核安全文化簡介

新xx人員初步培訓教材核安全文化介紹年月1、引言根據(jù)《核安全》雜志第2期上有關文章和國際原子能機構（IAEA）出版的《安全文化自我評價及安全文化評審團評審指南》中的有關內(nèi)容綜合起來，簡樸介紹有關核安全文化的基本知識和規(guī)定，使大家對這方面有一定的理解，從而更加好地把核安全文化貫徹到此后核電站工程建設管理工作中。2、提出核安全文化的背景核安全文化是在下列背景下提出的：（1）、20世紀80年代，在國際、國內(nèi)興起了“公司文化”的管理思想。（2）、核工業(yè)界原來的管理思想僅僅是側(cè)重于從技術上確保核安全。1979年美國發(fā)生三里島核電站嚴重事故，經(jīng)分析表明，操縱員的操縱失誤是引發(fā)這次核電站嚴重事故的重要因素，詳見下述。1979年3月28日美國三哩島核電站的2號機組發(fā)生了嚴重事故。事故的起因是蒸汽發(fā)生器的給水泵跳閘，事故給水管線上的閘門由于維修人員的誤操作而長久處在關閉狀態(tài)，使蒸汽發(fā)生器的給水中斷。事故出現(xiàn)后，由于信號顯示不全，操作人員未能及時發(fā)現(xiàn)設備處在不正常狀態(tài)。出現(xiàn)了多次的人為誤操作，使得事態(tài)嚴重惡化，造成反映堆堆芯嚴重損壞。這是人類核電歷史上第一次嚴重核事故，后果極為慘重。事故表明，操縱員的失誤是引發(fā)這次核電嚴重事故的重要因素，為了避免和減少人的失誤，核安全進入了以人因工程為主流方向的新階段。人因工程是把技術因素與人的因素結合起來，共同確保核電站的安全。僅僅過了幾年又發(fā)生了切爾諾貝利核電站嚴重事故，經(jīng)分析表明，人的多次違章操作是引發(fā)這次事故的重要因素，見下述。1986年4月26日又發(fā)生了前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站4號機組的嚴重事故。事故的重要和直接的因素是操作人員的過失和失誤，發(fā)生了多次的人為違章。人的操作失誤和違章操作統(tǒng)稱為“人因錯誤”。大量實踐統(tǒng)計表明，核電站50%以上的安全重大事件和事故的產(chǎn)生，其因素是人因錯誤。核工業(yè)界針對兩次核電站嚴重事故以及這個統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進行深刻的反思和總結，提出了僅僅從技術上確保核安全是不夠的，還必須從避免和減少“人因錯誤”來確保核安全，因而提出了要提高有關單位及其人員的“核安全文化”來避免和減少“人因錯誤”。這是有關確保核安全的新的理念和新的舉措。（3）、根據(jù)上述（1）、（2）的管理思想，IAEA對安全管理的進一步重視和形成了新的安全管理理念，即核安全文化，并把它作為一項基本管理原則。核安全文化被強調(diào)為基本的管理原則，并于1986年初次提出了“核安全文化”；后來在1991年，IAEA的INSAG又出版了安全文化叢書NO.75－INSAG－4《安全文化》，專門敘述了安全文化這一管理思想的完整概念。這樣，為了避免和減少“人因錯誤”，核安全進入了以“人機（技術）結合，以人為本”的理念出發(fā)，從技術因素和人的因素兩者結合，共同確保核安全。3、核安全文化的內(nèi)涵IAEA對核安全文化的原定義是：存在于單位和個人中（對核安全的）種種特性和態(tài)度的總和。后來將核安全文化擴大到輻射防護（避免人體受到放射性輻照）方面，定義變?yōu)椋航M織機構和人員（對核安全和輻射防護）的種種特性和態(tài)度的總和。近來又對核安全文化的實質(zhì)作了更進一步的解釋，即核安全文化是（對核安全的）價值觀、原則、道德和可接受行為的規(guī)范的統(tǒng)一體。