護(hù)理干預(yù)對功能性便秘患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響

護(hù)理干預(yù)對功能性便秘患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響

功能便秘（rc）是一種常見的功能腸病，如持續(xù)排便困難、排便次數(shù)減少或糞便不足。流行病學(xué)調(diào)查顯示,在美國、英國和加拿大有10%～15%的健康人受到便秘的困擾,亞洲地區(qū)約14%的人患有便秘,尤其多見于女性和老年患者。隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變,患病率有逐年增高的趨勢,FC已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要因素。據(jù)統(tǒng)計,美國每年約10億美元用于便秘的治療,嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量;有近50%的慢性便秘患者長期服用通便藥,其中很多患者治療不規(guī)范,造成醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此,對FC的研究已成為胃腸動力領(lǐng)域的一個熱點(diǎn)問題。目前國內(nèi)針對FC患者生活質(zhì)量的調(diào)查與研究并不多,為了改善患者的臨床癥狀,提高他們的生活質(zhì)量,我院結(jié)合生物反饋訓(xùn)練對FC患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)?，F(xiàn)報告如下。1對象和方法1.1腸道規(guī)性病變選擇2005年3月至2006年10月在我科胃腸動力中心進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練的46例FC患者,經(jīng)鋇灌腸和(或)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性病變,并符合FC的羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)。其中男17例,女29例,年齡17～79歲,平均(48.5±20.3)歲,病程在1～30年。1.2方法1.2.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)分別對以下癥狀進(jìn)行積分,每天記錄變化。①腹脹:無腹脹計0分,輕度腹脹計1分,腹脹較明顯計2分,腹脹明顯并影響工作和生活計3分。②糞便性狀:按照Bristol大便性狀圖譜,1型為分離的硬團(tuán),2型為團(tuán)塊狀,3型為干裂的圓柱狀,4型為柔軟的圓柱狀,5型為軟的團(tuán)塊,6型為泥漿狀,7型為水樣便。其中1、2、3、6、7型為異常,4、5型為正常。③排便不費(fèi)力計0分,排便稍費(fèi)力計1分,較費(fèi)力計2分,排便費(fèi)力且需手法幫忙計3分。④自發(fā)性排便次數(shù):排便次數(shù)正常計0分,2～3d排便1次計1分,3～5d排便1次計2分,1周以上排便1次計3分。臨床療效采用4級評定標(biāo)準(zhǔn):①痊愈:癥狀完全消失;②顯效:臨床癥狀改善2～3個方面;(③有效:臨床癥狀改善1個方面;④無效:癥狀無改善或加重。并統(tǒng)計總有效率。1.2.2調(diào)查及內(nèi)容和方法采用漢化版簡明健康調(diào)查量表(SF-36)對生活質(zhì)量進(jìn)行評定,其中包括對生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度。每個項(xiàng)目滿分100分,分?jǐn)?shù)越高表示健康狀態(tài)越好,生活質(zhì)量越高。調(diào)查由專人負(fù)責(zé),并事先對其進(jìn)行培訓(xùn),由調(diào)查者發(fā)放調(diào)查表,詳細(xì)講解填寫方法,不加任何暗示,患者自愿如實(shí)填寫,完成后由調(diào)查者逐項(xiàng)復(fù)核。凡調(diào)查的問題缺失4項(xiàng)或以上者,均作為不合格量表予以排除。