中醫(yī)治療黃疸研究進展

中醫(yī)治療黃疸研究進展

黃疸是一種以身體紅皮屑和尿液發(fā)黃為基本臨床特征的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學按發(fā)病學分類,將黃疸分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸及先天性非溶血性黃疸4類。中醫(yī)藥治療黃疸有一定的特色和優(yōu)勢。現(xiàn)將近年相關研究綜述如下。1壓之以肝胰腺組織對黃疸的病因病機認識,傳統(tǒng)上多認為系濕邪為患,釀生濕熱,熏蒸肝膽,或濕邪內阻,膽汁不循常道,溢于肌表而發(fā)病。近現(xiàn)代醫(yī)家嘗試從血分來論治,逐漸認識到瘀血為黃疸的重要病理因素。1.1傷寒病為總治,兼采陰黃論治《金匱要略·黃疸病脈證并治》說:“黃家所得,從濕得之。”認為黃疸之證始于濕。仲景“諸病黃家,但利其小便”的論述和相關治療方藥也已充分表達。對于濕邪性質,后世又有外感、內傷之分,并指出內傷之濕更為難醫(yī)。如陳士鐸在《石室秘錄》中說“蓋黃癉外感之濕易治,內傷之濕難醫(yī);外感單治濕而癉隨愈,內傷單治濕而癉難痊。”黃疸多以陰陽為綱。陰黃論治起于宋朝韓祗和的《傷寒微旨論·陰黃證篇》,指出:“傷寒病發(fā)黃者,古今皆為陽證,治之往往投大黃、梔子、柏皮、黃連、茵陳之類,亦未嘗得十全?！辈⒏鶕?jù)仲景“……身目為黃,……于寒濕中求之”的論述,補充治陰黃的七首方劑,開創(chuàng)了陰黃論治?，F(xiàn)代醫(yī)家則根據(jù)臨床研究的結果,總結陰黃的成因,歸納為脾腎陽虛為本、寒濕困脾為標、瘀血凝滯為病理產物的觀點。1.2蓄血有氣,陰血證乃陰血之證,及從“蓄血”則“養(yǎng)血”瘀血致黃的論述由來已久。《傷寒論》言:“陽明病……此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之?！庇衷?“太陽病,身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當湯主之?！焙笫泪t(yī)家頗多闡發(fā)。朱肱《活人書》載:“然發(fā)黃與瘀血,外證及脈俱相似。但小便不利為黃,小便自利為瘀血。要之,發(fā)黃之人,心脾蘊積,發(fā)熱引飲,脈必浮滑而緊數(shù)。”劉完素《傷寒直格》明確指出:“前一種為濕熱發(fā)黃,后一種為發(fā)黃瘀血證。”成無己《傷寒明理論》對上述抵當湯證則解釋為“蓄血在下焦,使之黃也?！遍_蓄血發(fā)黃之論?，F(xiàn)代醫(yī)家多有發(fā)展。如著名老中醫(yī)關幼波認為濕熱黃疸的發(fā)生是:“濕熱膠固之邪,瘀熱入于血分,阻滯百脈,逼迫膽汁外溢,浸漬肌膚出現(xiàn)黃疸”,并提出“治黃必治血,血行黃易卻”的治療原則。另有學者認為,黃疸的病機關鍵在于濕和瘀,濕是病理基礎,瘀乃其病理產物,黃乃其病理表現(xiàn),而濕、瘀又為黃疸的病理癥結所在。汪承柏根據(jù)重癥淤膽及慢性重癥肝炎臨床病程長、血瘀重、里熱盛的特點,總結其病機為瘀熱膠結,用涼血活血化瘀法為基本法進行辨證治療,效果滿意。1.3肝脾傷,則證指肝關于黃疸病位,歷來有在肝在脾之爭?！督饏T要略》中言:“脾色必黃,瘀熱以行?！薄秱摗分杏钟小疤幹酗L,身當發(fā)黃”的論述。歷代醫(yī)家多認為脾病為黃疸的病變核心,病機為邪入于脾而化熱傷血,成瘀夾濕;或熱入于脾,致瘀熱夾濕,使脾色不得下行而壅阻,行于血分而發(fā)黃。對于張景岳所言膽黃,有醫(yī)家認為其屬仲景“陽明病”范疇,為脾有瘀熱不得下行于腑所致,病位不離脾臟。近代張錫純突出了肝膽在黃疸證治中的地位,強調無論內傷外感都需“膽脾并治”。分析茵陳蒿時,指出其“能入肝膽,既善瀉肝膽之熱,又善達肝膽之郁,為理肝膽最要之品,即為治黃疸最要之品?！逼浜笾饾u形成外感內傷致肝膽損傷,疏泄功能失常,膽汁不循常道而滲入血中而致黃疸的觀點。應知肝脾損傷皆可致黃,《葉天士醫(yī)案》中早有論述。云:“此內傷發(fā)黃,為厥陰肝木、太陰脾土二臟交傷之候也?！