海南醫(yī)學(xué)院外科乳腺疾病教案

海南醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)課程名稱外科學(xué)授課題目乳腺疾病breastdiseases授課對(duì)象裝裝訂線時(shí)間分派共80分鐘解剖及生理4分鐘乳腺的檢查辦法8分鐘急性乳腺炎病因、發(fā)病機(jī)制8分鐘急性乳腺炎的治療4分鐘乳腺癌的發(fā)病因素及影響因素8分鐘乳腺癌的臨床病理分型及轉(zhuǎn)移途徑10分鐘乳腺癌的臨床體現(xiàn)及重要體征：10分鐘乳腺癌的診療及鑒別診療8分鐘乳腺癌的手術(shù)治療8分鐘乳腺癌的綜合性治療及進(jìn)展12分鐘學(xué)時(shí)目的1、理解急性乳腺炎病因、發(fā)病機(jī)制。2、掌握急性乳腺炎的治療。3、掌握乳腺癌的臨床病理分型及轉(zhuǎn)移途徑。4、熟悉乳腺癌的發(fā)病因素及影響因素、手術(shù)治療5、掌握乳腺癌的診療及鑒別診療。授課重點(diǎn)乳腺癌的臨床體現(xiàn)、診療及鑒別診療授課難點(diǎn)乳腺癌的臨床體現(xiàn)授課形式大班授課授課辦法講授法參考文獻(xiàn)1、外科學(xué)（第七版）吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社出版2、黃家駟外科學(xué)（第六版）裘法祖主編，人民衛(wèi)生出版社出版思考題乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的途徑是什么教研室主任及課程負(fù)責(zé)人簽字教研室主任（簽字）課程負(fù)責(zé)人（簽字）年月日年月日基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）乳腺疾病解剖生理概要成年女性乳房系為一對(duì)稱性的半球形性征器官，位于胸廓前第二至第六肋間水平的淺筋膜淺層與深層之間。乳腺是汗腺組織的一種類型內(nèi)達(dá)胸骨旁，外至腋前線，外上方呈角狀伸向腋窩的腺體組織稱為Spence氏腋尾區(qū)；在外科作乳癌根治切除時(shí)有重要意義，手術(shù)時(shí)的解剖境界必須涉及上述范疇。乳房中央前方突起為乳頭，其周邊色素從容區(qū)為乳暈。每個(gè)乳腺含有15～20個(gè)呈輪輻狀排列的腺葉、腺小葉，后者又由諸多腺泡構(gòu)成；腺葉之間，腺葉與腺泡之間都有結(jié)締組織間隔。腺葉間上連皮膚與淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層的纖維束稱為Cooper氏韌帶，亦稱為乳腺懸韌帶，使乳腺保持一定的活動(dòng)度，各腺小葉內(nèi)與腺泡相通的乳管，向乳頭方向聚集形成腺葉乳管，逐步增大形成壺腹，再分成6～8個(gè)開口于乳頭表面；大乳管形成壺腹的膨大處，是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的好發(fā)部位。乳管內(nèi)襯有上皮細(xì)胞，其基底層（生發(fā)層）明顯增生時(shí)，可形成不同的病變，如囊性增生病和導(dǎo)管癌等。乳房的淋巴網(wǎng)甚為豐富，其①乳房大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管引流至腋窩淋巴結(jié)，再引流入鎖骨下淋巴結(jié)；②乳房上部淋巴液直接穿過胸大肌的淋巴管流入鎖骨下淋巴結(jié)，繼而匯入鎖骨上淋巴結(jié)；③一部分乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴液，經(jīng)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)（重要在第二、三肋間，沿胸廓?jiǎng)印㈧o脈分布），繼而引流至鎖骨上淋巴結(jié)；④經(jīng)兩側(cè)乳房間皮下的某些交通淋巴管，一側(cè)乳房淋巴液可流向?qū)?cè)；⑤乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可使乳房深部的淋巴液引流向肝臟。乳房的靜脈與淋巴管伴行，在乳腺癌的血行轉(zhuǎn)移中有重要意義。乳房的靜脈分深、淺兩組。淺組靜脈分橫行和縱行兩類。橫行靜脈向胸骨旁穿過胸肌，匯入內(nèi)乳靜脈；縱行靜脈向鎖骨上窩走行注入頸下部淺靜脈，爾后匯入頸前靜脈。深組靜脈分為三條徑路：①經(jīng)內(nèi)乳靜脈的穿支注入同側(cè)無(wú)名靜脈，是乳癌經(jīng)血行肺轉(zhuǎn)移的一條重要途徑②直接注入肋間靜脈，再經(jīng)肋間靜脈與椎靜脈的交通支，引入奇靜脈、上腔靜脈，此為乳癌經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至脊柱、骨盆、顱骨等的途徑；③直接匯入腋靜脈，爾后進(jìn)入鎖骨下靜脈及無(wú)名靜脈，此為乳癌血行肺轉(zhuǎn)移的又一途徑。乳房的檢查乳腺的普通檢查分為病史采集和臨床檢診兩部分；后者涉及視診和捫診。臨檢時(shí)應(yīng)在光線明亮處，囑病人坐位端正，解開上衣，雙臂下垂，使雙側(cè)乳房充足顯露，方便對(duì)比觀察。