病例書寫的規(guī)范及要求

第一章病歷書寫的規(guī)范及規(guī)定第一節(jié)基本概念及規(guī)定第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，涉及門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切四診，以及查體、輔助檢查、診療、治療、護理等醫(yī)療活動獲取有關(guān)資料，并對其進行歸納、分析、整頓，從而形成醫(yī)療活動統(tǒng)計的行為。第三條病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定執(zhí)行，遵照客觀、真實、精確、及時、完整的原則。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆。住院病歷、門（急）診病歷首頁中的過敏物名稱必須用紅色墨水筆書寫。第五條中醫(yī)病歷要體現(xiàn)中醫(yī)特色，對的運用中醫(yī)術(shù)語。住院病歷、入院記錄、出院統(tǒng)計、護理統(tǒng)計等，要體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治（護）的理論。規(guī)定內(nèi)容完整，重點突出，條理清晰，表述精確，語句通順精練，筆跡清晰整潔，標(biāo)點符號對的，無錯別字、自造字。書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)用雙線劃在錯別字上，重新寫出對的的文字，每頁的錯別字若超出3處時，應(yīng)重新書寫，嚴(yán)禁涂改、剪貼、偽造、隱匿和銷毀病歷。第六條病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，醫(yī)師簽字應(yīng)用正楷全名，各項病歷統(tǒng)計需要醫(yī)師、患者或家眷簽名時，必須由本人親筆訂立，不得由別人模仿或替代簽字。第二節(jié)病歷書寫人員的資質(zhì)規(guī)定第一條根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者（涉及經(jīng)考核勝任的進修醫(yī)務(wù)人員）可書寫病歷的任何內(nèi)容。而初次病程統(tǒng)計必須由含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書寫。第二條未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者（如實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員）書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審視、修改并簽名。第三節(jié)病歷書寫的時限規(guī)定第一條“初次病程統(tǒng)計”應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完畢，“入院統(tǒng)計”、“死亡統(tǒng)計”應(yīng)在24小時內(nèi)完畢。第二條“門診病歷”、“急診病歷”中的多個統(tǒng)計，以及“住院病歷”中的“急救統(tǒng)計”、“麻醉統(tǒng)計”、“手術(shù)統(tǒng)計”、“手術(shù)護理統(tǒng)計”、“轉(zhuǎn)入統(tǒng)計”、“接班統(tǒng)計”、“會診統(tǒng)計”、“病程統(tǒng)計”等規(guī)定即時完畢。第三條“交班統(tǒng)計”、“轉(zhuǎn)出統(tǒng)計”、“出院統(tǒng)計”、“術(shù)前小結(jié)”、“手術(shù)同意書”以及按照有關(guān)規(guī)定需要獲得患者知情同意而訂立的同意書等，均規(guī)定事先完畢。第四條“死亡病例討論統(tǒng)計”規(guī)定在患者死亡一周內(nèi)完畢。第五條住院病歷規(guī)定在患者出院后48小時內(nèi)完畢歸檔，一周內(nèi)科主任完畢首頁訂立。第四節(jié)病歷閱改的規(guī)定上級醫(yī)師有責(zé)任修改下級醫(yī)師的病歷，但應(yīng)當(dāng)注明修改時間，修改人簽名并保持原統(tǒng)計清晰可辨。第二條主治醫(yī)師負責(zé)閱改住院醫(yī)師書寫的入院統(tǒng)計，并負責(zé)病歷質(zhì)量。正副主任醫(yī)師及科室（或病區(qū)）主任應(yīng)經(jīng)常檢查病歷質(zhì)量。第五節(jié)病歷書寫使用的原則及規(guī)范第一條病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。西醫(yī)疾病診療及手術(shù)名稱根據(jù)國標(biāo)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD—10）》；中藥名稱的使用根據(jù)《中華人民共和國藥典》；中醫(yī)術(shù)語的使用根據(jù)以下國標(biāo)和中醫(yī)藥行業(yè)原則：1.