心肌梗死的護理問題及措施

心肌梗死心肌梗死是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變。常可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。臨床表現(xiàn)1.先兆50％～81.2％的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高。及時處理先兆癥狀，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。2.癥狀（1）疼痛:為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。疼痛的性質(zhì)的部分與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及頻死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部放射而誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而誤診為其他疾病。少數(shù)病人無

疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。（2）全身癥狀:一般在疼痛發(fā)生后24～48小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫可升高之38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約1周。（3）胃腸道癥狀:疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見，重著可發(fā)生呃逆。（4）心律失常:大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1～2天，24h內(nèi)最多見。心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)（每分鐘5次以上）、多源、成對出現(xiàn)、短陣室速或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死則易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。（5）低血壓和休克:疼痛發(fā)作期間血壓下降常見，但未必是休克，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至暈厥著則為休克表現(xiàn)，一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。（6）心力衰竭:主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所導致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生勁靜脈怒張、肝大、水腫、等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。3.體征

心臟濁音界可正?；蜉p至中度增大；心率多增快，也可減慢，心率不齊；心部第一心音減弱，可聞第三或第四心音奔馬律；部分病人在起病第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應性纖維性心包炎所致；亦有部分病人在心前區(qū)可聞及收縮期雜音或哈喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；除急性心肌梗死早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓下降。

4.并發(fā)癥（1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂及關閉不全。輕者可以恢復，重者可嚴重損害左心功能致使發(fā)生急性肺水腫，在數(shù)天內(nèi)死亡。（2）心臟破裂:少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂。（3）栓塞:發(fā)生率1％～6％，見于起病后1～2周，如為右心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。由下肢靜脈血栓脫落所致，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。（4）心室壁瘤:主要見于右心室，發(fā)生率5％～20％。較大的室壁瘤體驗時可見左側(cè)心界擴大，超聲心動圖可見心室局部有反常運動，心電圖示ST段持續(xù)抬高。（5）心肌梗死后綜合征:發(fā)生率為10％。于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體壞死組織的過敏反應。護理措施1.疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關

（1）飲食與休息:絕對臥床休息至少一周，低鹽低脂飲食。

（2）給氧:低氧量吸氧2L/分

（3）心理護理:護士給予病人心理支持，向病人講明病情變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能夠得到及時搶救。

（4）遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制。

（5）監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時間及有無放射。2.有出血的危險與溶栓治療及低分子肝素鈉使用有關

（1）嚴格遵醫(yī)囑用藥，按時按量

（2）各種醫(yī)療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間

（3）嚴密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況

（4）注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔3.有便秘的危險與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關

（1）講解保持大便通暢的重要性

（2）及時增加富含纖維的蔬菜水果

（3）必要時可用緩瀉劑便塞停，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸

（4）指導患者在床上活動，適當多喝水4.活動無耐力與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關

（1）急性期臥床對臥床休息，根據(jù)病情采取循環(huán)序漸進方式活動。

（2）協(xié)助病人生活護理。

（3）病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，三天后可坐位休息等，逐步增加活動量。5.潛在并發(fā)癥與心力衰竭有關

（1）嚴密床旁心電監(jiān)護，觀察心律，心率情況

（2）觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難，咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。

（3）備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。

（4）避免引起猝死的誘發(fā)因素，如報餐、用力排便、情緒排便、情緒激動等。6.知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關