睘榛飧纹膳K說之矛盾,翁恒對于肝脾在黃疸中的生理病理變化作了做了較深入的闡釋,認為濕熱未必發(fā)黃,濕熱郁于血分是黃疸產生的條件;而脾胃布散功能障礙是濕熱由氣分入血的原因;血分濕熱未必發(fā)黃,而當血分濕熱熏蒸肝膽而膽汁溢于血分時才會導致黃疸。2治療重癥瘀膽的臨床療效黃疸的治療,歷代醫(yī)家多宗仲景,以化濕邪、利小便為治療大法,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)臨床和實驗研究又提出活血化瘀、疏肝利膽的治療法則。關幼波名老中醫(yī)提出“治黃必治血,血行黃易卻”的治療原則。并具體論述了涼血活血、養(yǎng)血活血、溫通血脈等不同治法。汪承柏以涼血活血方配合辨證選取溫化水濕、宣暢三焦、溫補腎陽、扶正祛邪的系列治療對重癥瘀膽及慢重肝進行治療,臨床療效滿意。有人提出以疏肝利膽為治療大法。認為通過消除肝膽經氣郁滯,可以減輕肝臟損害,保護肝臟,使膽汁分泌與排泄恢復正常。臨床研究也證實疏肝利膽法能明顯改善肝功能,清退黃疸,縮短病程,治療黃疸型乙肝療效肯定,并能減少膽石癥并發(fā)癥的發(fā)生。有醫(yī)家提出黃疸當注重祛風。認為疏散外風能升陽氣、散濕邪、散郁熱,應用驅風藥可以給濕邪外出以動力,使?jié)裼谐雎?。臨床在辨證論治的基礎上應用,往往能收到良好的效果。濕為陰邪,得陽始化,遇陰則凝。有醫(yī)家主張以溫陽扶正為主,在陰陽大綱的指導下,時時不忘調暢氣機,包括脾升胃降、肺氣的宣發(fā)肅降、肝左升膽右降等,兼加祛濕藥物來治療。。3治療3.1治療慢性肝內臟器疾病常占杰教授根據(jù)多年臨床經驗提出,在區(qū)分陽黃、陰黃的基礎上,當重視舌診,根據(jù)疾病的緩急輕重、正與邪、病程長短,講究黃疸病的分期論治,辨證用藥。主張早期宜清熱利濕、利膽通腑,中期宜調補中焦、行氣活血,后期宜滋補肝腎、健脾活血。并指出顧護中焦脾土為始終遵循的法則。對于慢性重型肝炎黃疸,有醫(yī)家提出濕、毒、瘀互結是慢性重型肝炎黃疸的重要病機,病性有寒熱之別,證候有虛實之異。臨床辨證,以陽黃、陰黃、瘀黃論治,運用泄熱解毒、溫化寒濕、活血化瘀法治療慢性重型肝炎黃疸,療效可靠。慢性病毒性肝炎殘余黃疸為臨床難題之一,有醫(yī)家提出中醫(yī)辨證陰黃者居多,陽黃者居少,正虛為主要病機,可分為陽虛、氣虛、陰虛、血虛、氣陰兩虛、氣血兩虛、陰陽兩虛等,兼證則有濕阻、氣滯、夾瘀。治療重在調補肝脾腎、調和氣血,并予利濕、理氣、化瘀,使正氣復,邪氣除,殘黃漸退。治療慢性肝內膽汁淤積性黃疸亦多采用綜合治療,如潘國輝等以“增液行舟”與“化瘀法”相結合為要旨,采用滋陰理氣、滌痰逐瘀、清熱涼血、調和臟腑為治療法則,按照瘀熱互結、陰虛血瘀、肝郁濕阻及肝腎陰虛四個證型辨證化裁。臨床觀察該法可明顯改善病人的癥狀體征,加速患者血清膽紅素及酶學等指標復常,且促進“殘黃期”黃疸顯著消退。范恒等將163例肝細胞性黃疸患者按照中醫(yī)辨證原則進行分型,并給予相應的治療,對陰黃證與陽黃證的肝功能等指標進行比較。結果陽黃證有效率為89.4%,陰黃證為70.0%,差異有顯著性;陰黃證血清生化指標不同于陽黃癥,差異有顯著性。提示陰黃證難治,它與陽黃證除臨床表現(xiàn)不同外,還具有客觀指標不同,這可能為其證的實質研究提供方便。有臨床觀察表明,以活血祛瘀為主治療病毒性肝炎所致難治性黃疸,明顯優(yōu)于單用清熱利濕為主的治療方法。也有臨床觀察發(fā)現(xiàn),首用清熱解毒、利濕退黃之品,退黃作用較緩,投以活血化瘀之品,退黃作用迅速。石峻等采用清熱涼血解毒法,治療慢性乙型肝炎合并重度黃疸的患者,結果治療組肝功能、肝纖維化等指標治療后改善均顯著優(yōu)于對照組。。陳黎在清熱利濕基礎上加用涼血利膽法治療重度黃疸型肝炎肝膽濕熱證。治療組的黃疸持續(xù)時間較對照組短;在降低總膽紅素水平方面,降黃療效優(yōu)于對照組;膽囊聲像圖的改善治療組顯效率高于對照組。