（一）病史采集：患者的年紀(jì)、經(jīng)產(chǎn)狀況、哺育史、絕經(jīng)史和家族史等；應(yīng)特別注意詢問乳腺有無(wú)腫物或腫塊以及與否疼痛、病程長(zhǎng)短、乳腺的腫脹和沉重感、外傷史、月經(jīng)期間大小的變化狀況，以及既往有無(wú)相似狀況等應(yīng)特別注意詢問乳腺有無(wú)腫物或腫塊以及與否疼痛、病程長(zhǎng)短、乳腺的腫脹和沉重感、外傷史、月經(jīng)期間大小的變化狀況，以及既往有無(wú)相似狀況等患者用借助圖片解說(shuō)借助圖片解說(shuō)基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）藥史中，特別應(yīng)注意激素的使用狀況；涉及避孕藥的服用，應(yīng)具體理解用藥時(shí)間的長(zhǎng)短、藥品名稱、劑量和使用辦法，以及末次檢查乳腺的日期。（二）臨床檢查1．視診：（1）外形觀察：雙側(cè)乳房的大小、位置和外形普通應(yīng)是對(duì)稱的；有無(wú)局限性隆起或凹陷，皺褶狀況；單側(cè)乳房淺表靜脈擴(kuò)張，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。（2）乳頭：正常乳房的乳頭雙側(cè)對(duì)稱，其方向指向前方并略向外下。如乳頭上方有癌腫，則被上牽而顯示雙側(cè)乳頭高低不一，若癌腫位于乳頭深部，則乳頭被牽而內(nèi)陷。乳頭內(nèi)陷亦可因發(fā)育不良而發(fā)生的先生性缺點(diǎn)，但短期內(nèi)乳頭內(nèi)陷則需高度警惕。初產(chǎn)婦哺乳期間可因嬰兒的吸吮或咬破而出現(xiàn)乳頭糜爛和破裂，但非哺乳期婦女乳頭糜爛脫屑，乳暈周邊濕疹，則可能是濕疹樣癌，即Paget氏病的體現(xiàn)。（3）乳房皮膚：皮膚有否紅、腫、熱、痛？乳房皮膚紅腫，應(yīng)首先考慮乳房的化膿性炎癥，但范疇廣泛的皮膚發(fā)紅。充血水腫應(yīng)警惕與否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌細(xì)胞侵入乳房淺表淋巴管引發(fā)癌性栓塞，可造成淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”變化。2.捫診：觸診時(shí)醫(yī)生坐在患者側(cè)方，或囑患者平臥，肩下墊一小枕。捫查乳房?jī)?nèi)側(cè)半時(shí)囑患者舉臂，捫查外側(cè)半時(shí)囑患者上臂下垂身旁對(duì)的的觸診手法是以手掌在乳房上依內(nèi)上、外上（涉及尾部）、外下、內(nèi)下、中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免誤把正常腺體組織認(rèn)為乳房腫塊。（1）乳房腫塊：前胸部的腫塊與否來(lái)源于乳房，應(yīng)首先注意鑒別。來(lái)自前胸壁的腫塊（如肋軟骨炎、肋骨腫瘤、胸壁結(jié)核等）在推移乳房時(shí)，腫塊不會(huì)因乳房位置的變動(dòng)而移動(dòng)。當(dāng)捫到明確的乳房腫塊時(shí)，應(yīng)注意其大小、位置、數(shù)目、質(zhì)地、有否壓痛、外形與否整潔、邊沿與否清晰、表面與否光滑、與周邊組織如皮膚、胸大肌、前鋸肌等與否粘連等狀況。（2）腋窩淋巴結(jié)：除了急、慢性炎癥外，普通乳腺良性病變不會(huì)引發(fā)腋窩淋巴結(jié)腫大。檢查腋窩淋巴結(jié)群時(shí)，醫(yī)生面對(duì)病人，以右手捫查患者左腋，以左手捫查患者右腋。先囑患者舉起檢查側(cè)上肢，檢查者手伸入腋窩至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌側(cè)面對(duì)著患者胸壁，再讓病人放下上肢，擱置在檢查者的前臂上，依次捫查腋頂、腋前壁、腋后壁、背闊肌前內(nèi)側(cè)。鎖骨下及鎖骨上有無(wú)腫大的淋巴結(jié)。查畢患側(cè)，還應(yīng)核對(duì)側(cè)。捫到腫大的淋巴結(jié)時(shí)，要注意其位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、觸痛和移動(dòng)度。二、特殊檢查（一）物理影像學(xué)檢查1．X線檢查：慣用的辦法有鉬靶X線攝影、干板攝影、計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）等。（1）鉬靶X線攝影和干（硒）板靜電攝影（2）計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）（3）乳腺導(dǎo)管造影配合圖片理解乳腺的檢查辦法基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）2．超聲檢查3．熱圖檢查（1）液晶熱圖（2）紅外線熱圖4．近紅外線乳腺掃描檢查（二）細(xì)胞病理學(xué)檢查1．乳頭溢液檢查：乳頭溢液大多為病理性的鮮紅色血性溢液多見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)見于乳管內(nèi)癌；棕褐色溢液提示血液曾經(jīng)被阻于乳管內(nèi)未及時(shí)排出，多見于有乳管阻塞的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或因上皮增生而有乳頭狀體形成的乳房囊性增生病。黃色或草綠色溢液常是乳房囊性增生的體現(xiàn)，偶然也見于乳癌。2．針吸細(xì)胞學(xué)和活組織切片檢查：消毒后的乳腺腫塊表面皮膚直接穿刺入腫塊內(nèi)，回拉針?biāo)?，造成?fù)壓，向不同方向旋轉(zhuǎn)多次，保持負(fù)壓狀況下快速出針；將抽出物立刻除片染色，顯微鏡下觀察尋找瘤細(xì)胞。急性乳腺炎

