慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的治療

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定時的治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定時的治療 慢性阻塞性肺疾病是一種很常見的慢性呼吸道疾病，重要特點是長久重復咳嗽、咳痰、喘息和發(fā)生急性呼吸道感染。久而久之演變成肺源性心臟病，甚至發(fā)生心、肺功效衰竭。給個人、家庭和社會都帶來許多不良影響。慢性支氣管炎和肺氣腫是十分常見的慢性呼吸道疾病。傳統(tǒng)觀點認為當重要癥狀體現為長久咳嗽，咯痰，每年持續(xù)三個月，持續(xù)二年，且未發(fā)現其它引發(fā)慢性咳嗽的病因時，即診療慢性為支氣管炎。后來隨病情發(fā)展而逐步出現胸悶、氣促，甚至喘息，則表達已形成肺氣腫病變。但是僅從癥狀體現不能早期作為出診療，更不能確切反映病情進展。例如有的年輕人嗜好吸煙，當時并無或偶然咳嗽，并未意識到已經處在疾病的早期階段。通過數年后，癥狀逐步明顯時，進行肺功效檢查發(fā)現，肺功效已有很明顯減退。有的甚至在無明顯癥狀體現時，已經出現肺功效異常。闡明肺功效異常能夠出現在疾病的早期階段，并呈進行性發(fā)展。而肺功效異常的特點是呼出氣流受限，由于支氣管的狹窄阻塞，以及肺彈性回縮力的減少，因此用力呼氣時，呼出氣流速度大大減慢。因此，現在的慢性支氣管炎和肺氣腫歸屬于慢性阻塞性肺疾?。–OPD），簡稱"慢阻肺"。世界衛(wèi)生組織慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）提出該病的特點是一種含有氣流受限特性的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，其發(fā)病與肺部對有害氣體或有害顆粒引發(fā)的異常炎癥反映有關。吸煙，重復呼吸道感染和大氣污染是引發(fā)發(fā)病的重要因素。而一旦患病后，往往經10～而發(fā)展至肺氣腫，肺源性心臟病，出現嚴重慢性心，肺功效衰竭。慢阻肺是是-世界性疾病，患病率和病死率不停增高，世界衛(wèi)生組織指出20世紀90年代慢阻肺在全球造成傷病的病因中排列第12位，而預計到本世紀代將提高到第5位。病情的長久牽延，且不停加重，影響個人身心健康，更造成個人，家庭和社會巨大經濟損失。如何診療慢阻肺?有效控制病情的前提是早期、對的診療。慢阻肺的診療需要結合癥狀體現，接觸史及實驗室檢查資料作綜合判斷。為對的診療和判斷病情，醫(yī)師往往會建議進行肺功效檢查，由于肺功效檢查成果是診療慢阻肺的金原則，能對與否存在肺氣腫和肺氣腫程度，做出量化判斷。正如從科學判斷某人與否過分肥胖及肥胖程度，不能僅憑目測預計，而應當根據身高、體重等進行計算。胸部X線檢查不可能作為診療慢阻肺的重要根據，由于缺少量化數據資料，且不能發(fā)現早期病變，胸部X線檢查的重要作用在于理解和發(fā)現肺部其它病變。如果有吸煙嗜好或長久接觸煙霧粉塵等，或有慢性咳嗽，咯痰，都應去醫(yī)院請醫(yī)師進行肺功效檢查，對照慢阻肺全球倡議（GOLD）提出的慢阻肺診療和嚴重度原則（附表1），對病情判斷有很大協助。