且蘭醫(yī)院心腦血管事件監(jiān)測實施方案

《且蘭醫(yī)院心腦血管事件監(jiān)測實施方案》一、工作目的及指標（一）工作目的對院內(nèi)的急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）心臟性猝死（I46.1）、腦卒中（I60-I64）（涉及腔隙性腦梗塞、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）病例進行報告。（二）工作指標1.院內(nèi)報告覆蓋率100%、心腦血管疾病事件報告發(fā)生率不低于死亡率。2.心腦血管疾病事件報告卡與心腦血管疾病事件報告登記簿符合率100%。二、職責分工（一）醫(yī)務(wù)科負責制訂我院心腦血管事件報告實施方案；對參加報告的工作人員進行培訓；開展工作督導(dǎo)和質(zhì)量控制，根據(jù)報告狀況開展漏報調(diào)查；收集、審核、匯總、分析有關(guān)數(shù)據(jù)，制作總結(jié)報告。（三）監(jiān)測單位監(jiān)測單位涉及醫(yī)院各科室。監(jiān)測單位負責制訂本科室的工作計劃，對涉及到報告工作的醫(yī)務(wù)人員進行培訓。貫徹專人收集、填寫心腦血管事件報告卡，匯總心腦血管事件登記簿，負責每日上報至醫(yī)務(wù)科。三、工作內(nèi)容（一）心腦血管事件報告1.報告單位和報告人：醫(yī)院、發(fā)現(xiàn)心腦血管病例的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)心腦血管病例的醫(yī)務(wù)人員為報告人。門急診明確診療的由診治醫(yī)生負責填寫報告卡；住院明確診療的由臨床醫(yī)生負責填寫報告卡。2.報告對象：急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）、心臟性猝死（I46.1）和腦卒中（I60-I64）（涉及腔隙性腦梗塞、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）病例。3.報告范疇：（1）本轄區(qū)內(nèi)常住人口（累計居住六個月及以上）；（2）門急診、住院病人確診為上述規(guī)定的病例；（3）在外院確診后來我院治療的病例（診療日期填寫初次診療日期）；（4）確診為新發(fā)病例報告1次即可，復(fù)發(fā)不必再報。4.報告方式：填寫本地區(qū)心腦血管事件報告卡并及時在《心腦血管事件登記簿》上登記，每日對報告卡匯總，各科室負責對報告卡和《心腦血管事件登記簿》信息進行核對，確保項目填寫完整、信息一致。5.報告規(guī)定：院內(nèi)心腦血管疾病事件報告發(fā)生率不低于死亡率。將匯總的心腦血管疾病登記簿報至醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科負責每月報區(qū)疾控中心。（二）工作流程1.登記院內(nèi)對應(yīng)科室報告人發(fā)現(xiàn)心腦血管事件病例后及時填寫《心腦血管事件報告卡》（下列簡稱報告卡）并及時在《心腦血管事件登記簿》（下列簡稱登記簿）上登記，將報告卡送病案室，醫(yī)務(wù)科負責到病案室收集報告卡并在每月5日前報區(qū)疾控中心。2.審核醫(yī)務(wù)科監(jiān)測負責人對收到的報告卡進行審核，對報告中存在的問題如項目填寫不清或不完整、死因填寫不規(guī)范或存在邏輯錯誤等及時與報告人進行核對；注意查重，將重復(fù)的卡進行標注，并歸檔在首張報卡背面。3.報告報告形式為紙質(zhì)報告。重要涉及下列2種：（1）報告卡：各科室監(jiān)測到心腦血管病例后及時填寫報告卡并及時在《心腦血管事件登記簿》上登記，當天內(nèi)將報告卡送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負責交的報告卡并匯總、審核、整頓、歸檔、保存，并在網(wǎng)絡(luò)中錄入上報，同時于每月將報告卡報縣疾控中心。（2）登記簿：醫(yī)務(wù)科于每月負責審核、匯總各科室上月登記簿信息并上報縣疾控中心。四、保障方法（一）人員培訓。由醫(yī)務(wù)科負責組織人員采用集中和現(xiàn)場相結(jié)合的方式對各科室醫(yī)生進行技術(shù)培訓，涉及報告原則、質(zhì)量控制、流程等。（二）資料歸檔。各科室將監(jiān)測工作過程中涉及的文獻、方案、各類原始表格、數(shù)據(jù)、監(jiān)測報告等資料及時歸檔，專卷保存。