概述：急性乳房炎是乳房的急性化膿性感染絕大部分發(fā)生在產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦多見，發(fā)病常在產(chǎn)后3～4周。一、病因（一）乳汁淤積：此為發(fā)病的重要因素，淤積的乳汁為細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖提供了有利條件。（二）細(xì)菌侵入：乳頭破裂，乳暈周邊皮膚糜爛致使細(xì)胞沿淋巴管侵入，這是感染的重要途徑嬰兒口腔感染，吸乳或含乳頭睡眠，致使細(xì)菌直接進(jìn)入乳管也是感染的途徑之一，致病菌以金黃色葡萄球菌為主。二、臨床體現(xiàn)：早期患者乳房腫脹疼痛；患處出現(xiàn)壓痛性硬塊，表面皮膚紅熱；同時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。炎癥繼續(xù)發(fā)展，則上述癥狀加重，此時(shí)，疼痛呈搏動(dòng)性，患者可有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加緊等?；紓?cè)腋窩淋巴結(jié)常腫大，并有壓痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高及核左移。炎癥腫塊常在數(shù)日內(nèi)軟化形成膿腫，表淺的膿腫可觸及波動(dòng)，深部的膿腫需穿刺才干擬定。乳房膿腫能夠是單房性的，也可因未及時(shí)引流而擴(kuò)展為多房性的；或自外穿破皮膚，或膿腫破潰入乳管形成乳頭溢膿；同一乳房也可同時(shí)存在組織中，形成乳房后膿腫。嚴(yán)重急性乳房炎可造成乳房組織大塊壞死，甚至并發(fā)敗血癥。三、治療：急性乳房炎在未形成膿腫期的治療，涉及：（一）患側(cè)乳房暫停哺乳，以免影響嬰兒健康；同時(shí)采用方法促使乳汁暢通排出（如用吸乳器吸出乳汁等），去除乳汁淤積因素。（二）局部理療、熱敷，有助于炎癥早期消散；水腫明顯者可用25％的硫酸鎂濕熱敷。（三）局部封閉：可采用含有100萬(wàn)單位青霉素的生理鹽水20毫升在炎性腫塊周邊封閉，必要時(shí)可每4～6小時(shí)重復(fù)注射一次，亦可采用0．5％的普配合圖片通過圖片及多媒體理解急性乳腺炎的病因及臨床體現(xiàn)。基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）魯卡因溶液60～80毫升在乳房周邊和乳房后作封閉；可促使早期炎癥消散。（四）全身抗感染：應(yīng)用磺胺類藥品或抗生素。（五）中醫(yī)藥治療：以舒肝清熱、化滯通乳為主可用蒲公英、野菊花等清熱解毒類藥品。急性乳房炎膿腫形成期，治療要?jiǎng)t是及時(shí)切開引流，排出積膿。切開引流應(yīng)注意以下要點(diǎn)：（1）為避免手術(shù)損傷乳管而形成乳瘺，切口應(yīng)按輪輻方向作放射狀切開，至乳暈處為止；深部膿腫或乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流之；既可避免乳管損傷，亦有助于引流排膿。乳暈下膿腫，應(yīng)作沿乳暈邊沿的弧形切口。（2）若炎癥明顯而未見波動(dòng)處，不應(yīng)消極等待，應(yīng)在壓痛最明顯處進(jìn)行穿刺，及早發(fā)現(xiàn)深部膿腫。（3）膿腫切開后，應(yīng)以手指進(jìn)一步膿腔，輕輕分離其間的纖維間隔以利引流徹底。（4）為使引流暢通，可在探查膿腔時(shí)，找到膿腔的最低部位，別加切口作對(duì)口引流。四、防止：核心在于防治乳汁淤積，同時(shí)避免乳頭損傷，并保持局部清潔。乳腺囊性增生病概述：本病又稱慢性囊性乳腺?。ê?jiǎn)稱乳腺病是婦女常見、多發(fā)病之一，多見于中年女性是乳腺實(shí)質(zhì)的良性增生；其病理形態(tài)多樣增生可發(fā)生于腺管周邊病伴又大小不等的囊腫形成也可發(fā)生在腺管內(nèi)而體現(xiàn)為上皮的乳頭樣增生伴乳管囊性擴(kuò)張。另外，尚有一種小葉實(shí)質(zhì)增生的類型。病因：本病的病因和發(fā)病機(jī)理尚不十分明了。現(xiàn)在多認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)及精神因素有關(guān)。黃體素分泌減少，雌激素相對(duì)增多，是本病的重要因素。臨床體現(xiàn)：突出的體現(xiàn)有乳房脹痛和乳內(nèi)腫塊（一）乳房脹痛：常見為單側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛或觸痛。病程為2個(gè)月至數(shù)年不等，大多數(shù)患者含有周期性疼痛的特點(diǎn)，月經(jīng)前期發(fā)生或加重，月經(jīng)后減輕或消失。