pph治療度度痔病85例臨床分析

pph治療度度痔病85例臨床分析

痔瘡是一種常見的腸道疾病。在過去，對中級結(jié)疾患者的治療以切除痔瘡病變?yōu)槭中g(shù)方法，雖然取得了一定的療效，但術(shù)后疼痛，糞便失禁，肛門狹窄，長期復(fù)發(fā)率高。近年來肛墊下移學(xué)說的提出及逐漸被認(rèn)同,帶來了痔病治療手段的大大改變,1998年Longo提出吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedureforprolapseandhemor-rhoids,PPH)以后,由于PPH術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,療效確切及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點,亦迅速推廣。該手術(shù)方法在2001年初引進(jìn)中國,已迅速得到認(rèn)同并推廣開來,成為臨床治療重度Ⅲ~Ⅳ度痔病的常規(guī)手術(shù)之一。本文針對我院由2001年5月至2003年10月期間85例進(jìn)行PPH的病例,在PPH應(yīng)用當(dāng)中,我們認(rèn)為,該手術(shù)療效確切,同時也發(fā)現(xiàn)存在一定的并發(fā)癥及需要注意的步驟,特對PPH技術(shù)進(jìn)行探討及評價。1材料和方法1.1年齡及發(fā)病率本組85例皆屬于中重度痔病,其中男57例,女28例;年齡34~80歲,平均55.5歲。病程為3~30年,平均8年。本組患者皆進(jìn)行過口服藥物治療,其中65例傳統(tǒng)痔核切除術(shù)及痔核射頻治療。1.2擴(kuò)張器和帶線器質(zhì)采用美國強(qiáng)生公司的痔切除術(shù)吻合器,包括33mm吻合器(HCS33),肛管擴(kuò)張器(CAD33),肛鏡縫扎器(PAS33)和帶線器(ST100)。1.3包裝及縫合質(zhì)量控制術(shù)前腸道準(zhǔn)備同一般肛門手術(shù)。腰麻下取截石位,擴(kuò)肛能容納四指1~2min,入肛管擴(kuò)張器,并將肛管擴(kuò)張器于四點各一針固定于肛門會陰部,將肛鏡縫扎器放入肛門并遮蓋直腸壁上270°范圍內(nèi)的黏膜,可以見到90°的黏膜,用1-0Prolone線在齒狀線上4~5cm,在直腸黏膜下進(jìn)行荷包縫合,同步旋轉(zhuǎn)肛鏡縫扎器,以保證出針。完成一圈荷包縫合后退出肛鏡縫扎器,檢查荷包縫合對黏膜下提的效果滿意后,將張開到最大限度的33mm吻合器,釘頭端伸入到環(huán)狀出上端,收緊荷包縫合線并打結(jié),用帶線器由吻合器孔道抽出,一直保持縫線下拉的適度張力,順時針旋轉(zhuǎn)收緊吻合器,收緊期間注意保持一定的張力;指針到安全窗打開保險裝置,激發(fā)手柄,保持關(guān)閉吻合器狀態(tài)30s。逆時針旋轉(zhuǎn),松開吻合器并逐步抽出吻合器,檢查吻合口有無活動出血點,必要時縫合出血點。術(shù)后4h進(jìn)流質(zhì)飲食,1~3d后出院。2結(jié)果2.1術(shù)后飲食及隨訪手術(shù)時間8~35min,平均20min,術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液加用抗生素,術(shù)后4h進(jìn)流質(zhì)飲食,1~3d后出院,住院時間2~7d,平均4.5d。門診定期隨訪并給與局部治療。術(shù)后脫出肛門外的痔塊回縮有效率為100%,52例(61.2%)患者的外脫痔塊完全回縮。2.2局部治療治療本組資料示:PPH治療后,術(shù)中檢查需要再縫合止血的20例(17.9%),術(shù)后出血率2.4%。35例(41.2%)肛門疼痛需要止痛劑,精細(xì)控便障礙或大便失禁及漏氣20例(23.5%),肛周感染3例,給予化痔栓劑及高錳酸鉀局部對癥治療。無吻合口狹窄,無肛周膿腫;術(shù)后短暫有51例(60%)尿潴留,但麻醉恢復(fù)后尿潴留率僅14.1%;33例(38.8%)殘留外痔贅,無直腸陰道瘺。3資金上提隧道前至管口斷裂器pph痔病是一種常見的肛腸疾病。