11月外科膽總管結(jié)石護(hù)理計(jì)劃

張家港鹿苑醫(yī)院

護(hù)理計(jì)劃單姓名：劉美春科別：外科病區(qū)三床號(hào)：K26住院號(hào)：2018004590日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名K26床，劉美春，女性，78歲，張家港錦豐人，務(wù)農(nóng)，因復(fù)發(fā)性右上腹部疼痛三年再發(fā)三天，于2018-11-1808:00入院，神志清，皮膚鞏膜無黃染。入院生命體征：T：37.4℃P：76次/分R：18次/分BP:140/85mmHgo查B超示：膽囊結(jié)石、膽囊炎，膽總管擴(kuò)張。肝功能：總膽紅素29.2umol/L,直接膽紅素10.lumol/L,間接膽紅素20.0bmol/L,,谷內(nèi)轉(zhuǎn)氨酣53.6U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶40.7U/L,堿性磷酸酶170U/L。血常規(guī)示:WBCJL5X10八9/LN：70.5%。患者有膽囊結(jié)石病史三年?；颊邿o既往史。無食物、藥物過敏史，無輸血史。二級(jí)護(hù)理，低脂飲食，疼痛評(píng)分1分，跌倒評(píng)分4分，壓瘡評(píng)分13分，DVT評(píng)分3分，生活自理能力評(píng)分90分。情緒良好，心理狀況良好。2018-11-1814:00一、焦慮（術(shù)前）：與環(huán)境變化，害怕手術(shù)及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮緩解，配合治療。護(hù)理措施：（1）幫助患者盡快熟悉病房環(huán)境及床位醫(yī)師和床位護(hù)士。（2）鼓勵(lì)患者家屬陪伴。（3）建立良好的護(hù)患關(guān)系，認(rèn)真向家屬和病人宣教疾病相關(guān)知識(shí)，做好心理護(hù)理。病人焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識(shí)。2018-11-1816:002018-11-1814:00二、知識(shí)缺乏一缺乏膽石癥的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：病人掌握疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：（1）告知患者及家屬疾病的病因。（2）向患者講解疾病的臨床表現(xiàn)。（3）向患者講解相關(guān)檢查的意義?；颊吣軌蛘莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)。2018-11-1816:00完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，做好心理護(hù)理，定于11-20上午在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)，術(shù)前備皮，胃腸減壓。2018-11-1915:00三、知識(shí)缺乏（術(shù)前）一缺乏膽石癥和膽道鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：病人掌握手術(shù)相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：（1）告知患者麻醉方法，手術(shù)體位，手術(shù)方法。（2）選擇圖文并茂的腹腔鏡手術(shù)宣傳冊(cè)、圖片向患者及家屬介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。（3）安排手術(shù)成功的病人與患者交流，減輕患者的顧慮。（4）向患者講解皮膚準(zhǔn)備及手術(shù)前胃腸減壓的意義?；颊吣軌蛘莆帐中g(shù)相關(guān)知識(shí)。2018-11-1916:302018-11-2011:302018-11-2011:302018-11-2011:302018-11-2011:30四、生命體征改變的可能一與麻醉及術(shù)后出血有關(guān)。五、舒適度的改變一與手術(shù)創(chuàng)傷及留置引流管有關(guān)。六、自理能力的下降一與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管有關(guān)。七、知識(shí)缺乏（術(shù)后）：缺乏術(shù)后飲食、活動(dòng)、休息有關(guān)?；颊哂?1-20上午10:00在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)，于11:30術(shù)畢回室，神志清，皮膚鞏膜無黃染、術(shù)后帶回胃腸減壓、T管引流、腹腔引流、保留導(dǎo)尿管各一根，均通暢在位，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、脈氧、吸氧3L/分，切口敷料清潔干燥，術(shù)后繼續(xù)遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，抗感染、保肝、霧化吸入等對(duì)癥治療，禁食、二級(jí)護(hù)理，測(cè)BP、Pq2h,疼痛評(píng)分2分，跌倒評(píng)分7分，壓瘡評(píng)分19分，DVT評(píng)分7分，生活自理能力評(píng)分62分。情緒良好，心理狀況良好。護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施：（1）術(shù)后臥床休息，給予吸氧心電監(jiān)護(hù)。（2）觀察生命體征的變化并記錄。（3）觀察胃腸減壓、T管引流、腹腔引流管的引流顏色、性狀、量，如腹腔引流管管內(nèi)引流出血性液體增多或病人出現(xiàn)腹脹，面色蒼白，血壓下降等表現(xiàn)時(shí)提示有腹腔出血應(yīng)立即匯報(bào)并處理。護(hù)理目標(biāo)：患者自覺舒服，主動(dòng)配合完成各種治療。護(hù)理措施：（1）關(guān)心安慰病人，解釋術(shù)后引起不適的原因，幫助病人選擇舒適的臥位。（2）囑病人臥床休息，避免增加腹壓，指導(dǎo)患者深呼吸。（3）協(xié)助病人床上勤翻身，給予腰背部按摩，緩解疲勞。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者的需求得到滿足。護(hù)理措施：（1）建立自理能力缺陷評(píng)估單，按時(shí)巡視病房，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者自理能力。（2）做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，保持口腔、皮膚、會(huì)陰部清潔，滿足患者的需求，傳呼鈴放在伸手可觸及的地方。