歸納起來，我理解是：由于決策層（涉及政府及其監(jiān)管部門和行業(yè)主管部門）、管理層[涉及核設施的營運單位（核電公司及其核電廠）和參建單位的經(jīng)理層]及其每個人對核安全的意識、態(tài)度和行為（工作中核安全規(guī)定的恪守狀況）對確保核安全很重要，這些單位及其每個人在思考問題和工作中要自覺以“安全第一”為出發(fā)點；核安全文化就是這些決策層、管理層[特別是營運單位（核電公司及其核電廠）]及其每個人對核安全價值觀、原則、道德和可接受的行為規(guī)范的意識（要想到）、態(tài)度（要重視）和行為（在工作中自覺恪守這些規(guī)定）的總的體現(xiàn)。可見，核安全文化內(nèi)涵涉及下列三個方面：（1）、既針對單位本身，又針對這些單位中的每個人，其中單位是起主導作用的。這些單位涉及決策層（涉及政府及其監(jiān)管部門和行業(yè)主管部門）、管理層[涉及核設施營運單位（核電公司及其核電廠）和參建單位的經(jīng)理層]。針對單位就涉及到單位的體制和單位的核安全政策和工作作風等。針對這些單位中的每個人，就涉及到他們在工作中對核安全的思維習慣——意識（要想到）、態(tài)度（要重視）和行為（在工作中要自覺恪守規(guī)定）。而兩者中，只有單位領導對核安全文化的重視，深刻認識核安全文化的內(nèi)涵、實質(zhì)和特點，主動主動教育、規(guī)定和帶領員工采用品體方法實施，才干搞好本單位的核安全文化，使“安全第一、質(zhì)量第一”進一步人心，核安全效果不停提高。（2）、存在于單位和個人中的種種特性和態(tài)度的總和。這就是指對核安全的價值觀、原則、道德和可接受行為規(guī)范有良好的意識（想到）、態(tài)度（重視），并在行為上嚴格恪守。（3）、不同層次（決策層、管理層）的每個人除了恪遵法規(guī)、程序外，還必須樹立“安全第一、質(zhì)量第一”的觀念和責任感，按照核安全文化的規(guī)范做每件工作。4、核安全文化的特性（1）安全第一的思想安全文化指的是從事核安全有關活動的全體工作人員為核安全的獻身精神和責任心，即安全第一的思想。（2）主動精神規(guī)定工作人員含有高度的警惕性、及時提出見解、豐富的知識、精確無誤的判斷力和強烈的責任感來對的地推行全部安全重要職責。（3）有形導出核安全文化中的價值觀、原則、道德、意識、態(tài)度等是無形的，但會在多個行為（工作中自覺恪守核安全規(guī)定）上體現(xiàn)出來。5、核安全文化的具體體現(xiàn)核安全文化是核領域的行業(yè)文化，IAEA制訂了對決策層、不同管理層和人員應當達成的核安全文化指標，總共有143項，供作自我評價或別人評價核安全文化的具體指標（詳見IAEA出版的《安全文化自我評價及安全文化評審團評審指南》）。單位和個人的核安全文化聽起來是抽象的，但事實上在每項決策、管理和工作中（例如一種物項的采購中與否按照質(zhì)保規(guī)定采購）都會具體體現(xiàn)出來，不是好的，就是中檔的或差的，能夠從每項決策、管理和工作中的實際體現(xiàn)根據(jù)這些評價指標評價核安全文化的優(yōu)劣。這里舉某些核安全文化評價的指標的例子：（1）對于決策層（政府及其監(jiān)管部門和行業(yè)主管部門），例如：●制訂的核安全政策；●監(jiān)管方針；●管理體制；●具體采用的監(jiān)管力度；●擁有的人力、資金和權力；●制訂的有關法規(guī)的齊全狀況和規(guī)定的嚴格程度，等等。（2）對于管理層之一[營運單位（核電公司及其核電廠）]，例如：●制訂的核安全政策和核安全規(guī)定如何（嚴格性和全方面性）；●對核安全的承諾和態(tài)度，是把核安全視為監(jiān)管部門和行業(yè)主管部門法規(guī)中的規(guī)定而必須恪守，還是僅僅視為支持其安全運行的基礎必須恪守；●把確保核安全放在最重要的地位考慮還是可低于工程進度、經(jīng)濟效益或生產(chǎn)任務之下考慮；●建立的管理體制和責任分工明確與否；●有無主管核安全的經(jīng)理和部門，一把手直接抓否；●對監(jiān)管部門和行業(yè)主管部門的態(tài)度和報告制度的執(zhí)行（例如：對設備缺點、運行事件和事故的報告制度的執(zhí)行，是及時如實地向監(jiān)管部門和行業(yè)主管部門報告，還是隱瞞不報；是主動采用方法解決，還是拖拉、得過且過）；●核安全所需資源配套；●向員工宣傳、培訓如何，等等。