以往認(rèn)為其產(chǎn)生機(jī)理為肛管黏膜下的靜脈曲張,導(dǎo)致傳統(tǒng)的手術(shù)方式在于處理形成改變的痔即的靜脈曲張痔核處;1975年Thomson提出肛墊下移學(xué)說,成為目前較為公認(rèn)的痔概念。1998年Longo提出PPH,為環(huán)狀切除直腸壺腹與肛管之間的直腸黏膜,阻斷動靜脈吻合的終末支,從而減少黏膜下的血流量,上提肛墊,恢復(fù)肛管黏膜與括約肌的局部正常結(jié)構(gòu);機(jī)理簡稱為懸吊,斷流;而不是傳統(tǒng)的手術(shù)方式的切除腫大的痔核為主要目標(biāo)。3.1pph的臨床應(yīng)用過去認(rèn)為痔病的病因是肛管黏膜下區(qū):即肛墊區(qū)存在淤血曲張的直腸上下靜脈叢。該區(qū)是以往痔切除手術(shù)的操作區(qū)。目前認(rèn)為該區(qū)存在高度特化的感覺神經(jīng)終末組織帶,感覺神經(jīng)末梢器極為豐富。傳統(tǒng)手術(shù)切除痔塊,恰是在肛墊區(qū),術(shù)后難免劇烈疼痛。但目前PPH的手術(shù)創(chuàng)面在距齒線上4~5cm感覺神經(jīng)稀少的直腸黏膜。由于PPH盡可能的保留了肛墊組織,保留肛管局部正常的生理解剖結(jié)構(gòu),并較為完滿的解決了痔術(shù)后疼痛問題,且住院時間短,恢復(fù)快。盡管PPH開展的時間才短短的5年,但由于療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù),從而在全世界迅速得到臨床上推廣應(yīng)用,成為臨床治療重度Ⅲ~Ⅳ度痔病的常規(guī)手術(shù)之一。目前國內(nèi)外學(xué)者普遍公認(rèn)為:PPH治療效果顯著,手術(shù)時間短,恢復(fù)快,復(fù)發(fā)率低,并發(fā)癥少。近期有作為“一日手術(shù)”的趨勢。3.2pph并發(fā)癥的原因和對策3.2.1術(shù)后吻合部位有報道術(shù)中吻合口檢查需要縫合止血為75%,術(shù)后出血率為1%~5%。本文吻合口檢查需要再縫合止血為17.9%,術(shù)后出血率為2.4%。本組出血的常見原因為:①在縫合荷包時反復(fù)進(jìn)出針或縫合過深,導(dǎo)致局部血腫;②縫合組織不均勻?qū)е挛呛辖M織對合不均或吻合張力不夠,或局部吻合組織的吻合釘脫落或缺乏;③吻合器進(jìn)出肛管時或術(shù)后吻合口檢查操作粗暴時。本文減少術(shù)后出血的經(jīng)驗為:做荷包縫合時避免反復(fù)進(jìn)出針,減少血腫的產(chǎn)生;在吻合器的操作中,旋轉(zhuǎn)收緊吻合器盡量到安全窗的最末端,直至不能旋轉(zhuǎn)為止;術(shù)時保持吻合器的閉合時間30s,緩緩放開手柄;取出吻合器前,先將吻合頭張開到最大限度,直視下逐步扭轉(zhuǎn)輕柔地抽出吻合器;術(shù)后吻合口檢查列為手術(shù)的必要步驟;如果發(fā)現(xiàn)有活動性出血,必須加縫合止血。如果為少量的滲血,亦不必過多縫合,可加以碘仿紗條入肛門,排便后拔除,必要時可以填塞肛管;肛管部止血縫合線盡量可采用可吸收線,以快薇喬較為理想。3.2.2城市混合沒有開腔的情況下,也注意加入包術(shù)后仍有小皮贅為38.8%,術(shù)后殘留皮贅的原因為:①對于內(nèi)痔為主及黏膜脫垂為主的肛門皮贅,PPH的手術(shù)后效果較為理想,但對于外痔為主的,行PPH后,常常殘留皮贅,效果較內(nèi)痔的組差;②荷包縫合的黏膜下組織不夠,達(dá)不到向下提拉所需要程度,或荷包縫合不完整,縫合黏膜下組織深淺不均;③巨大的混合痔,尤其是伴有程度較重的黏膜脫垂者。本文經(jīng)驗為:為了增加PPH提吊的效果,可以做雙荷包,兩個荷包間距離不亦過寬,以1~2cm為佳;亦選擇痔核較大的位點處起針;有作者主張適當(dāng)?shù)慕档涂p合位置平面;本文主張,荷包縫合后,在置入吻合器前常規(guī)檢查荷包縫合的效果,方法將食指伸入肛門,收攏荷包縫合,通過感覺縫線的深淺來判斷可能提吊黏膜的多少。