1.2.3fc的護(hù)理干預(yù)(1)健康教育:①指導(dǎo)患者改善飲食結(jié)構(gòu),囑患者每日清晨可飲1杯溫開水或鹽水;每日攝取膳食纖維豐富的粗糧、蔬菜和水果,如玉米、芹菜、韭菜、香蕉等,促進(jìn)腸蠕動。②幫助患者建立正常的排便習(xí)慣,指導(dǎo)患者每日晨起或早餐后排便,即使無便意,也應(yīng)堅(jiān)持每日如廁蹲坐10～20min,日久便可建立定時排便的習(xí)慣,平時有便意不要克制和忍耐,應(yīng)立即去排便。③)指導(dǎo)患者增加活動量,運(yùn)動的內(nèi)容和方法,應(yīng)根據(jù)性別和體力等情況綜合考慮。如每日做早操、步行鍛煉等。(2)心理干預(yù):①支持性心理護(hù)理:耐心聽取患者的傾訴,在取得信任與合作的基礎(chǔ)上,鼓勵、疏導(dǎo)患者,反復(fù)強(qiáng)調(diào)FC的可治性,增強(qiáng)患者的信心,告知FC是一種心身疾病,心理因素會對胃腸生理、疾病體驗(yàn)、疾病行為和疾病后果產(chǎn)生影響,輔導(dǎo)他們進(jìn)行自我的心身調(diào)養(yǎng);②認(rèn)知行為治療:讓患者認(rèn)識和找出對FC不正確的認(rèn)識和行為,充分了解應(yīng)激、情緒、癥狀三者之間的關(guān)系,從而改善自身異常的心理和行為,使其向更為合適、理性的方向發(fā)展;③家庭支持:向家屬說明發(fā)生便秘的可能機(jī)制和危害,指導(dǎo)患者與家屬參與制定飲食計劃和鍛煉計劃,及時反饋個體的體驗(yàn),使患者積極主動配合,參與到護(hù)理干預(yù)計劃中。(3)生物反饋訓(xùn)練:采用PolygrafID8道全消化道動力檢測及生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)(丹麥Medtronic公司)進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練前,用解剖掛圖向患者解釋直腸肛管的解剖特點(diǎn)及排便機(jī)制,插管前讓患者做幾次模擬排便動作,進(jìn)行直腸指診,了解患者排便時肛門外括約肌的收縮和舒張情況?；颊呷?cè)臥位,將肛管電極和1根單通道測壓導(dǎo)管插入肛管和直腸,首先讓患者識別自己肛直腸和腹肌運(yùn)動的正常和(或)異常圖形,再指導(dǎo)患者學(xué)會并掌握增加腹內(nèi)壓、收縮和放松肛門的動作要領(lǐng),反復(fù)訓(xùn)練;每次訓(xùn)練40min至1h,隔天1次;2周后每周2～3次,每個療程10～30次。治療期間及治療后均要求患者進(jìn)行家庭訓(xùn)練。家庭訓(xùn)練是在脫離了生物反饋儀的情況下的自我訓(xùn)練,通常要求患者將在診室內(nèi)學(xué)到的放松體驗(yàn),每天獨(dú)自重復(fù)2～3次,每次20min。1.3統(tǒng)計評估所有數(shù)據(jù)錄入SPSS12.0軟件進(jìn)行分析,計量資料以表示。兩樣本比較采用t檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1bristol結(jié)果及療效治療之前,所有患者無自發(fā)排便或每周少于1次,Bristol大便性狀均為1～3型,排便費(fèi)力,有明顯腹脹。經(jīng)1個療程生物反饋訓(xùn)練后,5例(10.9%)患者完全治愈,表現(xiàn)為結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間恢復(fù)正常,每日自發(fā)排便至少1次且無排便困難,Bristol大便性狀均為4～5級,腹脹消失。21例(45.7%)患者顯效,表現(xiàn)為15例患者每日自發(fā)排便1次,排便稍費(fèi)力,性狀為2～3級;6例患者2～3d排便1次,排便稍費(fèi)力,性狀為4～5級。10例(21.7%)患者有效,表現(xiàn)為2～3d排便1次,排便較費(fèi)力,性狀為2～3級。另有10例(21.7%)患者癥狀無改善,總有效率78.3%。2.2護(hù)理干預(yù)對f患者生活質(zhì)量的影響干預(yù)前后FC患者與中國常模測評結(jié)果的比較,見表1。3討論3.1子問題的治療不良的生活習(xí)慣是FC的一個重要病因,增加水和膳食纖維的攝入是目前世界公認(rèn)的便秘治療方法之一,可通過加快結(jié)腸、全胃腸通過時間改善便秘。糞便中水的含量和細(xì)菌的數(shù)量是影響糞便軟硬度及排便次數(shù)的兩個主要因素。