（3）按時(shí)協(xié)助翻身拍背，取舒適臥位，告知患者及家屬各種管道知識(shí)，加強(qiáng)防護(hù)。（4）鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下能夠自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性。（5）做好各引流管道的護(hù)理，床上活動(dòng)時(shí)勿牽拉、打折，保持有效引流，下床活動(dòng)時(shí)，引流袋低于引流口，防止逆行感染，告知各引流管的重要性。目標(biāo)：患者基本掌握疾病術(shù)后的相關(guān)知識(shí)。措施：（1）告知患者及家屬術(shù)后應(yīng)去枕平臥，禁食的目的及時(shí)間。（2）指導(dǎo)患者及家屬床上及下床活動(dòng)時(shí)注意引流管的放置，宣教各引流管的注意事項(xiàng)。（3）正確指導(dǎo)術(shù)后飲食，輕癥病人術(shù)后6小時(shí)可開患者生命體征得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，生命體征平穩(wěn)?；颊咦愿猩眢w舒適。患者基本生活需求得到滿足?；颊呒凹覍倩玖私庑g(shù)后相關(guān)知識(shí)及術(shù)后注意要點(diǎn)。2018-11-2208:002018-11-2110:002018-11-2208:002018-11-2016:002018-11-21八、睡眠形態(tài)紊始進(jìn)食流質(zhì)，重癥病人需禁食，給予補(bǔ)液，待胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后或病情改善后再進(jìn)流質(zhì)。告知患者及家屬術(shù)后合理飲食的原則如少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食，少吃含脂肪多的食品。（4）告知并注意各引流管引流液的顏色、量及性狀，若有異常及時(shí)匯報(bào)。目標(biāo)：病人能有良好的睡眠?；颊咦允?018-11-2208:00亂一與睡眠環(huán)境改變、術(shù)后切口疼痛有關(guān)措施：（1）消除引起不良睡眠的誘因，保持周圍環(huán)境安靜，避免大神聲喧嘩。（2）創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，做好陪探人員的管理，保持病室安靜，避免強(qiáng)光刺激，溫濕度適宜，在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量，盡量減少白天的睡眠次數(shù)及時(shí)間。（3）指導(dǎo)病人做緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂等自我放松調(diào)節(jié)方法。（4）切口疼痛時(shí)可取半臥位，減輕切口張力，有效的使用鎮(zhèn)痛泵。夜間可間斷睡眠5-6小時(shí)。08:00018-11-21九、營養(yǎng)失調(diào)：護(hù)理目標(biāo)：患者體重維持正常。患者體重2018-11-2308:00低于機(jī)體需要：與術(shù)后禁食、水電解質(zhì)失衡有關(guān)護(hù)理措施：（1）告知患者術(shù)后禁食的目的及時(shí)間。（2）禁食期間通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。（3）告知患者術(shù)后合理飲食的原則如少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食，少吃含脂肪多的食品。維持，無減輕。08:002018-11-21十、潛在并發(fā)護(hù)理目標(biāo)：切口敷料清潔干燥，無出血、感染、膽漏發(fā)生?；颊咔锌?018-11-2308:00癥：出血、感染、膽漏，雙下肢靜脈血栓。護(hù)理措施：（1）觀察腹部體征及生命體征的變化，引流液的顏色、量、性質(zhì)切口敷料有無滲出，神志及尿量，心電監(jiān)護(hù)密切觀察血壓、心率變化。（2）妥善固定引流管，預(yù)防感染，定期更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。引流管□周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應(yīng)。（3）平臥時(shí)引流管遠(yuǎn)端不口」高于腋中線，坐位、站位或直立行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導(dǎo)尿管）逆流引起感染。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作。（4）觀察切口敷料處有無黃綠色膽汁樣液體滲出，做好引流管的護(hù)理。如有膽漏者，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以維持平衡。（5）觀察患者有無咳嗽咳痰、聽診肺部情況給予翻身叩背，遵醫(yī)囑予霧化吸入預(yù)防肺部感染，觀察有無面色蒼白、脈速、血壓下降等癥狀，腹腔引流液的顏色、性質(zhì)，量，定期檢測(cè)肝功能的變化。敷料清潔干燥，無出血、感染、膽漏、靜脈血栓發(fā)生。10:002018-11-211、疼痛與（6）鼓勵(lì)患者術(shù)后早期床上勤翻身、活動(dòng)四肢，詢問患者下肢有無酸脹、疼痛不適等，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：1采取措施后，疼痛減輕或可忍受。病人疼痛2018-11-2208:00手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2病人能米取有效的措施緩解疼痛。護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口疼痛持續(xù)時(shí)間及性質(zhì)。（2）靜脈鎮(zhèn)痛泵的持續(xù)使用，必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥物。（3）保持緩環(huán)境安靜，減少不良刺激，協(xié)助采取舒適體位。（4）指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手按壓傷口，減輕切口張力使疼痛緩解。減輕，切口疼痛評(píng)分為2分。08:002018-11-21十二、有皮膚完護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚黏膜無破損和感染?；颊咂つw2018-11-2308:00整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床、胃腸減壓有關(guān)。護(hù)理措施：（1）向患