《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（疾病部分、證候部分、治法部分）；2.《中醫(yī)病證分類與代碼》；3.《中醫(yī)病證診療療效原則》；4.《中醫(yī)急癥診療規(guī)范》；5.《中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》。以上原則、規(guī)范和藥典均規(guī)定以最新版本為準(zhǔn)。第二條簡化字應(yīng)以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年10月10日公布《簡化字總表為準(zhǔn)》。第三條病歷中的數(shù)字按1995年12月13日國家技術(shù)監(jiān)督局公布的《出版物上數(shù)字使用方法的規(guī)定》書寫。第四條病歷中的計量單位按國務(wù)院《中華人民共和國法定計量單位》、《常用人體檢查數(shù)值新舊換算法》、《新舊壓強單位換算法》使用。第五條病歷書寫中的標(biāo)點符號以1995年12月13日國家技術(shù)監(jiān)督局公布的《原則符號使用方法》為準(zhǔn)。第六節(jié)其它規(guī)定住院病歷應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。病歷書寫中涉及的中醫(yī)診斷涉及疾病診療和證候診療。中醫(yī)治療過程應(yīng)當(dāng)遵照辨證論治的原則。各項化驗單、檢查報告單應(yīng)分類粘貼，整潔有序，標(biāo)記清晰，應(yīng)使用統(tǒng)一印制的化驗單、檢查報告單粘貼紙。第三條病歷按照規(guī)定次序排列，并標(biāo)有頁碼，以確保病歷完整，在每頁規(guī)定部位精確填寫患者姓名及病案號。病歷要保持整潔，不得有污染及頁面破損。第四條門（急）診病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存不少于30年。第五條計算機打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)定字體、字號、行間距、邊距等。全部的病程統(tǒng)計、長短期醫(yī)囑、檢查報告單、知情同意書等涉及簽名之處必須有手工簽名，不得用機打或印章替代。第二章門（急）診病歷書寫規(guī)定及內(nèi)容第一節(jié)門（急）診病歷書寫規(guī)定及內(nèi)容一、門（急）診病歷內(nèi)容涉及門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷統(tǒng)計、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)涉及患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)涉及患者姓名、性別、年紀(jì)、工作單位或住址、藥品過敏史等項目。三、門（急）診病歷統(tǒng)計分為初診病歷統(tǒng)計和復(fù)診病歷統(tǒng)計。初診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)涉及就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果、診療及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷統(tǒng)計書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查成果、診療、治療解決意見和醫(yī)師簽名等。另起一行統(tǒng)計前次治療后的病情變化、簡要的辨證分析、補充診療、改正診療等。同一處方持續(xù)使用3次后需要重新謄寫處方。持續(xù)3次就診沒有擬定診療或療效不佳者必須請上級醫(yī)師會診，會診意見應(yīng)具體統(tǒng)計，并經(jīng)上級醫(yī)師簽字確認。另起一行右下角醫(yī)師簽全名。四、門（急）診病歷統(tǒng)計應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完畢。五、急救危重患者時，應(yīng)書寫急救統(tǒng)計。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)書寫留觀期間的觀察統(tǒng)計。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。附：門（急）診病歷書寫格式與規(guī)定1.門診病歷首頁格式XXX醫(yī)院門診病歷首頁初診日期：年月日影像片號：門診病歷號：姓名：性別：出生年月：民族：婚況：職業(yè)：身份證號：工作單位：電話：郵編：家庭住址：電話：郵編：藥品過敏史：科別就診日期中醫(yī)診療西醫(yī)診療醫(yī)師簽名備注2.