五、質(zhì)量控制（一）人員培訓。培訓資料規(guī)范，培訓完畢率達95%。結(jié)合日常監(jiān)測工作進行考核，考核合格率達成95%。（三）資料審核。工作過程中及時對數(shù)據(jù)信息進行清理審核，逐個清點和登記資料。報告卡資料完整、填寫精確、無邏輯錯誤，報告卡完整率≥95%。且蘭醫(yī)院4月30日附件1.心腦血管事件監(jiān)測組員名單、心腦血管病報告卡、發(fā)病/死亡登記薄附件2.心腦血管事件監(jiān)測登記流程附件3.創(chuàng)立示范區(qū)《心腦血管事件監(jiān)測登記報告獎懲制度》附件4.心腦血管事件監(jiān)測登記報告制度附件5.心腦血管事件監(jiān)測登記管理制度附件6.心腦血管事件監(jiān)測登記自查自糾制度附件7.心腦血管事件監(jiān)測培訓制度附件8.心腦血管事件監(jiān)測職責具體內(nèi)容附件1且蘭醫(yī)院心腦血管事件監(jiān)測登記領(lǐng)導(dǎo)組名單組長：院長副組長：醫(yī)務(wù)及各科室科負責人組員：各科室醫(yī)務(wù)人員辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責人擔任辦公室主任，醫(yī)務(wù)科工作人員具體負責日常事務(wù)工作。心腦血管疾病發(fā)病/死亡登記薄填報單位：_________________________________________編號患者姓名性別年紀職業(yè)診療病種=1\*GB3①發(fā)病/=2\*GB3②死亡診療單位診療時間診療根據(jù)聯(lián)系人聯(lián)系方式備注（已報病例遷出/死亡時間）填表闡明：根據(jù)登記時的狀況選擇“=1\*GB3①發(fā)病”/“=2\*GB3②死亡”，若死亡患者生存時已登記在登記簿上，則在登記死亡信息時，僅在備注欄注明死亡時間即可。填報人：填報日期：附件2：心腦血管事件監(jiān)測登記流程科室心腦血管事件監(jiān)測登記科室心腦血管事件監(jiān)測登記首診醫(yī)生在《心腦血管發(fā)病病例登記簿》上進行登記首診醫(yī)生填寫《心腦血管事件報告卡》首診醫(yī)生于當天內(nèi)將《心腦血管事件報告卡》送醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科人員對卡片進行審核出現(xiàn)心腦血管事件監(jiān)測死亡病例首診醫(yī)生填寫《心腦血管發(fā)病病例登記簿》、《心腦血管事件報告卡》首診醫(yī)生填寫《居民死亡醫(yī)學證明書》醫(yī)務(wù)科工作人員24小時內(nèi)送網(wǎng)報人員報告卡、證明書醫(yī)務(wù)科網(wǎng)報人員審核、修改網(wǎng)上《死因登記報告信息系統(tǒng)》信息醫(yī)務(wù)科網(wǎng)報人員每月向縣疾控中心報告月報表醫(yī)務(wù)科人員每月5日前向區(qū)疾控中心報月報表附件3：《心腦血管事件監(jiān)測登記報告獎懲制度》一、獎勵規(guī)定1、心腦血管事件監(jiān)測登記報告獎懲按科室、個人責任劃分進行貫徹。2、全年度心腦血管事件監(jiān)測登記報告管理：獎勵臨床先進科室xxx元獎勵醫(yī)務(wù)科xxx元登記報告人員每例獎勵x元二、處分規(guī)定1、全年未參加本院及上級有關(guān)培訓的，處分xx元。2、凡漏報、遲報心腦血管事件監(jiān)測病例，根據(jù)自查自糾成果，處分每一例負責人x元。漏報、遲報月累計超出3例，扣除負責人xx元，通報全院。3、填寫信息不精確、漏項、書寫不規(guī)范等扣登記報告人員每例xx元。附件4：且蘭醫(yī)院心腦血管事件監(jiān)測登記報告制度1、心腦血管事件監(jiān)測登記報告實施首診報告責任制。發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）心臟性猝死（I46.1）、腦卒中（I60-I64）（涉及腔隙性腦梗塞、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）病例進行報告。確診為新發(fā)病例填寫《心腦血管事件報告卡》即可，復(fù)發(fā)不填寫報告卡，并在3日內(nèi)將報告卡送病案室。2、發(fā)現(xiàn)心腦血管事件監(jiān)測死亡病例，立刻在報告卡上進行登記，并填寫《居民死亡醫(yī)學證明書》，24小時內(nèi)送網(wǎng)絡(luò)直報員報告。