表1COPD嚴重度分類（GOLD） 分類特征 O期：高危期 正常的肺功效 慢性癥狀（咳嗽、咳痰） Ⅰ期：輕度COPD FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%預計值 有或無慢性癥狀（咳嗽、咳嗽） Ⅱ期：中度COPD FEV1/FVC＜70% 50%≤FEV1<80%預計值 有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰） Ⅲ期：重度COPD FEV1/FVC<70% 30%≤FEV1<50%預計值 有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰） Ⅳ期：極重度COPD FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%預計值或FEV1＜50%預計值 加上慢性呼吸衰竭  注：①FEV1為支氣管舒張劑使用后的測定值；②呼吸衰竭指標為在海平面呼吸空氣時測PaO2＜60毫米汞柱有或無PaCO2＞50毫米汞柱；③FEV1＝第1秒用力呼氣量；④FVC＝用力肺活量。闡明：O期表達有吸煙，重復呼吸道感染和大氣污染等危險因素，并有慢性咳嗽，咯痰癥狀，但肺功效檢查在正常范疇，尚不能診療為患有慢阻病，但極有可能發(fā)展成慢阻肺。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期為不同嚴重程度慢性阻塞性肺疾病，由于用支氣管舒張劑后FEV1＜80%預計值及FEV1/FVC＜70%，表達有不完全可逆性氣流受限，符合COPD診療，早期輕度氣流受限可有或無臨床癥狀。慢阻肺穩(wěn)定時如何治療?慢性阻塞性肺疾病是一種慢性，長久的過程，能夠根據癥狀體現分為急性加重期和穩(wěn)定時。急性加重期為在疾病過程中，短期內咳嗽、咯痰、氣促和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴有鼻腔鼻竇癌1等炎癥明顯加重的體現；而穩(wěn)定時相對于急性加重期，咳嗽、咯痰、氣促等癥狀較穩(wěn)定或較輕。大家往往重視急性加重期的治療，而對穩(wěn)定時需要有計劃長久治療未引發(fā)足夠重視。固然對急性加重期需要主動有效的治療，由于咳嗽，咳痰，氣促加重引發(fā)嚴重不適，甚至威協生命，需要就醫(yī)及時控制病情，緩和癥狀。但是穩(wěn)定時的治療同樣不可無視，畢竟在慢阻肺的漫長病程中，絕大部分時間病情處在穩(wěn)定時。而急性加重期的發(fā)生平均每年2～4次，每次持續(xù)時間亦僅數周。病情處在穩(wěn)定時，盡管癥狀較輕，較穩(wěn)定，但氣流受限的基本特點持續(xù)存在，如果不作有效治療其長久作用必然造成肺功效的進行性惡化。另首先長久咳嗽排痰不暢，容易引發(fā)細菌在支氣管內聚集和增殖，造成急性加重期發(fā)作更頻繁和更嚴重，最后使慢阻肺的病情加速惡化。因此，應重視慢阻肺穩(wěn)定時的治療，力求減輕癥狀和制止病情發(fā)展；減緩或制止肺功效進行性減少，改善活動能力提高生命質量；最后得以延年益壽。慢阻肺穩(wěn)定時治療的原則?慢阻肺病程長，即使在穩(wěn)定時亦呈進行性發(fā)展，并且病情多變，因此應采用綜合性防治方法，涉及戒煙和避免致病因素，支氣管舒張劑治療，祛痰止咳治療，康復鍛煉，營養(yǎng)支持，家庭氧療和心理治療等，并需結合病情及演變加以調節(jié)。因此應當通過醫(yī)療咨詢及閱讀科普資料，對自己的病情、以及慢阻肺防治常識有所理解，在?？