Gasbarrini等證實(shí)便秘患者經(jīng)過飲用3周礦泉水(2000ml/d),通過呼氣試驗(yàn)測得他們的口-盲通過時間較前顯著減少,并能改善腹脹等癥狀。步行和運(yùn)動可促進(jìn)腸供血及結(jié)腸蠕動,有助于排便。精神心理因素,尤其抑郁和焦慮是FC發(fā)病的重要因素之一,心理治療可使FC患者的精神癥狀明顯減輕,改善腸道癥狀。生物反饋?zhàn)鳛樗沙诏煼ㄅc生物反饋技術(shù)的結(jié)合是一種新的行為治療方法,已被證實(shí)為治療FC的有效方法,且對各型便秘均有效。本組研究將健康教育、心理干預(yù)和生物反饋訓(xùn)練相結(jié)合,從生理、心理、社會全方位進(jìn)行護(hù)理干預(yù),有效改善了患者的臨床癥狀。5例(10.9%)完全治愈,結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間、大便次數(shù)和大便性狀均恢復(fù)正常,腹脹消失,停用瀉藥;36例(78.3%)癥狀較治療前改善,表現(xiàn)為每周自發(fā)排便次數(shù)增多,排便費(fèi)力和腹脹均減輕等。3.2生物學(xué)和心理學(xué)生活質(zhì)量是個體在社會生活和日常生活中功能能力和主觀感覺的表現(xiàn),是包括生物醫(yī)學(xué)和社會心理學(xué)的綜合概念。隨著健康觀念的轉(zhuǎn)變,人們已經(jīng)認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的目標(biāo)不只是保存生命與改善器官功能,患者的生活質(zhì)量已成為另一個公認(rèn)的療效評價指標(biāo)。3.2.1fc患者的生活質(zhì)量評價Wald等用SF-36對美國、法國、德國、意大利、英國、韓國等多個國家2870例FC患者調(diào)查發(fā)現(xiàn),在社會功能和總體健康方面,FC患者得分明顯低于非便秘患者。Rao用SF-36調(diào)查發(fā)現(xiàn)FC患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、活力、社會功能領(lǐng)域得分明顯低于健康對照組。本研究應(yīng)用SF-36量表評價FC患者的生活質(zhì)量,結(jié)果顯示與正常人群相比,FC患者除生理功能、軀體疼痛外,其他領(lǐng)域得分均低于我國正常人群的生活質(zhì)量評分,在精神健康、社會功能和總體健康方面尤為顯著。研究證實(shí),情感職能、精神健康、社會功能3個維度是最有效的精神心理健康評價參數(shù)。FC患者軀體疼痛和生理功能得分較高說明FC患者存在較少的疼痛,在精神健康方面的幾個領(lǐng)域分值較低說明FC患者存在異常的精神心理,進(jìn)一步提示FC患者的精神心理健康狀況影響生活質(zhì)量,這與國內(nèi)外許多報道一致。3.2.2護(hù)理干預(yù)對fc患者及其他干預(yù)作用的影響本組結(jié)果表明護(hù)理干預(yù)后,除生理功能和疼痛外,其他7個指標(biāo)有明顯提高,情感職能和社會功能的改善尤為顯著,除總體健康外,與國內(nèi)常模相比均無顯著差異。說明護(hù)理干預(yù)對FC患者無論在生理上還是心理上都有顯著的作用。因此,對FC患者的治療和護(hù)理,不能只注重生理的康復(fù),還需重視心理和社會功能的康復(fù),更多地關(guān)注FC患者主要存在的精神心理、社會功能等方面的問題,加強(qiáng)健康教育和心理護(hù)理,鼓勵患者采取樂觀、積極的態(tài)度,以加強(qiáng)活力,促使社會功能恢復(fù)并保持精神健康,使患者樹立起戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康的信心,積極應(yīng)對疾病。3.3護(hù)理經(jīng)驗(yàn)3.3.1指導(dǎo)患者自我照顧,養(yǎng)成良好的排他習(xí)慣良好的醫(yī)療環(huán)境,融洽的醫(yī)患關(guān)系有助于患者減輕心理壓力,為矯正異常的行為奠定基礎(chǔ)。Orem認(rèn)為,護(hù)理作為一種特殊的人類服務(wù),在可能的情況下,對個體或社會團(tuán)體進(jìn)行自我?guī)椭蛱峁┳o(hù)理照顧。通過對患者的健康教育,改變的不單純是患者的生活方式,而是通過主動、耐心、熱情、真誠的關(guān)注與溝通,指導(dǎo)患者有效的自我照顧,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。