（二）乳房腫塊：常為多發(fā)性，單側(cè)或雙側(cè)性，以外上象限多見；且大小、質(zhì)地亦常隨月經(jīng)呈周期性變化，月經(jīng)前期腫塊增大，質(zhì)地較硬，月經(jīng)后腫塊縮小，質(zhì)韌而不硬。診療：根據(jù)上述的臨床體現(xiàn)及體征，診療本病并不困難。但要注意的是，少數(shù)患者（約2～3％）可發(fā)生惡變，因此，對(duì)可疑患者要注意隨訪觀察，普通每三個(gè)月復(fù)查一次。對(duì)單側(cè)性且病變范疇局限者，尤應(yīng)提高警惕。治療：由于對(duì)本病發(fā)生的機(jī)理和病因尚無(wú)確切理解，現(xiàn)在治療上基本為對(duì)癥治療。部分病人發(fā)病后數(shù)月至1～2年后?？勺孕芯徍?，多不需治療。癥狀較明顯，病變范疇較廣泛的病人，能夠胸罩托起乳房；口服中藥小金丹6～9克，每日二次，或消遙散3～9克，每日三次，或5％碘化鉀5毫升每日三次，提問：乳房膿腫的解決原則？基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）均可緩和癥狀。近年來(lái)類似的藥品產(chǎn)品較多，如乳塊消、乳癖消、天冬素片、平消片、囊癖靈、三苯氧胺等等，治療效果不一對(duì)患者的隨訪觀察中，一但發(fā)現(xiàn)有短期內(nèi)快速生長(zhǎng)或質(zhì)地變硬的腫塊，應(yīng)高度懷疑其癌變可必要時(shí)行活檢或患乳單純切除，術(shù)中冰凍切片查到癌細(xì)胞者，應(yīng)按乳癌解決。另外，尚有激素療法，有人采用雄激素治療本病，藉以克制雌激素效應(yīng)，軟化結(jié)節(jié)，減輕癥狀；但這種治療有可能加劇人體激素間失衡，不適宜常規(guī)應(yīng)用。乳房腫瘤一、乳房纖維腺瘤（一）病因：本病的發(fā)生與雌激素的過分刺激有關(guān)，故多見于20～25歲性功效旺盛期女性。妊娠和哺乳期或絕經(jīng)前期，由于雌激素大量分泌可使腫瘤快速生長(zhǎng)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證明，大量的雌激素可誘發(fā)腫瘤生成。（二）臨床體現(xiàn)：乳房纖維腺瘤的好發(fā)部位，以外上象限為多，且多數(shù)（約75％）為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)性的。特性是無(wú)痛性孤立腫塊，病史敘述中多在無(wú)意中偶然發(fā)現(xiàn)；腫塊呈園形或橢園形，直徑多在1～5厘米之間，偶有巨型纖維腺瘤，直徑可超出10厘米；月經(jīng)周期對(duì)腫瘤大小無(wú)影響，亦無(wú)異常乳頭溢液。生長(zhǎng)速度比較緩慢。捫診：腫塊表面光滑、邊界清晰、質(zhì)地堅(jiān)韌、與皮膚和周邊組織無(wú)粘連，極易被推動(dòng)，腋窩淋巴結(jié)不腫大。（三）治療：乳房纖維腺瘤雖屬良性，但亦有惡變可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予手術(shù)切除。手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，于腫塊表面皮膚作放射狀切口；顯露腫瘤后，將瘤體連同其包膜完整切除；并常規(guī)送病理檢查，以排除惡性病變的可能。二、乳管內(nèi)乳頭狀瘤本病多見于40～50歲女性，3／4的病例發(fā)生在大乳管近乳頭的膨大部分。瘤體甚小，帶蒂并有許多絨毛，血管豐富且壁薄、質(zhì)脆，極易出血。臨床特點(diǎn)是乳頭血性溢液，普通為鮮紅色，不易捫及腫塊。病史述及多在偶然中發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣血跡而就醫(yī)；如在乳暈區(qū)內(nèi)捫到數(shù)毫米大小、質(zhì)軟、可被推動(dòng)的腫塊，輕按可從乳頭排出血性溢液，則診療多可擬定?；既槠胀o(wú)疼痛，偶可因腫瘤阻塞乳管而出現(xiàn)疼痛，一旦積血排出，疼痛可消失這種狀況可重復(fù)出現(xiàn)。普通認(rèn)為，乳管內(nèi)乳頭狀瘤屬良性，但6～8％的病例可發(fā)生惡變，故應(yīng)早期手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)，可先循乳頭溢血口插入細(xì)探針，爾后沿探針切開乳管，尋找腫瘤，予以切除；或可經(jīng)探針注入少量美蘭注射液，然后依染色所示的乳管分布范疇和方向，作腺體的楔形切除，切除病變?nèi)楣芗捌渲苓吔M織；年紀(jì)較大的患者，可考慮行患乳單純切除。切除標(biāo)本應(yīng)送病理檢查，如見有惡變應(yīng)按乳癌解決。三、乳腺癌

