醫(yī)療安全制度

危急值報(bào)告制度危急值的定義：“危急值”普通指某種檢查、檢查成果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處在危險(xiǎn)邊沿。此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，快速予以有效的干預(yù)方法或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查成果數(shù)值稱為“危值”。檢查科檢查出的成果為“危急值”，立刻復(fù)查并檢查室內(nèi)質(zhì)控與否在控，操作與否對(duì)的，儀器傳輸與否有誤，確認(rèn)標(biāo)本采集與否符合規(guī)定；詢問(wèn)申請(qǐng)醫(yī)師該成果與否與病情相符；必要時(shí)重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。確認(rèn)危急值后，立刻電話報(bào)告臨床科室檢查成果，并在《危急值成果登記本》中具體統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)檢查日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查成果、復(fù)查成果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖等科室檢查出的成果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立刻電話報(bào)告臨床科室，并在《危急值成果登記本》中具體統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)檢查日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查成果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。臨床科室僅醫(yī)務(wù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按規(guī)定復(fù)述一遍成果后，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)報(bào)告時(shí)間、檢查成果、報(bào)告者。醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告成果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步理解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)定并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。做出進(jìn)一步急救治療方法（如藥品、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）決定；并在病程統(tǒng)計(jì)中具體統(tǒng)計(jì)報(bào)告成果、分析、解決狀況，解決時(shí)間（統(tǒng)計(jì)屆時(shí)與分）。護(hù)士在接獲“危急值”電話時(shí)，除按規(guī)定統(tǒng)計(jì)外，還應(yīng)立刻將檢查成果報(bào)告主管醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師，同時(shí)統(tǒng)計(jì)報(bào)告時(shí)間、報(bào)告醫(yī)師姓名。各科“危急值”成果見(jiàn)附表。

附：

一、檢查科“危急值”的報(bào)告范疇：

1、臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”

項(xiàng)目名稱

低

值

高

值

白細(xì)胞

<2.5×109/L

>30×109/L

血紅蛋白含量（成人）<50g/L

>200g/L

血紅蛋白含量(新生兒)<95g/L

>223g/L

血小板計(jì)數(shù)

<50×109/L

>1000×109/L

凝血酶原時(shí)間（PT）

>20秒

INR（抗凝治療者）

>5.0

激活部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

>70秒

纖維蛋白原定量（Fg）

<1g/L

>10g/L

酸堿度

<7.25

>7.55

二氧化碳分壓

<20mmHg

>60mmHg

氧分壓

<40mmHg

血鉀

≤2.8mmol/L

≥6.0mmol/L

血鈉

<120mmol/L

>160mmol/L

血氯

<75mmol/L

>120mmol/L

血鈣

<1.6mmol/L

>3.5mmol/L

血磷

<0.3mmol/L

>2.5mmol/L

血鎂

<0.5mmol/L

>3mmol/L

葡萄糖（血）：女性及嬰兒<2.2mmol/L

>22.2mmol/L

男性

<2.7mmol/L

>22.2mmol/L

新生兒

<1.7mmol/L

>16.6mmol/L

血尿素

>28mmol/L

血肌酐

>654umol/L

血尿酸

>750umol/L

血淀粉酶

>300U/L

尿淀粉酶

>600U/L

總膽紅素（新生兒）

>340μmol/L

乳酸脫氫酶

>1000U/L

肌酸激酶

>1000U/L

脂肪酶

>700U/L

肌鈣蛋白cTnI

>0.5mg/L

磷酸股肌酸同工酶

>200U/L

2、微生物輔助檢查：無(wú)菌部位標(biāo)本革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)病菌，無(wú)菌部位標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌生長(zhǎng)。血培養(yǎng)陽(yáng)性、腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性、大便沙門氏菌或志賀氏菌陽(yáng)性、霍亂弧菌、致病性大腸桿菌陽(yáng)性。

3、其它特殊狀況如HIV抗體陽(yáng)性等按正常渠道上報(bào)。

二、心電圖“危急值”報(bào)告范疇：

1、心臟停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌損傷；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：

