝血功能障礙者禁用，術(shù)前停用。水楊酸反應(yīng)瑞夷反應(yīng)（Reye）綜合征肝毒+腦病第四十一頁，共五十六頁。422023/10/24苯胺(běnàn)類（對乙酰氨基酚）解熱(jiěrè)鎮(zhèn)痛作用緩和持久，幾無抗炎作用。對肝臟有一定毒性非那西丁可致高鐵血癥胃腸道反應(yīng)少。第四十二頁，共五十六頁。432023/10/24吲哚(yǐnduǒ)美辛（消炎痛indomethacin）是較強(qiáng)的PG合成抑制藥，可用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。對癌性發(fā)熱及其他藥物(yàowù)不易控制的發(fā)熱?？梢种葡日琢鳟a(chǎn)的子宮收縮。不良反應(yīng)較多，胃腸道、中樞、造血等。第四十三頁，共五十六頁。442023/10/24新型(xīnxíng)布洛芬（ibuprofen）吡羅昔康（piroxicam）美洛昔康（meloxicam）第四十四頁，共五十六頁。2023/10/2445第十七章局部(júbù)麻醉藥Localanaesthetics第四十五頁，共五十六頁。462023/10/24局部麻醉藥（Localanaesthetics）是一類以適當(dāng)濃度應(yīng)用于局部神經(jīng)(shénjīng)末梢或神經(jīng)(shénjīng)干周圍的藥物。在意識清醒的條件下局部痛覺暫時消失。第四十六頁，共五十六頁。472023/10/24藥理作用和機(jī)制(jīzhì)1、局部麻醉（-）Na+內(nèi)流阻止動作電位產(chǎn)生和神經(jīng)沖動(chōngdòng)的傳導(dǎo)。使用依賴性（use-dependent)（-）K＋外流（高濃度）2、吸收作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)第四十七頁，共五十六頁。482023/10/24體內(nèi)(tǐnèi)過程及影響局麻作用的因素1、吸收

給藥部位(bùwèi)：血管收縮劑的使用：2、分布組織灌注組織/血分配系數(shù)體液pH3、消除丁酰膽堿酯酶（假性膽堿酯酶）第四十八頁，共五十六頁。492023/10/24臨床(línchuánɡ)應(yīng)用1、表面麻醉(surfaceanaesthesia)2、浸潤(jìnrùn)麻醉(infiltrationanaesthesia)3、傳導(dǎo)麻醉(conductionanaesthesia)4、蛛網(wǎng)膜下隙麻醉(subarachnoidalanaesthesia)5、硬膜外麻醉(epiduralanaesthesia)第四十九頁，共五十六頁。502023/10/24酯類：普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)、丁卡因酰胺類：利多卡因、布