概述：乳房的惡性腫瘤絕大多數(shù)系源于乳腺的上皮組織（乳癌），少數(shù)可源自乳房的多個(gè)非上皮組織（多個(gè)肉瘤），偶可見到混合性的癌肉瘤。乳腺癌的發(fā)病率及死亡在世界上有較為明顯的地區(qū)性差別，以西方國(guó)家發(fā)病率為高，特別在美國(guó)，已占婦女惡性腫瘤發(fā)病率的首位，而東南亞國(guó)家的發(fā)病率較低；在我國(guó)，據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)導(dǎo)，發(fā)病率僅次于宮頸癌，人群發(fā)病為23／10萬(wàn)；配合圖片解說(shuō)基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）占全身多個(gè)惡性腫瘤的7～10％。（一）病因：同全身其它惡性腫瘤同樣，乳腺癌的病因尚不能完全明了，已證明的某些發(fā)病因素亦仍存在著不少爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后雌激素是刺激發(fā)生乳腺癌的明顯因素臨床資料統(tǒng)計(jì)，乳腺癌的發(fā)病年紀(jì)多在40～60歲其中又以45～49歲（更年期）和60～64歲最多見。雌激素在乳腺癌發(fā)病中的重要作用。對(duì)雌激素的進(jìn)一步研究表明，雌酮和雌二醇含有致癌作用，且以前者作用最強(qiáng)，雌三醇無(wú)致癌性有乳腺癌家族史的婦女其乳腺癌發(fā)病率高于無(wú)家族史者15倍之多，提示遺傳因素在發(fā)病中的重要作用。據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究院報(bào)導(dǎo)，進(jìn)食高脂飲食和肥胖的婦女，乳腺癌患病率較高；婦女胸部多次接受X線透視或攝影照射易造成乳腺癌的發(fā)生。另外，某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等亦與乳腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。（二）病理類型：乳腺癌的病理分類辦法較多，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)多采用下列病理分型：1.非浸潤(rùn)性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、即乳頭濕疹樣癌（伴發(fā)浸潤(rùn)癌者，不在此列）。2.早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：涉及早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌早期浸潤(rùn)性小葉癌。3.浸潤(rùn)性特殊癌：涉及乳頭樣癌、髓樣癌、小管癌、腺樣囊性癌、粘液性癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。4.浸潤(rùn)性非特殊癌：涉及浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、腺癌等。5.其它罕見癌另外，從臨床實(shí)際出發(fā)，比較簡(jiǎn)要，實(shí)用的辦法是按腫瘤細(xì)胞的分化程度分為分化低的和分化高的兩大類。1．分化低的乳癌：特點(diǎn)是細(xì)胞分化程度低，惡性程度高。（1）硬癌：此型最多見，約占總數(shù)的2／3。臨床特點(diǎn)是腫塊較小，質(zhì)地堅(jiān)硬；惡性程度高，早期即有轉(zhuǎn)移。（2）髓樣癌：此型較少見。切片見癌細(xì)胞較多，體積也較大，排列緊密，索、片狀分布；細(xì)胞間纖維間質(zhì)甚少。臨床特點(diǎn)是腫塊較大，質(zhì)地較軟易發(fā)生潰瘍；惡性程度高，早期常有轉(zhuǎn)移。（3）彌漫性癌（亦稱炎性癌）：極少見。重要特點(diǎn)為皮膚呈明顯水腫，色多暗紅，腫瘤發(fā)展快速而常累及整個(gè)乳房，沒有明顯的局限性腫塊可捫及；有時(shí)可體現(xiàn)為患乳皮膚干燥，彌漫性鱗屑，增厚如鎧甲，故也有稱鎧甲癌者。此型癌多見于青年婦女，惡性程度極高，轉(zhuǎn)移早并且廣，往往初診時(shí)就發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，多在短期內(nèi)死亡。（4）粘液癌（亦稱膠樣癌）：極少見。腫塊切面呈膠凍樣半透明狀；切片見癌細(xì)胞數(shù)不多，周邊伴有多量粘液，臨床特點(diǎn)是腫塊生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。2．分化高的乳癌：特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞分化高而惡性程度較低。（1）腺癌：較少見，來(lái)源于腺泡或小乳管，臨床特點(diǎn)：腫塊常偏大，惡性程度中檔，轉(zhuǎn)移較晚。借助圖片解說(shuō)基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）數(shù)目增多，互相粘連成團(tuán)，與皮膚或腋窩深部組織粘連而固定。如腋窩重要淋巴管被癌細(xì)胞栓塞，可出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫。胸骨旁淋巴結(jié)位置較深，普通要在手術(shù)中探查時(shí)才干擬定有無(wú)轉(zhuǎn)移。晚期，鎖骨上淋巴結(jié)亦腫大、變硬。少數(shù)病人可出現(xiàn)對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，至肺時(shí)，可出現(xiàn)胸痛、氣促胸水等；椎骨轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)患處劇痛甚至截癱；肝轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)黃疸、肝腫大等。炎性乳癌并不多見，普通發(fā)生在青年婦女，特別是在妊娠期或哺乳期。此型癌發(fā)展快速，病程兇險(xiǎn)，可在短期內(nèi)快速侵及整個(gè)乳房，患乳淋巴管內(nèi)充滿癌細(xì)胞栓子。臨床特性是患乳明顯增大皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱猶如急性炎癥。觸診捫及整個(gè)乳房腫大發(fā)硬，無(wú)明顯局限性腫塊。癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移早且廣，對(duì)側(cè)乳房亦常被侵及。預(yù)后極差，病人常在發(fā)病后數(shù)月內(nèi)死亡。乳頭濕疹樣癌極少見。惡性程度低，發(fā)展緩慢。原發(fā)病灶在乳頭區(qū)的大乳管內(nèi)，逐步移行至頭皮膚。早期癥狀是乳頭刺癢、灼痛；呈變性濕疹樣變化，乳頭和乳暈皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時(shí)覆有黃褐色的鱗屑樣痂皮；揭掉痂皮又出現(xiàn)糜爛面。病變皮膚發(fā)硬，邊界尚清。隨病變發(fā)展，可出現(xiàn)乳頭凹陷、破損。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)很晚。（五）診療與鑒別診療：乳腺癌在乳房腫塊中所占比例很大，加之不少良性腫塊也有惡變的可能，故對(duì)女性乳房腫塊應(yīng)倍加警惕，認(rèn)真檢查，以防漏診或誤診。在檢診病情的過程中，應(yīng)注意把握：（1）有重要意義的病史述及；（2）腫塊的性質(zhì)及其與周邊組織的關(guān)系；（3）有特定意義的局部或全身體征；（4）區(qū)域淋巴結(jié)的狀況等。對(duì)于來(lái)源于良性病變的癌腫，臨床體現(xiàn)和體征在早期易被掩蓋或混淆，應(yīng)特別注意鑒別。TNM國(guó)際分期法：它是國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)提出的。1969年和1972年兩次修訂，T（原發(fā)癌瘤）、N（局部淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）三個(gè)字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等數(shù)字以表達(dá)其變化的程度和某一癌瘤的現(xiàn)在臨床狀況。T0：乳腺內(nèi)無(wú)或未觸及癌瘤。