漆t(yī)師指導下，親密互相聯系和配合，有計劃實施穩(wěn)定時防治方法。有兩種對疾病治療的態(tài)度不可取。其一認為慢性病，平時癥狀不嚴重，不必經常治療，只有等到出現急性癥狀如鼻腔鼻竇癌1、氣促，咯吐膿痰才去就醫(yī)用藥；另一種則急于求成，認為現有治療方法未見效果，因此千方百計尋找靈丹妙藥，但求"根治"。事實上慢阻肺含有持續(xù)氣流受限，并進行性發(fā)展的特點，需要有計劃綜合性長久治療，以達防微杜漸的作用。以及減緩病情惡化，并減少和減輕病情急性加重，正如患高血壓需要根據病情長久應用降壓藥品，以避免病情加重，并避免出現急性變化（如腦血管意外）。待到病情加重時才接受治療，增加痛苦，增加費用，甚至危及生命。慢阻肺是慢性病，有別于肺炎等急性病，現在醫(yī)療方法只能達成有效控制病情，尚不能達成根治的目的，提出根治目的尚不現實。正猶如為慢性病高血壓病，對的長久治療是核心。隨著醫(yī)學水平不停提高，有效治療方法將不停出現。慢阻肺穩(wěn)定時階梯治療方案鑒于慢阻肺含有氣流受限，且呈不完全可逆的基本特點，在綜合防治方法中，特別強調支氣管舒張劑和抗炎劑的應用。慢阻肺全球倡議據此提出根據病情輕重，應用支氣管舒張劑和抗炎劑的階梯治療方案。O期（高危期）肺功效在正常范疇，尚未形成氣流受限應注意采用防止方法，如避免危險因素（戒煙等）和防止重復呼吸道感染。Ⅰ期（輕度COPD）按需使用支氣管舒張劑。重要指近期出現氣促加重等征象時，隨時使用使氣管舒張劑，如短效或速效β2受體激動劑。Ⅱ期和Ⅲ期（中度和重度COPD）需要規(guī)則應用一種支氣管舒張劑，如抗膽堿藥，長效β2受體激動劑或茶堿類?；蚵摵鲜褂蒙鲜龆鄠€支氣管舒張劑?？煽紤]聯合應用抗炎劑，糖皮質激素吸入治療。但長久應用僅限于吸入治療后癥狀和肺功效有明顯好轉者。合理安排康復治療。Ⅳ期（極重度）支氣管舒張劑和抗炎劑應用與Ⅱ、Ⅲ期相似。同時治療多個并發(fā)癥。如有慢性缺氧，建議作長久家庭吸氧治療。如何科學、合理選用吸入型支氣管舒張劑和抗炎劑?支氣管舒張劑和抗炎劑是慢阻肺穩(wěn)定時長久治療中最重要的應用藥品。有不同的給藥辦法涉及口服和吸入方式，建議首選吸入療法，涉及壓力定量吸入（pMDI），干粉定量吸入（DPI）和溶液霧化吸入等。通過多個吸入裝置，使藥品以氣溶膠或干粉形式直接進入呼吸道，從而與呼吸道黏膜直接結合，發(fā)揮局部治療作用。吸入療法較口服起效更快速，且所需劑量較少，對其它臟器影響少，全身不良反映亦較少，較輕。因此吸入療法更為有效而安全，但核心是需要對的掌握和純熟操作吸入辦法，以確保大部份藥品通過吸氣充份進入呼吸道.建議咨詢?？漆t(yī)師協助選擇吸入藥品和吸入裝置，并且在醫(yī)師指導下，重復練習吸入操作技術，直到理解和純熟。如何科學、合理選用β2受體激動劑?β2受體激動劑重要作用于支氣管黏膜的β2腎上腺素能受體，重要作用是擴張支氣管，按作用時間持續(xù)長短可初步分為兩大類，即短效β2激動劑，重要用于輕度COPD作按需短期使用，長效β2激動劑（LABA），除含有支氣管舒張作用外并有輕度抗炎作用，可用于中度以上COPD長久治療，或用于糖皮質激素聯合治療。該類藥品的不良反映涉及手部震顫，心悸等，有冠心病44，或嚴重心血管病應慎用?