對于管理層之二[參建單位（設計、制造、建造、研究單位）]這些單位的核安全文化重要內(nèi)容是為達成預期的質(zhì)量而制訂政策和實施狀況，從而滿足營運單位的安全目的。評價指標，例如：●對核安全的承諾和態(tài)度——安全第一、質(zhì)量第一；●是把核安全視為監(jiān)管部門和行業(yè)主管部門法規(guī)中的規(guī)定而必須恪守，還是僅僅視為其確保達成預期的質(zhì)量的基礎必須恪守；●把確保質(zhì)量從而確保核安全放在最重要的地位考慮還是可低于工程進度、經(jīng)濟效益或生產(chǎn)任務之下考慮；●對核安全的規(guī)定和采用的方法；●對員工的宣傳和培訓如何；●對質(zhì)保的態(tài)度；●經(jīng)理對違反核安全事項的態(tài)度；●各部門、人員職責分工明確與否；●一旦出現(xiàn)對產(chǎn)品質(zhì)量有影響的問題時，如何看待，等等。（3）對于人員，例如：●與否理解自己的工作任務、責任，并與核安全作為整體考慮；●對制訂的文獻與否熟悉并切實執(zhí)行；●出現(xiàn)問題時與否停下來思考，必要時請求協(xié)助，不圖省事；●對出現(xiàn)的問題與否及時報告，吸取教訓糾正，還是隱瞞；●對統(tǒng)計的完整性和精確性的重視程度和執(zhí)行狀況；●對看到的影響核安全的行為是報告還是不管；●對規(guī)章制度的態(tài)度認為是苛刻規(guī)定因而不較好恪守，還是認為是確保安全運行的方法而嚴格恪守，等等。6、核安全文化的實現(xiàn)過程核安全文化的實現(xiàn)會有逐步進一步的三個發(fā)展階段；即在核安全的認識程度（意識）、看待態(tài)度、接受程度和具體行為（工作）實施方面從“開始的被動接受”，到“單位本身規(guī)定達成”，再到“人人主動加以完善”。因此是一種逐步提高的實現(xiàn)過程?！伴_始的被動接受”階段時，只認為核安全是來自政府監(jiān)管部門、行政主管部門在法規(guī)中的規(guī)定和規(guī)定，在管理壓力下，為單位生存和發(fā)展，必須接受；“單位本身規(guī)定達成”階段時，單位不必依靠外部監(jiān)管的規(guī)定和壓力也會主動地把核安全作為重要的規(guī)定去實現(xiàn)，但只限于在法規(guī)中的規(guī)定和所規(guī)定的方面去做，而沒有注意員工在工作中實現(xiàn)核安全的行為狀況，這樣，人的主動性和主觀能動性未得到較好發(fā)揮，核安全效果不會進一步發(fā)展?！叭巳酥鲃蛹右酝晟啤彪A段時，單位充足認識到員工實現(xiàn)核安全行為對確保核安全的重要性，因而除按照法規(guī)中的規(guī)定和所規(guī)定的方面去做外，還注意抓員工在工作中實現(xiàn)核安全的行為狀況，并且不停采用方法，主動改善人的行為，定時用核安全文化的具體指標評價本身對核安全的意識、態(tài)度和行為（工作）實施狀況，不停提高核安全績效?，F(xiàn)在，我國廣東核電集團公司及其大亞灣和嶺澳核電站的核安全文化比較好，他們的領導層重視核安全文化，從組織上貫徹實施規(guī)定，采用種種方法進行核安全文化教育等，因此其安全運行業(yè)績也比較好。7、識別核安全文化弱化征兆的辦法單位的安全文化從開始弱化到由此引發(fā)安全事件或事故造成嚴重后果，兩者之間存在一種時間延遲，如果在這期間能夠及時識別單位的安全文化開始弱化，從而發(fā)出有關的報警，即時采用有效的補救方法，就有足夠的時間來避免安全上有害的后果。