T1：癌瘤直徑≤2cm，無(wú)乳頭內(nèi)陷，無(wú)皮膚粘連、無(wú)胸大肌和胸壁粘連。

T2：癌瘤直徑≤5cm，可有輕度的皮膚粘連和乳頭內(nèi)陷，但無(wú)胸大肌和胸壁粘連。

T3：癌瘤直徑＞5cm，皮膚明顯粘連。

T4：癌瘤直接侵犯胸壁和皮膚。

T4a：癌瘤固定于胸壁。T4b：患側(cè)乳腺出現(xiàn)桔皮樣水腫，潰瘍或有衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

T4c：兼有T4a和T4b兩種乳腺病理變化。

T4d：炎性乳癌。借助圖片解說(shuō)，舉例提出問題：1、乳腺癌和乳腺纖維瘤如何鑒別？2、如何鑒別乳腺炎與炎性乳癌？借助圖片解說(shuō)基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）N0：同側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。

N1：同側(cè)腋窩觸及淋巴結(jié)，直徑≤2cm。

N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)直徑＞2cm，融合成塊或淋巴結(jié)與周邊組織粘連。N3：同側(cè)鎖骨下或鎖骨上有可能觸及的淋巴結(jié)；上肢水腫。

N1a：可觸及淋巴結(jié)但預(yù)計(jì)沒有癌轉(zhuǎn)移。

N1b：可觸及淋巴結(jié)并有癌轉(zhuǎn)移。

N1(+)：未觸及的淋巴結(jié)中已有癌轉(zhuǎn)移。

N1(-)：觸及到的淋巴結(jié)中無(wú)癌轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1a：癌組織侵犯整個(gè)乳腺皮膚。