①心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；

②室性心動(dòng)過(guò)速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；

⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；

⑥心室率不不大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；

⑧心室率不大于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；

⑨不不大于2秒的心室停搏

三、醫(yī)學(xué)影像科“危急值”報(bào)告范疇：

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

①嚴(yán)重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血腫急性期；

③腦疝、急性腦積水；

④顱腦CT或MRI掃描診療為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范疇達(dá)成一種腦葉或全腦干范疇或以上）；

⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超出15％以上。

2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診療為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。

3、呼吸系統(tǒng)：

①氣管、支氣管異物；

②液氣胸，特別是張力性氣胸；

③肺栓塞、肺梗死。

4、循環(huán)系統(tǒng)：

①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；

②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

5、消化系統(tǒng)：

①食道異物；

②消化道穿孔、急性腸梗阻；

③急性膽道梗阻；

④急性出血壞死性胰腺炎；

⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。

6、頜面五官急癥：

①眼眶內(nèi)異物；

②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；

③頜面部、顱底骨折。

四、B超“危急值”報(bào)告范疇：

1、外傷急診發(fā)現(xiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官或內(nèi)臟血管破裂出血的危重病人；

2、懷疑宮外孕破裂出血；

3、大面積心肌壞死；

4、心包填塞。醫(yī)療不良事件報(bào)告制度為了激勵(lì)全院職工及時(shí)、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，通過(guò)及時(shí)分析因素，采用對(duì)應(yīng)方法，最大程度地避免類似事件的發(fā)生，以達(dá)成持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的目的，特制訂我院醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。一、醫(yī)療不良事件的定義醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療成果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。二、醫(yī)療不良事件分類根據(jù)醫(yī)療不良事件造成后果的程度分為：潛在不良事件：由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使其原本可能造成的不良事件或狀況并未真正發(fā)生在病人身上。無(wú)傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒(méi)有造成任何的傷害。輕度傷害：事件即使造成傷害，但不需或僅需稍微的解決或觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。中度傷害：需額外的探視、評(píng)定或觀察，但僅需要簡(jiǎn)樸的解決；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。重度傷害：除需要額外的探視、評(píng)定或觀察外，還需住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間或會(huì)診等特別解決。極重度傷害：造成病人永久功效障礙或永久殘疾，甚至死亡。三、不良事件報(bào)告制度及流程1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中必須嚴(yán)格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。2、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，遵照早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告的原則，當(dāng)事人應(yīng)立刻報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)。如為普通醫(yī)療不良事件，科室負(fù)責(zé)人以書面形式在一周內(nèi)填寫《不良事件報(bào)告表》報(bào)告醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部，醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部核算后，報(bào)分管院長(zhǎng)。嚴(yán)重不良事件（產(chǎn)生重度傷害及以上）或狀況緊急者應(yīng)在解決事件的同時(shí)先口頭上報(bào)有關(guān)部門，事后在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填《不良事件報(bào)告表》。3、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人、主管部門應(yīng)主動(dòng)采用挽救或急救方法，盡量減少或消除不良后果。有關(guān)的統(tǒng)計(jì)、標(biāo)本、化驗(yàn)成果及有關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得私自涂改、銷毀。4、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)認(rèn)真填寫“醫(yī)療不良事件報(bào)告表”，并登記發(fā)生不良事件的通過(guò)、分析因素、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議?？浦魅巫o(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺點(diǎn)進(jìn)行調(diào)查、分析，擬定事件的真實(shí)因素并提出改善意見(jiàn)，跟蹤改善方法貫徹狀況，定時(shí)對(duì)病區(qū)的醫(yī)療安全狀況分析研討，對(duì)工作中的單薄環(huán)節(jié)制訂有關(guān)的防備方法。5、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將討論成果分別上報(bào)醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部，普通不良事件由醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部提出解決意見(jiàn)，如屬嚴(yán)重不良事件（產(chǎn)生重度傷害及以上），需提交醫(yī)院醫(yī)療事故管理委員會(huì)討論決定。造成不良影響時(shí)，有關(guān)部門應(yīng)做好有關(guān)善后工作。6、各科室應(yīng)建立不良事件登記本，將不良事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、通過(guò)、后果、重要負(fù)責(zé)人、因素分析、解決狀況、改善方法等進(jìn)行具體統(tǒng)計(jì)。