，F在又將β2激動劑根據起效時間和持續(xù)時間細分為四類：①起效快，作用時間長--如吸入型富馬酸福莫特羅（Formoterolfumorate）干粉吸入劑，4.5微克/噴；②起效較慢作用時間長--如吸入型苷萘酸沙美特羅（Salmeterolxinafoate）氣霧劑36.25微克/噴；③起效慢，作用時間短--如口服特布他林，口服沙丁胺醇，口服福莫特羅等；④起效快，作用時間短--如吸入型特布他林（Terbutaline），涉及氣霧劑（Bricasol250微克/噴）和霧化溶液（Bricanylsol5毫克/2毫升），以及沙丁胺醇（Salbutamol）,涉及氣霧劑（Ventoline）100微克/噴和霧化溶液（Ventolinrespiratorsol）5毫克/毫升。如何科學、合理選用抗膽堿藥?抗膽堿藥能夠阻斷人體膽堿能（迷走）神經釋放乙酰膽堿引發(fā)的支氣管平滑肌痙攣和黏液分泌增多，被推薦作為中度以上COPD長久治療的一線藥品。該類藥品不良反映較輕，如口干等。但若患有青光眼或前列腺肥大則慎用。慣用藥品為溴化異丙托品（ipratropiumbormide）氣霧劑（Atrovent），20微克/噴，每次吸藥后療效維持6～8小時，霧化吸入液（Atroventinhalantsol）500微克/2ml，適于作持續(xù)吸入治療，長效抗膽堿藥噻托溴銨（tiotropium）氣霧劑（spirava），18微克/噴，療效維持達12小時以上、能夠減少每日用藥次數，且療效提高，國內已上市,但價格稍貴。如何科學、合理選用糖皮質激素?糖皮質激素屬于抗炎劑，吸入糖皮質激素（ICS）含有抗氣道炎癥作用和增加β2腎上腺素能受體活性作用。對于慢阻肺穩(wěn)定時應用糖皮質激素的效果有不同評價和意見，但較多認為中度以上COPD，應用吸入糖皮質激素有一定療效，可減緩病程惡化和減少，減輕急性加重發(fā)作。如通過治療證明有效可長久使用，如果主客觀療效不明顯，則不主張繼續(xù)使用。吸入治療的常見不良反映是咽痛，聲嘶和口咽部真菌感染。每次吸藥后用清水漱口，可減輕或避免這類不良反映。長久口服或注射糖皮質激素可引發(fā)許多不良反映，如骨質疏松，高血壓、糖尿病、肥胖、潰瘍病，骨壞死和低血鉀等，故不能長久使用，僅限于在急性加重期短暫使用。慣用吸入型糖皮質激素涉及：丙酸培氯米松氣霧劑（Becotide,必可酮）50微克/噴和250微克/噴；布地奈德（Budesonide）氣霧劑（Pulmicort,普米克和Inflamide,英福美）100微克/噴，干粉吸入劑（PulmiclrtTuberhaler,普米克都保）100微克/吸和200微克/吸，混懸液（PulmicortRespules，普米克令舒）0.5毫克/2毫升和1毫克/2毫升；丙酸氟替卡松（FluticasonePropionate）氣霧劑(Flivotids,輔舒酮)50微克/噴和125微克/噴?，F在已有長效β2腎上腺素能受體激動劑聯合糖皮質激素-舒利迭,作用互補,效果教好。如何科學、合理選用吸入藥品聯合治療?慢阻肺病情在中度（Ⅱ期）以上，氣流受限程度較重，臨床癥狀亦更明顯和持續(xù)，穩(wěn)定時治療單用一種支氣管舒張劑有時難以湊效，因此有必要聯合應用兩種或多個支氣管舒張劑或支氣管舒張劑聯合糖皮質激素治療。由于聯合治療，所用藥品可在不同環(huán)節(jié)能夠起協同作用，提高療效。大量臨床經驗證明聯合治療改善生活質量，減少急性發(fā)作，使病情保持相對穩(wěn)定。并且由于并未增加各別藥品的劑量，因此不會增加不良反映的發(fā)生率?，F在有某些吸入藥品的合劑，將兩種吸入藥品置于同一容器中，因此每次吸入可同時吸取兩種藥品。使用方便，不必先后兩次分