M1b：對(duì)側(cè)腋淋巴結(jié)及對(duì)側(cè)乳腺受累。

M1c：X線或臨床證明有肝、骨、肺、胸膜轉(zhuǎn)移。根據(jù)以上原則，乳癌在臨床上可分成5個(gè)期。

Tis：乳腺非浸潤(rùn)癌。浸潤(rùn)癌又分為4個(gè)期Ⅰ期：

T1N0M0

T1N1aM0

T0N1bM0

T1N1bMⅡ期：

T2N0M0

T2N1aM0

T2N1bM0

Ⅲ期：T1-2N2－3M0T3－4N0－3M

Ⅳ期：T1－4N0－3M簡(jiǎn)而言之：Ⅰ期：癌腫＜2cm，無(wú)腋淋巴轉(zhuǎn)移。

Ⅱ期：癌腫＜5cm，已有腋淋巴轉(zhuǎn)移。

Ⅲ期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或患側(cè)上肢有水腫者。

Ⅳ期：凡癌組織發(fā)生遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移者。（六）治療：乳腺癌的治療辦法和方法較多，涉及手術(shù)、、放療、化療、內(nèi)分泌治療等。1．手術(shù)治療：根治性切除乳腺癌的手術(shù)療法已有百年歷史，現(xiàn)在仍是乳癌治療的重要手段，并且對(duì)早期尚無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳癌療效最為滿意，據(jù)統(tǒng)計(jì)，五年生存率可達(dá)成80％左右。有關(guān)乳腺癌的手術(shù)范疇近年來(lái)有許多改善，亦存在諸多的爭(zhēng)議，現(xiàn)在傾向于盡量保存乳腺的小范疇手術(shù)，并視病情采用綜合治療，以期減少病人的創(chuàng)傷和痛苦，提高病人的生存質(zhì)量?，F(xiàn)在慣用的手術(shù)方式有乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、全乳房切除以及不大于全乳房切除的部分乳房切除等方式。對(duì)于甲狀腺癌的治療，提出問題：借助圖片解說(shuō)基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）1)乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)涉及整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。有多個(gè)切口設(shè)計(jì)辦法，可采用縱或橫行切口，皮膚切除范疇普通距離腫瘤3cm，手術(shù)范疇上至鎖骨，下至腹直肌上段，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸骨旁或中線。該術(shù)式去除腋下組、腋中組及腋上組三組淋巴結(jié)。2）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：及在上述去除淋巴結(jié)基礎(chǔ)上同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周邊的淋巴結(jié)3）乳腺癌改良根治術(shù)：有兩種術(shù)式，一種是保存胸大肌、切除胸小?。灰环N是保存胸大肌及胸小肌4）全乳房切除術(shù)：手術(shù)范疇必須涉及整個(gè)乳腺，涉及腋尾部及胸大肌筋膜。5）保存乳房的乳腺癌切除術(shù)：手術(shù)涉及完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。2.化學(xué)治療：乳腺癌是實(shí)體瘤中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一，化療在整個(gè)治療中占有重要的地位。（1）單一藥品治療：現(xiàn)在對(duì)乳腺癌較有效的藥品有環(huán)磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、絲裂霉素（MMC）、長(zhǎng)春新堿（VCR）、長(zhǎng)春花堿（VLB)長(zhǎng)春花堿酰胺（VDS）及環(huán)基亞硝脲（BCNU）等，單一藥品的平都有效率約20％～30％。（2）晚期乳腺癌的聯(lián)合化療：由于聯(lián)合化療成功地用于白血病、淋巴瘤的治療，因而對(duì)乳腺癌亦陸續(xù)開展了多藥聯(lián)合化療。單一藥品的有效率普通約30％，聯(lián)合化療則能夠明顯地提高療效，并不增加毒性?，F(xiàn)在慣用的化療方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉素是單一藥品中有效率最高的，現(xiàn)在也應(yīng)用于聯(lián)合化療中，其有效率比單一應(yīng)用時(shí)有提高，顯效快，但與否能延長(zhǎng)生存期尚不清晰。CMF方案環(huán)磷酰胺400mg/m2,靜脈注射，第1~8天氨甲蝶呤40mg/m2，靜脈注射，第1，8天氟尿嘧啶400mg/m2，靜脈注射，第1，8天以上每4周為一療程，共用6療程。CAF或CEE方案環(huán)磷酰胺400mg/m2，第1、8天阿霉素40mg/m2，第1天（或表柔比星60mg/m2，第1天）氟尿嘧啶400mg/m2，第1、8天每4周重復(fù)一次，共用6個(gè)療程。（三）內(nèi)分泌藥品治療：抗雌激素藥品近年來(lái)內(nèi)分泌治療的一種重要進(jìn)展就是非甾激素的抗雌激素類藥品的發(fā)展，如氯美酚、苯甲啶三苯氧胺。三苯氧胺的構(gòu)造式與雌激素相似，其作用機(jī)制是與雌二醇在靶器官內(nèi)爭(zhēng)奪雌激素受體，減少胞內(nèi)雌激素受體的含量，從而阻斷雌激素進(jìn)入癌細(xì)胞，也阻斷了核內(nèi)雌激素生成基因的轉(zhuǎn)錄，延緩細(xì)胞分裂，避免雌激素受體的再合成。配合圖片解說(shuō)基本內(nèi)容注解（進(jìn)展、輔助手段）三苯氧胺的用量為第天20-80mg，但增加量并不一定能提高療效，不良反映有惡心、嘔吐、發(fā)熱、外陰瘙癢、陰道流血等，偶有脫發(fā)、白細(xì)胞減少，少數(shù)病例可引發(fā)卵巢囊腫、肝功效障礙以及增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的機(jī)會(huì)。