在手指感覺縫線淺顯區(qū),往往提吊的直腸黏膜少,達(dá)不到需要切除黏膜范圍的要求,就不能達(dá)到PPH的懸吊及斷流效果,此時,注意需要加縫合此位點黏膜;對于較為大的殘留皮贅或血栓痔,可同時性切除。對于的確巨大的混合痔,由于吻合器的切除容量受限,必要時可以做雙吻合器切除。3.2.3降低操作平面本文術(shù)后疼痛為41.2%,相關(guān)報道為15%。本組常見原因:①多與吻合口位置偏低,過度擴(kuò)肛,以及同時性處理外痔相關(guān)。PPH的操作平面要領(lǐng)為距齒線上4~5cm感覺直腸黏膜,此區(qū)感覺神經(jīng)稀少區(qū)。許多醫(yī)師為了提高皮贅的肛門回縮率,提高臨床上的完全治愈率,而故意降低操作平面;②吻合口感染,③切除組織不均導(dǎo)致吻合口對合不理想,常伴釘外露。筆者認(rèn)為,故意降低操作平面不可取。最好控制手術(shù)縫合平面在距齒線上4~5cm的直腸黏膜。臨床上對于黏膜脫垂患者,在置入肛管擴(kuò)張器時,為了保證操作平面的順利顯露,可以用皮鉗抓提肛周皮膚,雖可能引起術(shù)后短暫的疼痛,但可以確保了不將手術(shù)平面區(qū)降低至感覺豐富區(qū)齒線區(qū)及附近的直腸黏膜操作,亦可以減少術(shù)后精細(xì)控便障礙。3.2.4吻合釘外感染的治療在圍手術(shù)期發(fā)生率為7.5%,表現(xiàn)為出院后1周至3周內(nèi)大便帶血便,伴雜少許分泌物。亦有患者伴有精細(xì)控便障礙及不適感大便失禁及漏氣。肛管感染者常伴有吻合釘外露現(xiàn)象。本組常見原因:①荷包縫合的不完整,導(dǎo)致黏膜切除的不完整,引起吻合釘外露,會引起肛管的異物感,引起吻合口的細(xì)菌殘留;②術(shù)前腸道清潔不理想,或反復(fù)過多清潔灌腸導(dǎo)致局部水腫明顯;筆者認(rèn)為,縫合時保證荷包的完整,提拉縫合線時保證足夠的張力及收緊吻合器期間不松弛提拉線。發(fā)生肛管感染后,可給與化痔栓劑及高錳酸鉀局部對癥治療往往治愈,對于吻合釘外露,可以去除或自行脫落。術(shù)前腸道清潔可以瀉為主。3.2.5低是原因精細(xì)控便障礙及不適感大便失禁及漏氣23.5%。操作平面過低是主要原因。PPH的操作平面要領(lǐng)為距齒線上4~5cm感覺直腸黏膜,精細(xì)控便區(qū)在直腸壺腹部,以齒線區(qū)敏感,切除位置偏低,影響排便功能就明顯,但在1個月后癥狀逐漸消失。3.2.6其他術(shù)后短暫尿潴留發(fā)生率高,但與麻醉的影響明顯。麻醉期過后本組資料中14.1%尿潴留現(xiàn)象;本組無吻合口狹窄發(fā)生。3.3關(guān)于pph的一些思考3.3.1并發(fā)癥的預(yù)防PPH的簡單安全,易于掌握,便于推廣,但仍存在較多的并發(fā)癥,減少并發(fā)癥的關(guān)鍵為手術(shù)操作平面為距齒線上4~5cm直腸黏膜,荷包縫合又是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵。切線過低,導(dǎo)致肛管感染,術(shù)后疼痛,精細(xì)控便障礙及不適感大便失禁及漏氣。3.3.2同時性單仿真在外痔為主的進(jìn)行PPH,效果不理想,多有殘留皮贅:是否處理?國外學(xué)者常常認(rèn)為不處理,在國內(nèi)醫(yī)師多數(shù)進(jìn)行相應(yīng)的處理,為保證完美,必要時可以行同時性單痔核切除術(shù)。其原因來自醫(yī)師忽視PPH的機(jī)理,追求即刻所謂“手術(shù)療效”,另一方面是PPH時間短,評價PPH療效的指標(biāo)不明確。其實PPH的機(jī)理為懸吊和斷流。對于在外痔為主的進(jìn)行PPH,短期效果本身就不理想,長期效果也沒有內(nèi)痔為主的治療效果顯著;對于脫垂較為巨大的可以采取雙荷包縫合。3.3.3靜脈和普通靜脈學(xué)說在外幾何病中的應(yīng)用效果1975年肛墊下移學(xué)說的提出,1998年P(guān)PH的推廣及顯著效果,使得肛墊下移學(xué)說目前成為較為公認(rèn)的概念,傳統(tǒng)靜脈曲張學(xué)說甚至逐漸被人淡忘,但以往多年來的痔切除術(shù),取得較好的療效,尤其在外痔上。血栓痔作為靜脈曲張學(xué)說的