擬定單位安全文化弱化的征兆涉及四個方面：組織問題、管理問題、雇員問題和技術問題。這些問題表明單位安全文化開始弱化，如不采用主動有效方法，勢必引發(fā)單位安全文化的惡化。（1）組織問題單位安全文化弱化的征兆在組織問題上的體現(xiàn)集中在以下方面：①、解決問題不恰當體現(xiàn)為：重復的出現(xiàn)問題、糾正方法被大量的積壓、或并沒有針對發(fā)生問題的根本因素去制訂糾正、防止方法，等等。②、管理者止步不前體現(xiàn)為：管理者們開始相信他們的安全管理是令人滿意的，并因此而自滿起來，內(nèi)部的改革和進步停止了。③、管理者不向外界交流和學習經(jīng)驗體現(xiàn)為：管理者們回絕交流，設立種種障礙，規(guī)定種種限制，不肯和別人分享自己的經(jīng)驗，也不去用別人的經(jīng)驗來改善自己的安全狀況。（2）管理問題①、糾正行為不力體現(xiàn)為：安全有關的糾正方法被大量的積壓，糾正方法不能確保及時被實施。②、解決難題的模式不佳不采用通過聚集從多個來源得到的信息，并按照預定的種類加以分類，進行分析這種解決難題的模式，因而碰到難題時不能高效地解決，也不能通過收集到報告過和觀察過的事件吸取教訓，避免同類問題的再發(fā)生。③、程序不完善④、分析和改正問題的質(zhì)量差體現(xiàn)為辦法不對，對問題進行了不恰當?shù)蔫b定，缺少知識和資源，或受屆時間的限制，可能造成不適宜的改正行為。必須強調(diào)根本因素的分析，分析對的可確保找到真實的根本因素，才有可能采用對的的改正行為。⑤、獨立安全審評局限性或失效⑥、安全配備不符合規(guī)定單位的安全配備和狀態(tài)與其安全狀況不相一致。⑦、違章有管理違章的問題。⑧、重復申請不執(zhí)行某些管理規(guī)定單位中重復提出申請不執(zhí)行現(xiàn)有的某些管理規(guī)定，特別是在有計劃停堆后重新啟動之前可能提出這種申請。任何時候，安全的規(guī)定都是要優(yōu)先于生產(chǎn)的規(guī)定。（3）雇員問題單位安全文化弱化的征兆在雇員問題上的體現(xiàn)集中在以下方面：①、過長的工作時間疲勞是人的能力下降的重要因素。要確保人們在合理的時間內(nèi)，不感到壓力過大地完畢分派給他們的任務，即不能帶來減少安全性和其它不盼望的后果。②、未受過適宜培訓的人員xx工作營運單位的管理者始終要對培訓問題予以應有的重視。③、在有些方面未使用適合的、有資格的和有經(jīng)驗的人員上崗工作。全部核設施必須由適合的、有資格的和有經(jīng)驗的人員來運行。作好選人的工作和培訓的工作，就能達成這方面的規(guī)定，如果出現(xiàn)失誤，也是單位安全文化弱化的征兆。④、對工作的理解差有人不能通過書面的或口頭的描述來較好地理解對他們工作的規(guī)定、本人的職責和義務，這是單位安全文化弱化的征兆。⑤、對承包人的管理差承包人可能存在欠缺或弱點，如果核設施營運單位對承包人管理不好，會帶來安全上的不良后果。首先可能減少工程的原則，另首先其安全行為會引發(fā)不良的效果。（4）技術問題公司的技術狀況是安全文化的直接反映。與安全文化不相稱的體現(xiàn)諸多，例如技術方面的統(tǒng)計和存檔材料貧乏或缺少管理，設備維修不及時，對安全事件的收集、監(jiān)督和解決不當，自我檢查和自我評價體制不健全等等?？偠灾?，根據(jù)上述分析，找出了單位安全文化弱化的征兆，通過營運單位的自我檢查和或監(jiān)管部門的檢查，確切地識別到這些弱化征兆開始出現(xiàn)，早期識別就能早期診療和采用有效的補救方法，營運單位果斷地采用有效的糾正行為，使安全文化弱化的趨勢得到控制，并向安全文化強化的方向發(fā)展，從而造成單位安全水平的提高。