7、對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)本科室不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體狀況予以免責(zé)、減輕處分；對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)本科室或它科不良事件的人員，將根據(jù)具體狀況予以100—500元獎(jiǎng)勵(lì)。8、對(duì)發(fā)生不良事件且隱瞞不報(bào)的科室和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)，根據(jù)事件具體狀況予以當(dāng)事科室和個(gè)人對(duì)應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處分。9、不良事件報(bào)告范疇詳見(jiàn)《不良事件報(bào)告表》（見(jiàn)附表1），輸液、輸血不良反映及醫(yī)療器械不良反映按輸液、輸血、醫(yī)療器械不良反映報(bào)告程序進(jìn)行上報(bào)。醫(yī)院相似藥品管理制度為了避免相似藥品混淆錯(cuò)發(fā)，確保臨床用藥安全，結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際狀況，特制訂本項(xiàng)制度。本制度合用于藥庫(kù)、中轉(zhuǎn)庫(kù)及各藥房相似藥品的管理。1.相似藥品分類：品名相似藥品、包裝相似藥品、成分相似廠家不同的藥品、規(guī)格不同的相似藥品。2.藥庫(kù)各藥房根據(jù)日常工作容易錯(cuò)發(fā)的藥品，歸納制訂出相似藥品目錄，通過(guò)在藥品放置位置留置不同類型的醒目的志提示藥師特別注意，確保藥品出庫(kù)、調(diào)配精確無(wú)誤。3.對(duì)于相似藥品定時(shí)安排藥師進(jìn)行清點(diǎn)并建立統(tǒng)計(jì)，確保出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。4.對(duì)于品名相似的藥品，如藥效相似、品名相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目的志特別注意;如藥效不同，品名相似的藥品，要分柜放置并留置醒目的志作為提示，這類標(biāo)志字體為紅色，方便更加醒目。5.對(duì)于包裝相似藥品，從藥庫(kù)到藥房要雙人復(fù)核，如藥效相似，包裝相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目的志;如藥效不同，包裝相似的藥品，要分柜放置并留置醒目的志特別注意，標(biāo)志要醒目。6.對(duì)于成分相似廠家不同的藥品，在其放置的地方留置醒目的志，并在標(biāo)志上標(biāo)明產(chǎn)地方便分辨。7.對(duì)于規(guī)格不同的相似藥品，在其放置的地方留置醒目的志，并在標(biāo)志上標(biāo)明規(guī)格方便分辨。8.胰島素類藥品種類繁多，為了分辨不同類型的胰島素，規(guī)定把不同種類的胰島素在冰箱分區(qū)放置，分別貼上常規(guī)胰島素、混合胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和短效胰島素等標(biāo)簽。9.本制度的制訂可大大減少配藥人員錯(cuò)拿藥品的幾率，從而形成藥房藥品質(zhì)量安全的確保體系，詮釋“以病人為中心”的醫(yī)院管理年服務(wù)理念，各部門應(yīng)認(rèn)真貫徹貫徹。救護(hù)車管理制度1.救護(hù)車必須保持車況良好，車容車貌整潔，并隨時(shí)處在應(yīng)急狀態(tài)。值班司機(jī)接到急救指令后_分鐘內(nèi)必須出車。2.使用救護(hù)車時(shí)值班護(hù)士必須具體登記出車時(shí)間、事由、人員等。3.各單位救護(hù)車的數(shù)量、車牌號(hào)和車載通訊設(shè)備必須報(bào)市急救中心指揮調(diào)度室(電話“___”)登記，以備檢查和調(diào)配。4.各單位救護(hù)車只作醫(yī)療救護(hù)專用，不得挪作它用。5.救護(hù)車發(fā)生故障時(shí)，必須立刻報(bào)告本單位醫(yī)務(wù)科和急救中心指揮調(diào)度室，同時(shí)應(yīng)盡快排除故障。6.救護(hù)車每行駛____