藥品變更申請(qǐng)表填寫范本

藥品變更申請(qǐng)表填寫范本藥品變更申請(qǐng)表填寫范本一、申請(qǐng)人信息1.申請(qǐng)人名稱（中文）：2.申請(qǐng)人名稱（英文）：3.申請(qǐng)人注冊(cè)地址（中文）：4.申請(qǐng)人注冊(cè)地址（英文）：5.申請(qǐng)人聯(lián)系人：6.申請(qǐng)人聯(lián)系電話：7.申請(qǐng)人電子郵件：二、申請(qǐng)藥品信息1.藥品通用名稱（中文）：2.藥品通用名稱（英文）：3.藥品商品名稱（中文）：4.藥品商品名稱（英文）：5.藥品劑型：6.藥品規(guī)格：7.藥品適應(yīng)癥：8.藥品生產(chǎn)工藝：9.藥品包裝材料：10.藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱（中文）：11.藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱（英文）：12.藥品生產(chǎn)企業(yè)地址（中文）：13.藥品生產(chǎn)企業(yè)地址（英文）：14.藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系人：15.藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話：16.藥品生產(chǎn)企業(yè)電子郵件：三、申請(qǐng)藥品變更信息1.變更項(xiàng)目：-[]藥品劑型變更-[]藥品規(guī)格變更-[]藥品適應(yīng)癥變更-[]藥品生產(chǎn)工藝變更-[]藥品包裝材料變更-[]藥品生產(chǎn)企業(yè)變更2.變更理由：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述變更的原因和目的）3.變更計(jì)劃及時(shí)間表：（請(qǐng)?zhí)峁┰敿?xì)的變更計(jì)劃和實(shí)施時(shí)間表）四、補(bǔ)充材料清單1.變更計(jì)劃書：2.變更實(shí)施方案：3.變更風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告：4.變更后藥品質(zhì)量控制方案：5.變更后藥品生產(chǎn)工藝流程圖：6.變更后藥品包裝材料清單：7.變更后藥品標(biāo)簽和說明書樣本：8.變更后藥品穩(wěn)定性數(shù)據(jù)：9.其他相關(guān)材料：五、申請(qǐng)人聲明1.本人保證所提供的信息真實(shí)有效，并對(duì)其準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。2.本人保證所申請(qǐng)的藥品變更符合相關(guān)法規(guī)和規(guī)定。3.本人同意根據(jù)相關(guān)法規(guī)和規(guī)定，接受相關(guān)部門的監(jiān)督和檢查。申請(qǐng)人簽名：____________________日期：_________________________請(qǐng)將填寫完畢的申請(qǐng)表及所有補(bǔ)充材料提交至相關(guān)藥品監(jiān)管部門，并注意按照相關(guān)要求進(jìn)行遞交和備案。以上是藥品變更申請(qǐng)表的填寫范本，申請(qǐng)人在填寫時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行填寫，并附上相應(yīng)的補(bǔ)充材料。請(qǐng)務(wù)必確保