2021帕金森病癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南（第二版）

2021帕金森病癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南(第二版)

認(rèn)知功能障礙是帕金森病常見的非運動癥狀之一。在帕金森病患者

中，帕金森病癡呆(PDD)的發(fā)生率約為24%~31%,帕金森病患

者以每年約10%的速度進(jìn)展為PDD，患病10年以上帕金森病患

者的PDD累計患病率為75%，患病20年以上帕金森病患者的PDD

累積患病率為83%0早期診斷、及早治療可以改善PDD患者的社

會功能和生活質(zhì)量。為更好地指導(dǎo)臨床實踐和推動相關(guān)臨床研究，

國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜以诘谝话妗杜两鹕“V呆的診斷與治療指南》的基

礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，以更好地指導(dǎo)臨床實踐、促進(jìn)國內(nèi)對PDD的相關(guān)

研究。

危險因素

帕金森病患者發(fā)展為癡呆的危險因素包括：年齡在75歲以上、受

教育程度低、病程超過10年、強(qiáng)直-少動型帕金森病、姿勢不穩(wěn)、

輕度認(rèn)知障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)中語義流暢

性受損和視空間能力受損、統(tǒng)一帕金森病評定量表(Unified

Parkinson'sDiseaseRatingScale,UPDRS)評分在24分以上、

快速眼球運動睡眠行為障礙(rapideyesmovementsleep

behaviordisorder),視幻覺以及基因相關(guān)的危險因素。基因危

險因素包括：a-突觸核蛋白基因突變或三倍體、微管相關(guān)tau蛋白

(microtubule-associatedproteintau)H1/H1基因型、葡萄

糖腦昔脂酶基因突變、載脂蛋白E等位基因￡4等。若患者存在1

個或以上發(fā)展為癡呆的危險因素，則應(yīng)定期評估其認(rèn)知功能。重視

危險因素的篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)PDD0

臨床表現(xiàn)

a錐體外系癥狀：與非癡呆帕金森病患者相比，PDD患者的錐

體外系癥狀以姿勢障礙、步態(tài)異常等中軸癥狀更為常見，而震

顫相對少見，這可能與其他非多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)出現(xiàn)異常有

關(guān)。

a認(rèn)知障礙：早中期PDD患者主要表現(xiàn)為"皮質(zhì)下癡呆"，以執(zhí)

行能力、注意力、工作記憶力下降更為突出；而晚期PDD患

者兼具"皮質(zhì)下癡呆"及"皮質(zhì)性癡呆”的特點。在注意力、執(zhí)行

能力、視空間能力及記憶力方面均表現(xiàn)出異常。

a精神行為異常：包括幻覺、錯覺、妄想、抑郁、情感淡漠、

快速眼球運動睡眠行為障礙等，其中以視幻覺和錯覺更為常

見。由于抑郁影響患者認(rèn)知功能的評估，對伴有抑郁的PDD

患者應(yīng)該先給予抗抑郁治療再評估其認(rèn)知功能。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

PDD臨床診斷必備條件：（1）按照中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2016版）或MDS帕金森病臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)或英國腦庫標(biāo)準(zhǔn)

確診的原發(fā)性帕金森病；（2）帕金森病發(fā)病后隱匿出現(xiàn)的緩

慢進(jìn)展的認(rèn)知功能障礙，且此認(rèn)知功能障礙足以影響患者的日

常生活能力（如社交、家庭財務(wù)管理和藥物服用等）o以上兩

項必須兼具，缺一不可。

支持PDD診斷的條件：（1）情緒或性格改變；（2）視幻覺

或妄想；（3）日間過度睡眠；（4）各種形式的謠妄及其他形

式的幻覺?？刹捎蒙窠?jīng)精神量表（Neuropsychiatric

Inventory）進(jìn)行評估，MDS推薦每項N3分視為異常。

不支持PDD診斷的條件：（1）存在卒中的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征

及神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)，且符合臨床可能的血管性癡呆（VaD）診

斷；（2）卒中后3個月內(nèi)出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙，或認(rèn)知功能

障礙急劇惡化或呈階梯樣進(jìn)展；（3）認(rèn)知功能障礙可由明確

的內(nèi)科（系統(tǒng)性疾病、藥物中毒、維生素缺乏等）、醫(yī)源性因

素（如服用抗膽堿能藥物）或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病解釋。

在必備條件基礎(chǔ)上，無不支持診斷條件存在，且具備以下4項

認(rèn)知障礙中的至少2項可擬診臨床很可能（clinicalprobable）

PDD:（1）注意力障礙，可有波動性；（2）執(zhí)行功能障礙；

（3）視空間能力障礙；（4）自由回憶功能障礙，給予提示后

可改善。

在必備條件基礎(chǔ)上，無不支持診斷條件存在，具有下列1項或

以上干擾因素可擬診臨床可能（clinicalpossible）PDD:（1）

存在其他認(rèn)知領(lǐng)域功能障礙（非4中所列），如AD型記憶障

礙（記憶貯存困難，經(jīng)過提示不能改善）；（2）不能明確錐

體外系癥狀與癡呆癥狀發(fā)生的時間順序；（3）存在可導(dǎo)致認(rèn)

知損害的其他原因，雖然它并不能解釋該患者的認(rèn)知障礙。

表2臨床醫(yī)師診斷PDD的簡明評估方案

Table2AbriefcvulnationHclwnieforcliniciansIodiagnutK*ParkinHon\discaM*denienlia

診斷標(biāo)準(zhǔn)評估方法

1.確診原發(fā)性帕金森病中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版卜"或MDS帕金森病臨床診斷新標(biāo)準(zhǔn)”或英國購庫標(biāo)準(zhǔn).