門診病歷初診統(tǒng)計書寫格式與規(guī)定XXX醫(yī)院門診病歷姓名：性別：年紀(jì)：歲門診病歷號：門診初診統(tǒng)計年月日科別：姓名：XXX性別：X年紀(jì)：XX歲職業(yè)：XX門診病歷號：主訴：規(guī)定同入院統(tǒng)計。現(xiàn)病史：圍繞主訴闡明本次疾病發(fā)生的時間、重要病情變化、來院之前的診治通過及現(xiàn)在狀況等。既往史：重要的既往史、個人史和過敏史等應(yīng)當(dāng)統(tǒng)計于此。體格檢查：統(tǒng)計重要生命體征（T、P、R、BP）以及普通狀況、心、肺、腹及?？茽顩r，重點統(tǒng)計與本次疾病有關(guān)的陽性體征和有鑒別診療意義的陰性體征。舌苔、脈象、以及望、聞、問、切四診合參獲得的資料。輔助檢查：統(tǒng)計就診時已獲得的有關(guān)檢查成果。初步診療：中醫(yī)診療：疾病診療證候診療西醫(yī)診療：診療方法：1．中醫(yī)治療（1）XXXX法方劑名稱：XXX湯加減XX10gXXX12gXX10gXXXXX6gXX8gXXX10gXXX9gXX15gXXX20g（湯藥每行四味，右下角注明計量，右上角注明特殊使用方法）煎服法及注意事項（2）非藥品治療辦法（如針灸、按摩等）2．西醫(yī)診療方案其它檢查項目及治療方法。藥品名稱、劑量、使用方法、時間等。3．有創(chuàng)檢查須訂立知情同意書。操作要有統(tǒng)計。重要病情要有交代病情的統(tǒng)計及患者或家眷的意見，必要時須有患者或家眷的簽字承認。4．飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復(fù)診規(guī)定等。5．開具診療證明及休假證明應(yīng)統(tǒng)計在案。醫(yī)師簽全名：3．門診手冊格式門診初診統(tǒng)計（手冊式）初診時間：就診科室：主訴：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：初步診療：中醫(yī)診療：西醫(yī)診療：診療方法：1．2．3．醫(yī)師簽全名：注：①門診病歷手冊僅規(guī)定根據(jù)主癥寫一種中醫(yī)疾病診療即可，在括弧內(nèi)注明中醫(yī)證候診療，西醫(yī)診療按照入院統(tǒng)計規(guī)定書寫。②診療方法按照先中醫(yī)后西醫(yī)的次序依次書寫。4．急診門診病歷書寫格式與規(guī)定XXX醫(yī)院急診病歷姓名：性別：年紀(jì)：門診病歷號：急診初診統(tǒng)計XXXX年XX月XX日XX時XX分科別：XX姓名：XXX性別：X年紀(jì)：XX歲職業(yè)：XX婚況：XX住址：聯(lián)系人：電話：主訴：規(guī)定同入院統(tǒng)計?，F(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治通過、重要用藥名稱及具體使用方法。既往史：統(tǒng)計重要的既往病史、個人史、過敏史等。體格檢查：統(tǒng)計重要生命體征（T、P、R、BP）及普通狀況、心、肺、腹、脊柱、四肢及?？茽顩r，重點統(tǒng)計與本次疾病有關(guān)的陽性體征和有鑒別診療意義的陰性體征。舌苔、脈象及望、聞、問、切四診合參的資料。輔助檢查：統(tǒng)計就診時已獲得的有關(guān)檢查成果。初步診療：中醫(yī)診療：疾病診療證候診療西醫(yī)診療：診療方法：統(tǒng)計內(nèi)容及規(guī)定以下：1．有待進一步檢查的輔助檢查項目2．中醫(yī)治療：XXXX法XXX湯加減XX10gXXX12gXX10gXXXXX6gXX8gXXX10gXXXXXX9gXX15gXXX20g（湯藥每行四味，右下角注明計量，右上角注明特殊使用方法）煎服法及注意事項3．西醫(yī)治療：具體統(tǒng)計多個診療方法、實施的時間及用藥名稱、劑量、使用辦法等。4．向患者及家眷交代病情的統(tǒng)計及患者或家眷的意見，必要時須有患者或家眷的簽字承認。5．飲食起居宜忌、護理原則、隨診及復(fù)診規(guī)定等。6．開具診療證明及休假證明應(yīng)統(tǒng)計在案。醫(yī)師簽名：XXX5．急診表格病歷格式XXX醫(yī)院急診初診表格病歷時間：科室：病歷號：轉(zhuǎn)歸：留觀離院住院轉(zhuǎn)院死亡其它姓名：性別：年紀(jì)：職業(yè)：婚況：住址：電話：聯(lián)系人：與患者關(guān)系：電話：主訴：現(xiàn)病史：既往史：藥敏史：體格檢查：T：R：BP：P：舌象：脈象：步入□攙扶□輪椅或平車推入□神清□譫妄□意識含糊□昏迷□輔助檢查：西醫(yī)診療：處置：中醫(yī)診療：醫(yī)生簽名：急診醫(yī)生提示您：病情變化請隨時復(fù)診，病歷屬醫(yī)療檔案，請妥善保存，復(fù)診時請攜帶。第二節(jié)急診留觀統(tǒng)計書寫內(nèi)容及規(guī)定1．留觀統(tǒng)計要另頁紙張書寫。2．急診患者因病情不能離院又不能立刻住院而需要留院觀察治療時，應(yīng)當(dāng)書寫急