王麗萍結合現(xiàn)代醫(yī)學觀點,提出“肝炎后肝細胞脂肪變可致高黃疸持續(xù)不退”的假設,以自擬“化痰活血”方用于臨床治療難治性高黃疸,結果證實該法能有效降低TBIL,緩解淤膽現(xiàn)象,抑制肝細胞脂肪變性,對凝血功能有較好改善,并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。韓志偉等將74例慢性乙型肝炎高黃疸型入院患者隨機分為治療組38例、對照組36例。在基礎治療上加服中藥(益氣溫陽健脾化滯湯)。觀察治療后兩組總有效率、肝功能治療前后變化。結果治療組總有效率84.21%,優(yōu)于對照組的63.88%。3.2治療后療效分析王欣汀等將180例急性黃疸性肝炎患者隨機分為常規(guī)組和治療組各90例,均采用常規(guī)治療,治療組加用中藥加味茵陳蒿湯,兩組療程均為1個月。結果治療組肝功能、主要癥狀和體征改善明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。迪軍榮等以茵陳蒿湯加減注射液(舒肝寧)治療肝硬化黃疸。治療組32例,在常規(guī)療法的基礎上配合舒肝寧,對照組采用常規(guī)療法加茵梔黃注射液。結果:治療組顯效率為67.8%,對照組顯效率為55%,兩組有明顯差異。提示舒肝寧注射液不僅清熱解毒、利濕退黃,還有益氣扶正、保肝護肝的功效。顧爾莉等等使用降疸湯(赤芍、丹參、紅花、瓜蔞、葛根、白術、黨參、茵陳、金錢草、海金沙、僵蠶、柴胡)治療肝炎后肝硬化殘留黃疸患者。治療組總有效率為84.4%,對照組為26.7%。治療后治療組降低TBil、ALT較對照組更明顯。張春蘭等對60例重度黃疸伴肝內膽汁淤積的患者隨機分為兩組,常規(guī)治療基礎上,治療組口服赤黃退疸方,對照組靜滴苦參堿。均以20d為1個療程,共3個療程。觀察癥狀、體征、肝功能。結果治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05-0.01)。葉梅對66例急性黃疸型肝炎患者作回顧研究,茵梔黃注射液治療組與對照組在15d、30d兩個時點的化驗結果顯示,治療組與對照組相比,TBIL下降明顯(P<0.01),ALT變化兩組相比無顯著性差異(P>0.05),茵梔黃注射液退黃效果顯著,但降酶效果不理想。黃章將黃疸型病毒性肝炎患者60例隨機分為治療與對照組各30例,療程30d,結果顯示苦參素加茵梔黃注射劑治療組各主要癥狀消退時間均短于對照組(P<0.01);治療組的顯效率、有效率均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。徐筱佳等選擇急慢性黃疸型肝炎患者60例,治療組30例采用苦碟子注射液,對照組30例采用苦黃注射液。結果顯示,治療組患者SB、TBA明顯下降,顯效率優(yōu)于對照組,有顯著性差異(P<0.01)。有醫(yī)家從現(xiàn)代醫(yī)學角度對其機制進行分析,認為下法能減輕腸內壓和膽總管內壓,利于膽汁排泄入腸。3.3治療慢性充傷型麻黃目前關于退黃類單方驗方較多,大都以清熱解毒藥為主。如半截葉,又名鍋鏟葉或鍋鏟藤,具有止血生肌、清熱解毒之功效,民間常用于治療風濕病、腰痛、傳染性肝炎、肝硬化、跌打損傷等。有臨床報道采用半截葉鮮品為主配密蒙花根及龍膽草鮮品煎服治療急性黃疸型肝炎,療效滿意。又有臨床觀察白花蛇舌草有加快黃疸消退之功效。用量一般在30-100g,未發(fā)現(xiàn)有毒副作用和不良反應。也有驗方如用青黛、明礬二藥制成片劑為青礬片,具有清肝涼血、解毒燥濕、腐蝕生新的作用,臨床應用證實其對濕熱型黃疸有很好的針對性。3.4兩組患者血清總激素水平比較莊君賢等對176例高膽紅素血癥的慢性重癥病毒性肝炎患者,在常規(guī)給予綜合治療的基礎上,隨機分為兩組。分別予灌洗液預灌腸+中藥保留灌腸治療(治療組A)及直接中藥保留灌腸治療(治療組B)。結果兩組患者血清總膽紅素水平在治療4周后與治療前相比均有不同程度的降低,差異有顯著性;且治療后治療組A血清總膽紅素水平的下降幅度明顯大于治療組B。王科先將100例黃疸性肝炎患者分成治療組和對照組各50例,兩組均應用甘利欣、苦黃注射液治療,治療組加用隔藥灸神闕穴,療程30d,觀察黃疸消退時間。結果治療組總有效率為84.0%,對照組總有效率為56