產(chǎn)后出血診療常規(guī)

產(chǎn)后出血診療常規(guī)早期產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量達(dá)成或超出500豪升者為早期產(chǎn)后出知?！惨弧?、防止妊娠合并貧血及出血性疾病，產(chǎn)前應(yīng)主動(dòng)治療，臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)酌情配合。分娩時(shí)對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程應(yīng)開放靜脈，在胎兒娩肩時(shí)防止性注射宮縮劑。手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)或活潑期后來進(jìn)展快的產(chǎn)婦，產(chǎn)后應(yīng)認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道，涉及宮頸，及時(shí)主真縫合裂傷。胎盤未剝離前，切勿過早揉擠子宮。胎盤剝離后，應(yīng)盡快娩出。胎盤娩出后，認(rèn)真檢查，如胎盤可疑不完整或胎盤殘留＞1/3應(yīng)及時(shí)解決，手取或清宮術(shù)?！捕?、診療及解決：一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)立刻尋找因素，針對(duì)因素及時(shí)解決。宮縮乏力：最常見胎兒娩出前無出血或出血不多，胎盤娩出后出血。特性是宮縮時(shí)出血量多，松馳時(shí)出血量少。腹部檢查子宮體柔軟，輪廊不清。按摩子宮，刺激子宮收縮。開放血管，靜脈注入宮縮劑催產(chǎn)素或麥角或應(yīng)用前列腺素。腹部放冰袋或乙醚紗布刺激陰道穹窿。胎盤因素：胎兒娩出后，陰道出血多，應(yīng)盡快娩出胎盤。防止性宮縮劑注射10分鐘胎盤仍不能娩出，應(yīng)消毒外陰換手套，入宮腔手取胎盤。胎盤滯留：胎盤已全部剝離，但胎兒娩出后30分鐘未排出可壓宮底，牽引臍帶助娩胎盤。胎盤嵌頓：胎盤已剝離，嵌頓于內(nèi)口處可宮頸注阿托品1mg，或安定10mg靜脈慢注，讓宮頸松馳有助于娩出胎盤。胎盤粘連：局部胎盤已剝離，局部胎盤粘連于宮壁，經(jīng)人工剝離將胎盤完整取出后認(rèn)真檢查。假設(shè)剩余局部多，那么再次入宮腔剝離，假設(shè)殘留局部少，那么可刮宮，必要時(shí)送病理。植入性胎盤：徒于剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁關(guān)系緊密，界限不清，難以剝離，應(yīng)立刻停止剝離，考慮行子宮切除術(shù)，假設(shè)出血不多，可保守治療。現(xiàn)在用甲氨蝶呤治療效果甚佳。軟產(chǎn)道損傷：胎兒娩出后即有鮮紅血流出，排除胎盤因素后，應(yīng)認(rèn)真檢查宮頸及陰道。假設(shè)子宮瘢痕陰道分娩，或?qū)m頸未開全或難產(chǎn)鉗術(shù)后均應(yīng)查子宮下段。宮頸及陰道如有裂傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。凝血功效障礙：產(chǎn)后出血一旦發(fā)生應(yīng)注意觀察與否有凝血塊，有無疑血機(jī)制異?！苍斠娧蛩ㄈ隆惩砥诋a(chǎn)后出血分娩24小時(shí)后，發(fā)一在產(chǎn)褥期的子宮大出血，為晚期產(chǎn)后出血?！惨弧?、病因：子宮復(fù)舊不全、胎盤殘留、子宮內(nèi)膜炎、子宮過分膨脹或子宮肌瘤等，均可影響子宮復(fù)舊。剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口肌壁感染或組織壞死引發(fā)肌壁局部或全層裂開，血管重新開放而發(fā)生出血。子宮滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤，極少見，一旦發(fā)生預(yù)后不良?！捕?