一例墜床不良事件案例報告課件

一例墜床不良事件案例報告病史介紹患者：招潔冰女86歲因反復腰背部疼痛10余年，再發(fā)5天。于2021-8-510:35平診平車入院診斷1·腰椎退行性病變2·骨質疏松3·高血壓病〔2級，極高危〕4·2型糖尿病5·慢性胃炎6·膽囊結石7·腦梗死后遺癥8·褥瘡9·膝關節(jié)退行性病變疾病簡介：患者消瘦，神志清，聽力減退，對答尙切題，睡眠欠佳。查體合作，右側鼻唇溝較對稱變淺，伸舌左偏，口角稍向右歪。雙膝關節(jié)腫脹，四肢肢體肌力4級，肌張力較正常稍減弱。患者于8月8日凌晨1:00時許自解約束帶后，不慎從病床上跌倒，左側前額出現(xiàn)一大小約5.0×5.0×1.0CM包塊，無皮膚裂傷出血，患者感前額疼痛，無惡心、嘔吐。無神志喪失，查體：T36.5℃，P67次/分,R19次/分,BP120/80mmHg，神志清楚，聽力下降，對答切題 組織討論參加人員：科護士長全科護士醫(yī)生護工主管護工事件相關信息收集：1.病人：病人為跌倒高風險對象，四肢肢體肌力4級，留置尿管。夜間睡眠欠佳，予服用舒樂安定1片，該藥有嗜睡、頭暈、乏力、個別患者發(fā)生興奮、多語、睡眠障礙，甚至幻覺等不良反響。增加了跌倒的風險。2.陪護：熟睡，睡前已上好床欄〔全護欄〕，約束好患者。3.當班護士：一人值班要照顧35人，其中一級24級，病區(qū)有躁動病人2人。50分鐘前才巡視過病人，病人安靜休息，呼吸較平穩(wěn)，沒有提出任何需求和不適。4.白班護士：入院時已掛預防跌倒標識，患者白天精神可，呼吸平順，以臥床為主。5.P班護士:當班患者精神狀態(tài)可，情緒穩(wěn)定,較安靜休息。6.護士長：當班護士已從事護理工作4年，平時工作較積極，認真，對預防跌倒的流程指引欠熟悉。7.管床醫(yī)生：該病人為慢性病，已患病10余年，有睡眠欠佳。加強學習，提高專業(yè)內(nèi)涵。提高平安風險意識，加強責任心病人平安風險的評估是以病人為中心，從病人利益出發(fā)，站在病人的角度，從人力資源系統(tǒng)、護理核心制度的執(zhí)行、不同專科高危病人、藥物、技術和環(huán)節(jié)、危重病人的轉運、突發(fā)高危事件風險評估等方面進行考慮，分析評估是否存在病人平安的風險及程度。平安風險分4個等級：(1)警訊事件〔2〕為良事件〔3〕未造成后事件〔4〕近似失誤組織全科護士及護工學習約束帶的使用方法及觀察重點溝通〔1〕做好醫(yī)護、護士與護工之間的溝通，提高醫(yī)療護理質量?！?〕做好與患者及家屬的溝通：評估患者住院期間可能出現(xiàn)的風險時，及時告知患者及家屬，簽署相關知情同意書，取得理解及配合?！?)根據(jù)患者具體情況，及時行健康宣教，并確?；颊呒凹覍倮斫饧罢莆战】到逃膬?nèi)容。建立預防跌倒的有效巡視指引：1.巡視的時機：交接班前，接班時，病人進食后，補液結束后；晚上9點至次日8點期間，對跌倒風險高的病人做到每小時巡視一次，尤其是有尿頻、尿急癥的病人。2.巡視的內(nèi)容：病人的意識狀況，活動情況，正在使用的藥物〔點滴、口服、外貼等〕，用藥后的作用與不良反響，有無陪護，呼叫鈴的位置，病人常用物品〔水杯、尿壺、拐杖、助行器等〕的位置，床欄，床的高度，地面環(huán)境〔光線、地面濕度，有無障礙〕，有無約束；如果病人清醒，主動詢問病人需