3、登記簿與報告卡填寫內(nèi)容完整、規(guī)范，筆跡清晰。因責任心不強造成錯報、誤報、漏報等引發(fā)不良后果，由負責人承當。觸犯有關(guān)法律法規(guī)，承當法律責任。4、未經(jīng)門診直接住院的心腦血管事件監(jiān)測病例，由住院部經(jīng)治醫(yī)生填寫《心腦血管事件報告卡》，《居民死亡醫(yī)學證明書》，24小時內(nèi)送網(wǎng)絡(luò)直報員報告。5、放射、病理、影像等科室確診的心腦血管事件監(jiān)測病例，及時將成果報告給臨床醫(yī)生，由首診醫(yī)生填寫報告卡。6、對已經(jīng)報告的心腦血管事件監(jiān)測死亡病例，首診醫(yī)生應(yīng)在全部有關(guān)資料上注明“已報”字樣。7、醫(yī)務(wù)科負責到各臨床科室收集上述報告卡，于每月5日前將上月的心腦血管事件監(jiān)測卡片和月報表送區(qū)疾控中心。附件5：心腦血管事件監(jiān)測登記管理制度1、對科室人員進行分工，明確各自職責。制訂心腦血管事件監(jiān)測登記報告管理細則，完善激勵機制，制訂獎懲方法。2、組織醫(yī)務(wù)人員進行心腦血管事件監(jiān)測登記報告業(yè)務(wù)培訓。3、監(jiān)管心腦血管事件監(jiān)測登記報告流程。涉及登記、報告、收集、審核、上報、訂正（查重）工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。4、每月1日至5日，對心腦血管事件監(jiān)測登記報告進行自查自糾，匯總有關(guān)數(shù)據(jù)，對照有關(guān)制度進行獎懲。對檢查中發(fā)現(xiàn)的漏報心腦血管事件監(jiān)測病例，督促醫(yī)生補報報告卡。5、每月通報狀況，涉及心腦血管事件監(jiān)測登記報告動態(tài)，遲報、漏報的檢查狀況，以及有關(guān)的獎懲成果。6、年終做好檢查，寫出工作總結(jié)，提出改善方法。7、配合區(qū)疾病中心做好有關(guān)工作，接受上級檢查。附件6:心腦血管事件監(jiān)測登記自查自糾制度1、心腦血管事件監(jiān)測登記漏報的自查自糾由心腦血管事件監(jiān)測登記報告領(lǐng)導(dǎo)小組負責組織，醫(yī)務(wù)科具體負責實施。2、檢查內(nèi)容為各科室的多個登記資料、新農(nóng)合報銷的每份病歷、每月報告的新發(fā)心腦血管事件監(jiān)測病例名單。3、每次檢查前發(fā)放自查自糾告知與有關(guān)表格。醫(yī)務(wù)人員知曉心腦血管事件監(jiān)測登記漏報自查自糾的整個流程。4、心腦血管事件監(jiān)測登記報告領(lǐng)導(dǎo)小組全程監(jiān)督檢查工作的全過程，適時督導(dǎo)，對某些項目填寫不齊或缺項、錯項的表格責成原科室重填。審核合格后將有關(guān)表格交心腦血管事件監(jiān)測登記報告人員。5、各臨床有關(guān)科室主任安排人員對心腦血管事件監(jiān)測有關(guān)表格進行審核、匯總，將查出的漏報病例及時上報，醫(yī)務(wù)科、每月將獎懲狀況及時向心腦血管事件監(jiān)測登記報告領(lǐng)導(dǎo)組副組長、組長報告。6、心腦血管事件監(jiān)測登記報告領(lǐng)導(dǎo)組嚴格執(zhí)行獎懲制度，嚴禁講私情，做到令行嚴禁，及時將獎懲成果通報全院。7、檢查后資料交心腦血管事件監(jiān)測登記報告人員保管。8、心腦血管事件監(jiān)測登記漏報自查自糾最少每季度開展一次。附件7：心腦血管事件監(jiān)測培訓制度1、心腦血管事件監(jiān)測登記報告人員和有關(guān)行政領(lǐng)導(dǎo)主動參加有關(guān)心腦血管事件監(jiān)測登記報告知識培訓，全方面理解有關(guān)規(guī)章制度。2、對全院醫(yī)務(wù)人員每年最少進行一次心腦血管事件監(jiān)測登記報告有關(guān)知識培訓。3、培訓內(nèi)容重要涉及：心腦血管事件監(jiān)測病例診療、登記、報告及死因監(jiān)測等。4、心腦血管事件監(jiān)測登記報告管理人員和心腦血管事件監(jiān)測登記報告人員必須接受上級疾控部門的培訓。5、新入院醫(yī)生和實習生須進行心腦血管事件監(jiān)測登記報告有關(guān)知識培訓。6、回絕參加培訓者，按有關(guān)制度處置。附件8：心腦血管事