、診療：陰道分娩時(shí)產(chǎn)程長(zhǎng)，陰道操作多，并有產(chǎn)后出血及感染的體現(xiàn)，如惡露淋漓不盡，不同程度發(fā)熱，白細(xì)胞增加，或忽然陰道大出血病人很快陷入休克。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多，重復(fù)縫扎出血。陰道出血發(fā)生在術(shù)后3周左右，應(yīng)高度疑心子宮切口裂開出血。陰道檢查，子宮大而軟，宮口松馳，有鮮血從宮腔流出。解決：應(yīng)用宮縮劑及抗生素對(duì)癥治療，查血色素、配血、必要時(shí)輸血。要排除胎盤殘留：有條件可行B超協(xié)助診療。開放靜脈，點(diǎn)滴宮縮劑，備血狀況下行清宮術(shù)。術(shù)前行宮腔細(xì)菌培養(yǎng)及敏測(cè)。術(shù)中認(rèn)真檢查宮腔大小，謹(jǐn)慎刮宮。嚴(yán)防子宮穿孔。術(shù)后認(rèn)真檢查宮腔刮生物，并送病檢。剖宮產(chǎn)術(shù)后，發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，嚴(yán)禁刮宮。經(jīng)保守治療無效，應(yīng)及早行剖腹檢查術(shù)，必要時(shí)行子宮全切術(shù)。失血性休克的解決：因失血血壓低于12/8kpa(90/60mmHg)，面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)，煩燥不安，皮膚濕冷，打吹欠，應(yīng)診為失血性休克。開放血管，保持靜脈通道，必要時(shí)作靜脈切開。平臥或取頭低位，吸氧，保暖。應(yīng)用休克指數(shù)預(yù)計(jì)失血量：休克指數(shù)〔SI〕=脈率/收縮壓SI=1，失血量20-30%血容量，失血約1000-1200ml；SI＞1，失血量30-50%血容量，失血約1800-mml；補(bǔ)充血容量：首選全血，另首先為706代血漿或低右，再另首先是乳酸林格液或5%葡萄糖，每輸血800ml應(yīng)補(bǔ)10%葡萄糖酸鈣10ml。注意尿量，留置尿管計(jì)算尿量。＜25ml/小時(shí)示血容量缺少，＞30ml/小時(shí)示血容量足，或測(cè)中心靜脈壓＜5cmH2O血容量缺少，≥15cmH2O示血容量足。血容量補(bǔ)足時(shí)尿量仍少，可給速尿60mg-100mg，并測(cè)尿素氮及肌酐，假設(shè)有異常應(yīng)請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，必要時(shí)作血透。血容量補(bǔ)足時(shí)，血壓仍不升，仍可給升壓藥，多巴胺10-20mg+5%葡萄糖100ml靜點(diǎn)，根據(jù)血壓恢復(fù)狀況，調(diào)節(jié)濃度及滴速。抗休克治療同時(shí)，應(yīng)主動(dòng)尋找因素，有效地止血，子宮出血仍止不住那么考慮手術(shù)：1、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。2、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。3、子宮次全〔或完全性〕切除術(shù)。子宮破裂診療常規(guī)〔一〕診療病史：產(chǎn)程中有先露下降受阻。子宮瘢痕，如剖宮產(chǎn)，子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)及肌瘤雕核術(shù)等。手術(shù)創(chuàng)傷：如粗暴的陰道手術(shù)，強(qiáng)行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)及斷頭術(shù)等。不適宜地應(yīng)用宮縮劑引產(chǎn)。病癥：子宮下段或手術(shù)瘢痕部位有壓疼及病理性縮復(fù)環(huán)的出現(xiàn)，導(dǎo)尿?yàn)檠?，為先兆子宮破裂。急劇腹痛宮縮驟然停止，腹部有明顯壓痛，胎兒局部自腹部檢查特別清晰。肛查先露部升高，產(chǎn)婦呈現(xiàn)休克狀態(tài)。陰道檢查可自子宮下段破口進(jìn)入腹腔?！