指導(dǎo)患者保證充足的水分?jǐn)z入,軟化大便;攝取足量的膳食纖維,增加糞便容積,刺激腸蠕動,利于產(chǎn)生便意和排便反射。FC患者應(yīng)養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,盡可能在每日早餐后排便,因早餐后易引起胃-結(jié)腸反射;排便時注意力集中,不宜聽音樂或看報紙雜志。囑患者保持一定的活動量,告知步行和運(yùn)動可促進(jìn)腸供血及結(jié)腸蠕動,有助于排便;用力排便時松弛盆底肌張力,將盆底肌松弛和大便推進(jìn)協(xié)調(diào)起來,最終使痙攣的盆底肌逐漸恢復(fù)正常松弛,保持協(xié)調(diào)性。本組患者多為老年人,戶外活動較少,運(yùn)動量和運(yùn)動方式均受限制,多指導(dǎo)患者進(jìn)行步行運(yùn)動。此外,平靜腹式深呼吸和排便動作的練習(xí)可以鍛煉腹肌和提肛肌,促進(jìn)排便。對于年輕患者,可采取跳繩、慢跑、登山等方法,促進(jìn)腸蠕動。3.3.2積極的心理干預(yù)FC發(fā)病機(jī)理不僅與腸道動力異常直接相關(guān),精神心理因素也具有重要地位。FC患者存在特征性的心理因素,尤以焦慮和抑郁突出,焦慮情緒可增加盆底肌群的緊張度,導(dǎo)致排便時肛管直腸矛盾運(yùn)動,抑郁時腸蠕動呈抑制狀態(tài),因此我們應(yīng)重視FC患者的心理干預(yù),對患者采取針對性的支持和認(rèn)知行為的心理治療,緩解患者的負(fù)性情緒,建立積極應(yīng)對策略,有效地控制焦慮和抑郁情緒,促進(jìn)患者的全面康復(fù)。本組進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練的患者長期受到便秘的困擾,有的甚至30余年,情緒多為焦慮緊張、煩躁不安、抑郁消沉,影響了患者治病的信心和康復(fù)的勇氣,對此類患者的護(hù)理重點(diǎn)是加強(qiáng)心理健康知識的宣傳和教育,向其介紹成功治療的病例,消除患者治療過程中的疑慮,幫助他們正確認(rèn)識疾病的性質(zhì),從而有效地減輕了心理壓力,重新獲得了康復(fù)的信心。3.3.3護(hù)理干預(yù)對fc患者的治療效果生物反饋是在行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的行為療法。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn),單純以癥狀為指標(biāo)的病情評價方式已不再適用,患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量日益成為廣受關(guān)注的評價指標(biāo)和治療目標(biāo)。將健康教育和心理干預(yù)運(yùn)用到生物反饋治療FC患者的過程中,可有效改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量,為治療FC提供更多的依據(jù)。在本組患者進(jìn)行生物反饋診室訓(xùn)練時,我們提供了良好的醫(yī)療環(huán)境和氛圍,建立了融洽的醫(yī)患關(guān)系,不斷強(qiáng)化對患者的健康教育和心理指導(dǎo),提高患者的依從性,有效改善了患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。本組中1例72歲女性患者,有32年的便秘史,長期服用瀉藥和開塞露,已形成結(jié)腸黑病變,嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。通過與患者的交談,我們了解到該患者有不合理的飲食習(xí)慣和不正確的排便動作,開始治療時對生物反饋訓(xùn)練療法疑慮較深,缺乏信心。據(jù)此,我們首先進(jìn)行正確的飲食指導(dǎo),幫助患者建立正確的排便動作,耐心解釋答疑,正面疏導(dǎo),并舉出一些治療成功的實(shí)例,使患者消除了顧慮,愉快而主動地接受治療。同時和患者共同協(xié)商制定循序漸進(jìn)的治療方案,并在治療過程中不斷督促和強(qiáng)化。通過患者的積極配合,經(jīng)過4周的連續(xù)治療,可以不用服藥而能正常地排便了。綜上所述,FC是現(xiàn)代生物-