8、核安全文化的評價辦法安全文化的評價可有三種方式，即單位自我評價、IAEA安全文化評價組評價和兩者結合的評價。不管哪種方式的評價，都按照IAEA的ASCOT導則的規(guī)定內(nèi)容進行，稱為ASCOT評價辦法，而ASCOT導則嚴格地以IAEA的安全叢書NO.75-INSAG-4的附錄為根據(jù)。ASCOT評價辦法涉及：（1）全廠巡視和文獻檢查安全文化評價組對安全文化的評價是從最初的全廠巡視和文獻檢查的安排開始的：——全廠巡視；——文獻檢查。（2）個別訪談按照ASCOT導則列出的有關安全文化的指標和各項提問，安排提問內(nèi)容。安全文化評價組把討論和談話的注意力集中在對集體和個人的態(tài)度及與安全文化有關的問題上。（3）評價評價是對安全文化的抽象概念所導出的具體行為體現(xiàn)進行評價。評價的基礎是收集到的在NO.75-INSAG-4的附錄和ASCOT導則中列出的與安全文化特性有關的信息。對安全文化的評價還要注意另一種安全文化的重要表征，即對致力于改善的愿望的評價。（4）評價報告在審評結束后，安全文化評價組應給出一份簡要扼要的評價報告。9、哺育安全文化的辦法（1）進行預測性風險分析（2）將錯誤作為學習的機會任何與安全有關的事件，特別是人為的或組織的錯誤，必須首先考慮將它通過經(jīng)驗反饋和教訓來學習，方便改善自己的核安全文化和安全運行的機會。重要的是要激勵員工含有信心，不怕譴責，無保存地報告錯誤，特別是人為的錯誤，這樣才干獲得機會改善核安全文化的運行。表面上看，這樣做的成果可能造成報告的事件數(shù)增加，但這是更高安全文化素養(yǎng)的體現(xiàn)，從久遠看，真正的事件將會逐步減少。不要把事故的數(shù)量作為唯一的指標，瞞報和輕報事故看來壓低了事故的數(shù)目，事實上孕育著更大的危害。安全文化不是“零錯誤”，而是依靠公開錯誤和經(jīng)驗反饋來改善核安全文化。（3）對事件進行進一步分析對發(fā)生的事件應進行透徹的分析。為了論證事件產(chǎn)生的根本因素，應查明直接和間接的因素。必須針對產(chǎn)生的根本因素研究擬定糾正和防止方法。應激勵與事件有關的人員主動采用糾正和防止方法，避免類似事件重復發(fā)生。（4）提高學習的能力學習能力是改善公司能力的核心。學習能力涉及認識和判斷問題的組織能力，形成和實施解決方法的能力，監(jiān)督解決方法的實施效果能力和做出調(diào)節(jié)的能力。（5）采用適宜的安全文化的監(jiān)管方式與監(jiān)管者的溝通是一種適宜的安全文化的監(jiān)管方式。除了與監(jiān)管者正式溝通外，非正式的溝通能夠使監(jiān)管者理解更多的信息。（6）提高雇員對安全文化的奉獻激勵雇員主動參加安全工作是提高安全文化素養(yǎng)的重要途徑。能夠采用多個方式增進員工參加安全工作，如安全小組、安全會議和安全年會等。（7）規(guī)定承包商主動參加承包商應當并且能夠主動參加核設施營運單位的質(zhì)量和安全工作。與承包商有關的政策應涉及安全文化的發(fā)展在內(nèi)。并應加強安全和質(zhì)量的培訓。（8）加強安全問題與公眾的聯(lián)系在安全問題上加強與公眾的聯(lián)系，有益于消除公眾中存在的疑慮，也有助于增強員工對安全的責任感。（9）加強本身安全能力評價營運單位應經(jīng)常采用評價和審計辦法，作為保持和發(fā)展其安全管理能力的一種“經(jīng)驗反饋源地”。（10）進行綜合安全評價用內(nèi)部的核心性能參考指標和外部其它組織的指標比較來評價其安全性能。把人因知識納入日?？傮w安全工作中，這也可能是提供一種改善安全工作的良好手段。（11）制訂安全績效指標并確保其實現(xiàn)小結核安全文化是存在于單位和個人中的種種特性和態(tài)度的總和。推行核安全文化的目的是在立法規(guī)定和監(jiān)管