捕撤乐辜訌?qiáng)產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)胎位異常及骨盆狹窄、予以產(chǎn)科解決。產(chǎn)科工作者應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，特別對(duì)子宮瘢痕或頭盆不稱初產(chǎn)者，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常及早進(jìn)行剖宮產(chǎn)。催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，專人看護(hù)，適時(shí)調(diào)節(jié)濃度和速度。子宮瘢痕妊娠者，預(yù)產(chǎn)期前應(yīng)提前住院〔見有關(guān)節(jié)〕?！踩辰鉀Q一旦發(fā)生子宮先兆破裂或破裂，應(yīng)停止陰道操作，及時(shí)開腹探查，術(shù)中應(yīng)視破裂狀況決定子宮去留。假設(shè)有休克，應(yīng)主動(dòng)糾正休克后手術(shù)。嚴(yán)重感染者應(yīng)放引流條，并予以廣譜抗生素。臍帶脫垂與臍帶先露診療常規(guī)〔一〕診療胎兒頭浮、臀位，橫位時(shí)，胎膜未破，出現(xiàn)胎心過快，過慢或不規(guī)那么，應(yīng)考慮有臍帶先露。破水后，胎心變化明顯。陰道檢查：臍帶位于胎先露的前方或一側(cè)時(shí)，為臍帶先露。臍帶脫于子宮頸口以外，為臍帶脫垂。用手可觸及搏動(dòng)的臍帶或見到臍帶可擬定診療?！捕辰鉀Q立刻讓產(chǎn)婦頭低臀高位或立刻行膝胸臥位。宮口未開全，預(yù)計(jì)胎兒能夠存活，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口近開全如為頭位，應(yīng)立刻助產(chǎn)結(jié)束分娩；如為臀位那么行牽引術(shù)。術(shù)前做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。胎兒娩出后窒息時(shí)，應(yīng)注射青霉素及維生素K，避免吸入性肺炎及顱內(nèi)出血，如胎兒已死又無其它產(chǎn)科異常因素，可待其自然分娩。胎兒窘迫〔一〕診療胎心率變化胎心率基線＞160分/次，或＜120分/次；胎心晚期減速，變異減速或胎心基線變異平直。胎心變化不能只憑一次聽診擬定，應(yīng)在變化體位后再持續(xù)聽診。羊水胎糞污染：頭先露時(shí)羊水中混有胎糞或羊水過少。胎動(dòng)減少：自我監(jiān)護(hù)胎動(dòng)12小時(shí)少于20次。生物物理評(píng)分≤6分。胎盤功效減退〔見高危妊娠〕胎兒頭皮血?dú)鈖H＜7.20,P02＜10mmHg,Pco2＞60mmHg(二)解決1、孕期胎兒窘迫，針對(duì)病因視孕周及胎兒成熟度。假設(shè)胎兒已成熟，無明顯先天異常，宜結(jié)束分娩，為避免宮縮時(shí)加重胎兒宮內(nèi)缺氧，可放寬剖宮產(chǎn)術(shù)。2、單純的胎心變化，可左側(cè)臥位，吸氧，持續(xù)觀察。也可應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)觀察。胎心的變化并有羊水的變化，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，宮口未開全，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。宮口已開全含有陰道分娩的條件，可行陰道助產(chǎn)，同時(shí)作好新生兒急救準(zhǔn)備。3、胎兒窘迫發(fā)生在催產(chǎn)素點(diǎn)滴過程中，應(yīng)立刻停止點(diǎn)滴，變化體位，吸氧，觀察與否能夠轉(zhuǎn)為正常。4、妊娠缺少月者，胎兒產(chǎn)后生存可能性較小，應(yīng)向家眷講時(shí)狀況。盡量保守治療以期延長(zhǎng)孕周。并以主動(dòng)尋找因素，治療母體合并癥，如妊高癥、心臟病、糖尿病等，改善胎兒在宮內(nèi)缺氧狀況，假設(shè)因素不明或因素明確不能去除，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。