2.帕金森病發(fā)生于癡呆附患齊/家屬提供病史或既往就醫(yī)記錄

3.認(rèn)知障礙影響日常生活PD-CRSG3分或MM$E<26分?.聞同經(jīng)濟(jì)支配、社會交往、決策力、準(zhǔn)確服藥八

4.認(rèn)知功能評估W（以下4項中至少包含2項）

注意力連續(xù)減7.數(shù)字順背和數(shù)字倒背.

執(zhí)行力詞語流暢性（1min內(nèi)說出的非被莫動物總數(shù)少于9個）甘口鐘表（不悵完成）

視空間能力臨摹交叉五邊形（不能完成八復(fù)制立方體（不能完成）

記憶力即刻問憶、短期問憶（忘記至少1項物體）

5.精神行為評估荷明神經(jīng)精神ht表??

注:PDD：帕公森病癡呆:MDS：國際運動障礙學(xué)會;PD-CRS：帕分森病認(rèn)知功能評定址表;MMSE：的易精神狀態(tài)檢香:"PD.CRS量表適用于年

齡在85歲以下或接受6年及以上教育的患并.MMSE最表適用于年齡在80歲以下或接受10年及以上教育的患并.非此范圍的患者可參照參考文

獻(xiàn)［47）的MMSE標(biāo)準(zhǔn):患并口常生活能力的譜估可采用日常生活能力址在中的具性日常生活活動址次來評估患芥的服藥、管理錢財、購

物、乘交通工具等8方面的內(nèi)容MDS推薦藥丸問卷法（thcPiHQucstionnairQ評估認(rèn)知障礙是否影晌日常生活能力:⑴患并能準(zhǔn)確地描述所服

用的藥物、劑量或顏色及服藥的時間.表明無影響:（2）患者需在家屬或照料者的提醒下講述以上內(nèi)容.但家屬或照料苕證明患者日常生活中在沒

有監(jiān)督的情況下能安全可佬地服藥,表明無影響,否則視為影響到日常生活能力;（3）患%即使在家屬的幫助下也不能描述所服用的藥物,表明影

響到日常生活能力:，連續(xù)減7出現(xiàn)2次或以上錯誤,數(shù)字喉背（21854）和數(shù)字倒背（742）遺獺I個或以上數(shù)？或數(shù)字朝序錯誤J淡漠、抑郁情緒、輕

發(fā)幻覺等精神行為異?？赡苤С諴DD診斷,但若為重癥抑郁、諾妄或重度幻覺等可能影響認(rèn)知評估.需治療后再講估

為方便臨床醫(yī)師在臨床工作中的實踐應(yīng)用，制訂診斷PDD的簡明

診斷方案見表2,診斷流程見圖10

PD-CRS：帕金森病認(rèn)知功能評定量表;MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查;NP1：簡明神經(jīng)精神量表;

UPDRS:統(tǒng)一帕金森病評定量表;RBD：快速眼球運動睡眠行為障礙;PDD:帕金森病癡呆

圖1帕金森病癡呆的診斷流程圖1“）（本圖為作者在文獻(xiàn)基礎(chǔ)上繪制）

治療原則

aPDD患者應(yīng)停用抗膽堿能藥物（如苯海索）和金剛烷胺，并

及早應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑治療。

APDD患者出現(xiàn)幻視、錯覺等精神癥狀時，應(yīng)依次考慮減量或

停用苯海索、金剛烷胺、多巴胺受體激動劑及單胺氧化酶-B

（MAO-B）抑制劑港癥狀仍無改善，則將左旋多巴逐漸減量；

若采取以上措施仍有癥狀或錐體外系癥狀惡化，則宜選擇療效

確切、錐體外系不良反應(yīng)小的非經(jīng)典抗精神病藥物，并爭取以

最小劑量獲得最佳療效。

>PDD患者錐體外系癥狀的治療原則與原發(fā)性帕金森病治療

相同，多巴胺替代療法仍為一線治療藥物。由于多巴胺受體激

動劑易導(dǎo)致幻視等精神癥狀，不列入PDD的一線治療藥物。

MAO-B抑制劑及兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑也可誘發(fā)精

神癥狀，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

A多巴胺替代療法與抗精神病治療是相矛盾的，一種癥狀的改

善可能導(dǎo)致另一種癥狀的惡化，治療中應(yīng)遵循的原則是盡可能

用最少的多巴胺制劑控制運動癥狀，用最低的抗精神病制劑控

制幻視或認(rèn)知損害。

藥物選擇

A認(rèn)知功能障礙：卡巴拉汀可改善PDD患者的整體認(rèn)知功能、

注意力、記憶力及執(zhí)行功能等各認(rèn)知域（I級證據(jù),A級推薦），

對神經(jīng)精神癥狀（如視幻覺和妄想）亦有不同程度的改善作用

（I級證據(jù)，B級推薦）。多奈哌齊也可在一定程度上改善患

者的認(rèn)知功能(I級證據(jù)，B級推薦)。加蘭他敏的循證醫(yī)學(xué)

證據(jù)級別相對較低(II級證據(jù)，C級推薦)。

a精神障礙：氯氮平(clozapine)能改善PDD患者的視幻覺、

澹妄等精神癥狀，且無加重錐體外系癥狀的不良反應(yīng)，因而推

薦應(yīng)用氯氮平治療PDD患者的精神癥狀