（四）放射治療：乳腺癌應(yīng)用放射線治療已有1的歷史，但在早年，僅作為術(shù)后補(bǔ)充治療或晚期、復(fù)發(fā)病例的姑息治療。直至1941年Mcwhirter首先用單純?nèi)榉壳谐臃暖焷?lái)替代根治術(shù)，使放療在乳腺癌的治療中跨進(jìn)了一步。指征以下：①病理報(bào)告有腋中及腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②陽(yáng)性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1/2以上或有四個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng)性者③病理證明胸骨旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者特別是腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者。（五）生物學(xué)治療:海商法碩士課程教學(xué)案例案例一：【案情介紹】甲船務(wù)公司與乙公司于1月20日訂立《“風(fēng)帆”輪轉(zhuǎn)讓合同書》。商定以下：由甲方將其所屬的“風(fēng)帆”輪以人民幣1500萬(wàn)轉(zhuǎn)讓給乙方；乙方應(yīng)于9月25日至29日對(duì)該輪進(jìn)行外觀勘驗(yàn)并接受該船；該輪應(yīng)嚴(yán)格依乙方驗(yàn)船時(shí)之現(xiàn)狀交船，屬于該船的全部技術(shù)證書、設(shè)備、備件、物料和技術(shù)資料等，無(wú)論在船上還是在岸上，均應(yīng)隨船交給乙方。簽約后，甲、乙公司于___1月25日13：00時(shí)在黃埔港交船完畢。事后乙公司得知，甲公司曾在交船前通過其原經(jīng)營(yíng)人丁公司代購(gòu)“風(fēng)帆”輪的輔機(jī)備件及主機(jī)備件，并分別于4月4日由丁公司將輔機(jī)備件以及于10月22日將主機(jī)備件先后在香港交付運(yùn)輸，運(yùn)抵廣州后就始終寄存于廣州一物資供應(yīng)站倉(cāng)庫(kù)內(nèi)。乙公司遂向甲公司主張這兩批備件的權(quán)利，未果，便訴至法院，訴稱：本案雙方在船舶買賣合同中早已對(duì)該船的備件等做了明確的商定，即不管是船上還是岸上的備件均隨船交付，并且根據(jù)習(xí)慣，該輪的備件也只能用于該輪之上，因此，甲公司應(yīng)將寄存于倉(cāng)庫(kù)中的主機(jī)備件與輔機(jī)備件一并交付?！舅伎挤较颉?．本案雙方所訂立的船舶轉(zhuǎn)讓合同與否有效?2．雙方對(duì)標(biāo)的的交付范疇與否明確?3．若雙方合同未曾涉及船員私人物品及糧、油、煙、酒等用品之歸屬，乙公司可否對(duì)此也主張權(quán)利?4．甲公司與否已完全推行了交付義務(wù)?5．如何認(rèn)定4月4日發(fā)運(yùn)的“風(fēng)帆”輪的輔機(jī)備件及同年10月22日發(fā)運(yùn)的主機(jī)備件的權(quán)利歸屬?案例二：【案情介紹】甲公司將某船賣給乙公司，乙公司由于經(jīng)費(fèi)緊張只支付了二分之一船款．雙方商定余款于3年內(nèi)結(jié)清。乙公司接手該船后始終未向船舶登記機(jī)關(guān)辦理全部權(quán)轉(zhuǎn)移登記。后來(lái)乙公司在經(jīng)營(yíng)中同丙修船廠訂立了修船合同，將該船交由丙修船廠修理，并因拖欠修船費(fèi)而與丙修船廠發(fā)生了爭(zhēng)議。丙修船廠訴至法院，申請(qǐng)扣押該船。甲、乙公司辯稱：依我國(guó)《海商法>，由于該船全部權(quán)之轉(zhuǎn)移未經(jīng)登記，則甲、乙公司(即船舶全部權(quán)轉(zhuǎn)移當(dāng)事雙方)就固然能夠以該船全部權(quán)轉(zhuǎn)移未經(jīng)登記，因而未發(fā)生效力為由來(lái)對(duì)抗丙公司(即第三人)的權(quán)利主張?！舅伎挤较颉糠ㄔ号c否應(yīng)支持甲、乙公司的主張，判丙公司敗訴？案例三：【案情介紹】某漁業(yè)公司于1995年9月自某船公司處購(gòu)得某冷藏運(yùn)輸船并開始經(jīng)營(yíng)該船。購(gòu)船后，漁業(yè)公司為正常經(jīng)營(yíng)該船，在物質(zhì)上、程度上作了大量準(zhǔn)備工作，涉及為該船更換一臺(tái)副機(jī)、購(gòu)置一部魷魚鉤機(jī)、配備適任船員、為該船投保漁船險(xiǎn)等等，并以擁有此船為條件同國(guó)外某公司共同投資興辦了一家水產(chǎn)品加工公司。購(gòu)船時(shí)漁船公司曾向船舶登記機(jī)關(guān)咨詢過有關(guān)船舶過戶事宜，登記機(jī)關(guān)因這類船舶屬特殊船舶，經(jīng)營(yíng)這類船舶需交通部同意而未予辦理登記，漁業(yè)公司在此之前即曾向交通部提出了經(jīng)營(yíng)這類船舶的申請(qǐng)。1997年3月，某船舶工業(yè)公司因與該船賣方(即某船公司)的合同糾紛而向法院申請(qǐng)扣押該船，漁業(yè)公司以該船之全部權(quán)已從某船公司處正當(dāng)轉(zhuǎn)讓給自己為由提出異議。而此時(shí)交通部有關(guān)漁業(yè)公司能夠經(jīng)營(yíng)該船的批文仍未下發(fā)至船舶登記機(jī)關(guān)，該船的全部權(quán)轉(zhuǎn)移自然也就未能得到登記。于是某船舶工業(yè)公司主張某船公司與某漁業(yè)公司(即船舶全部權(quán)轉(zhuǎn)移當(dāng)事雙方)間就該冷藏運(yùn)輸船全部權(quán)的轉(zhuǎn)讓不能對(duì)抗自己(即第三方)對(duì)該船的權(quán)利主張?！舅伎挤较颉科澕僭O(shè)有四種狀況，則分別對(duì)某船舶工業(yè)公司之主張有何影響?(1)某船舶工業(yè)公司對(duì)買賣雙方轉(zhuǎn)讓船舶一事并不知曉，于是提出上述主張：(2)某船舶工業(yè)公司對(duì)買賣雙方轉(zhuǎn)讓船舶之事一清二楚，事后仍提出上述主張：(3)某船舶工業(yè)公司在