如疑胎兒畸形或窘迫嚴(yán)重，預(yù)計(jì)分娩后胎兒不易成活，向家眷講明盡量陰道分娩，＜1500g的胎兒剖宮產(chǎn)應(yīng)謹(jǐn)慎。羊水栓塞診療常規(guī)病因強(qiáng)宮縮時(shí)破膜，羊水由裂傷的宮頸內(nèi)膜血管進(jìn)入母體循環(huán)。子宮收縮時(shí)羊水由胎盤邊沿竇進(jìn)入母體循環(huán)。子宮破裂，胎盤早剝，前置胎盤及剖腹產(chǎn)等狀況下羊水由開放血竇進(jìn)入母體循環(huán)。診療分娩過程中，特別是破膜后或胎兒娩出后，忽然出現(xiàn)下列病癥：寒顫、呼吸困難、紫紺。心率增速。血壓下降，休克。少尿或無尿。抽搐昏迷甚至心跳呼吸停止。切口創(chuàng)面或齒齦等出血，血不凝，凝血功效障礙體現(xiàn)。煩燥不安，胸痛或短時(shí)間內(nèi)死亡。解決吸氧：必要時(shí)加壓給氧或氣管插管或氣管切開加壓給氧。補(bǔ)充血容量，目的在于補(bǔ)充有效的循環(huán)量與組織灌流量，以糾正休克。應(yīng)首選低分子右旋糖酐，24小時(shí)內(nèi)輸注500-1000ml，如能行腔靜脈插管，既可理解中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液量，又可彩取血樣，查找血中有無羊水形成分以明確診療，并作凝血功效檢查。解除肺高壓：〔1〕、罌粟堿30-90ml稀釋于25%葡萄糖20mliv緩注，每日極量為300mg?！?〕阿托品1-2mg每15＇—30＇靜脈注入一次。〔3〕氨茶堿250mg加于25%葡萄糖10ml中靜脈緩注。4、抗過敏：及早使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松20-40mg(先小壺快速滴入20mg至40mg)。也可氫化可的松300-500mg〔先用200mg靜脈推注，然后滴注〕。5、防止酸中毒，5%碳酸氫鈉100-200ml。6、強(qiáng)心藥品，西地蘭0.4mliv。7、防止DIC；〔1〕補(bǔ)充凝血因子：首先輸新鮮血，也可按需要補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板、新鮮血漿等，纖維蛋白原一次可輸入4-6g?！?〕防治彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕，可給肝素12.5mg-25mg+NS/100ml，60＇內(nèi)滴完。每日75-100mg，分四次加鹽水100ml靜注?！?〕抗纖溶藥品：不適宜在DIC早期高凝狀態(tài)應(yīng)用。如應(yīng)用肝素后，出血不止，纖溶實(shí)驗(yàn)陽性，可用6—氨基已酸8—12克/天，分次靜注；止血芳酸2—6克/天，分次靜注；止血環(huán)酸400—800mg/天，分次靜注，纖維蛋白原4—6克/天，分次注射。8、留置尿管，觀察尿量及性狀，如24小時(shí)內(nèi)＜400ml，酌情用速尿或甘露醇。9、大量廣譜抗生素。10、宮口未開全時(shí)，病癥緩和后應(yīng)盡快剖腹產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口開全后應(yīng)盡快助產(chǎn)結(jié)束分娩，如發(fā)生凝血功效不良，產(chǎn)后大出血時(shí)，應(yīng)在糾正凝血功效的同時(shí)，果斷地切除子宮。附DIC化驗(yàn)檢查工程：〔一〕篩選實(shí)驗(yàn)異常1、動(dòng)態(tài)觀察血小板的變化≤15萬2、凝血酶原時(shí)間≥15秒3、纖維蛋白原≤160毫克%4、魚精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)〔3P〕+〔二〕纖溶確診實(shí)驗(yàn)1、Fi實(shí)驗(yàn)≥1：162、凝血酶時(shí)間≥25秒3、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間