腫瘤放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理

腫瘤放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理放療是治療惡性腫瘤的重要手段之一，據(jù)統(tǒng)計約60%-70%的惡性腫瘤患者在整個病程中需要接受放療。惡性腫瘤患者約有40%-80%存在營養(yǎng)有關問題，而營養(yǎng)不良對放射腫瘤患者治療和預后含有不良影響，涉及增加不良反映、延長住院時間、增加放療擺位誤差、影響放療精確度、減少放療敏感性和療效。規(guī)范合理的營養(yǎng)支持可減少放療患者的不良反映，減少放療非計劃性中斷，提高放射敏感性和精確度，從而提高放療患者近遠期療效，并最后提高患者生活質量。01放療患者營養(yǎng)規(guī)范化診療流程圍放療期是指從決定患者需要放療開始至與這次放療有關的治療結束的全過程，涉及放療前、放療中和放療后3個階段。普通狀況下，圍放療期應最少為患者接受放療前2周直至放療結束后3個月。腫瘤放療患者在圍放療期需要全程規(guī)范化營養(yǎng)管理，有助于改善腫瘤放療患者營養(yǎng)狀況，維持治療持續(xù)性，改善預后。放療邁進行營養(yǎng)風險篩查量表(nutritionalriskscreening－，NRS－)篩查，篩查顯示有營養(yǎng)風險時可直接制訂營養(yǎng)支持計劃，必要時進行患者自評－主觀全方面評定(patient－generatedsubjectiveglobalassessment,PG－SGA)量表評定；放療中確?；颊郀I養(yǎng)支持充足，每七天營養(yǎng)監(jiān)測，根據(jù)NRS-評分和RTOG急性放射損傷分級，進行個體化營養(yǎng)治療；放療后每月進行營養(yǎng)監(jiān)測，持續(xù)3個月，根據(jù)NRS-評分和RTOG晚期放射損傷分級，盡早采用干預方法來改善患者的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)宣傳教育和營養(yǎng)監(jiān)測應貫穿始終，無營養(yǎng)風險患者定時進行營養(yǎng)風險篩查；有營養(yǎng)風險患者，應進行動態(tài)監(jiān)測，觀察營養(yǎng)支持的效果。具體診療流程如圖1所示。推薦意見1惡性腫瘤放療患者在"圍放療期"需要進行全程規(guī)范化營養(yǎng)管理。圍放療期應定時進行營養(yǎng)風險篩查，必要時能夠進行PG-SGA營養(yǎng)評定，存在營養(yǎng)風險的患者，在放療前、中、后分別予以規(guī)范化個體化營養(yǎng)指導和支持治療。02放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理?放療前患者營養(yǎng)管理合理的營養(yǎng)治療的前提是要對的地評定每例腫瘤患者的個體營養(yǎng)狀況，篩選出含有營養(yǎng)治療適應證的患者，及時予以治療。評定惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，普通分初步篩查和綜合評定兩步，兩者是延續(xù)的過程。篩查的重要目的是發(fā)現(xiàn)已發(fā)生營養(yǎng)不良(營養(yǎng)局限性)或存在營養(yǎng)風險的患者，評定的重要目的是對營養(yǎng)狀態(tài)的多個指標進行綜合評定，為制訂營養(yǎng)支持計劃做準備。腫瘤患者一經確診，即應進行營養(yǎng)風險篩查。營養(yǎng)風險篩查在腫瘤患者治療過程中應當多次進行。NRS－是國際上廣泛使用的營養(yǎng)風險篩查工具，被國內外多個營養(yǎng)學會推薦，并且應用相對簡樸易行。無營養(yǎng)風險者可直接進行抗腫瘤治療即放療，有營養(yǎng)分析者需要進行放療前營養(yǎng)支持。根據(jù)醫(yī)院的條件或放療醫(yī)生的判斷，決定與否進行PG-SGA營養(yǎng)評定。根據(jù)營養(yǎng)評定成果對患者進行抗腫瘤治療時，可疑營養(yǎng)不良患者需要進行營養(yǎng)教育，中度營養(yǎng)不良患者需要進行營養(yǎng)支持，重度營養(yǎng)不良者先進行1～2周營養(yǎng)支持后方可開始抗腫瘤治療。放療前患者營養(yǎng)管理流程圖如圖2所示。推薦意見2放療腫瘤患者入院推薦使用NRS-進行常規(guī)營養(yǎng)風險篩查以盡早識別營養(yǎng)風險；存在營養(yǎng)風險的患者可直接進入"制訂營養(yǎng)支持計劃"流程，必要時可進行PG-SGA營養(yǎng)評定。無營養(yǎng)風險患者應定時進行營養(yǎng)風險篩查。?放療中患者營養(yǎng)管理存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的腫瘤患者在接受放療時需要進行營養(yǎng)干預。放療期間出現(xiàn)不良反映、無法正常進食或進食量明顯減少的患者應制訂個體化營養(yǎng)支持計劃，及時予以營養(yǎng)咨詢、確保充足的營養(yǎng)攝入，以避免營養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷。每七天對放療中患者進行營養(yǎng)監(jiān)測，可采用NRS-進行營養(yǎng)風險篩查，必要時進行PG-SGA營養(yǎng)評定。RTOG急性放射損傷分級原則作為放療?？乒ぞ?，其內容涵蓋了對黏膜、食管、唾液腺等影響營養(yǎng)攝入因素的評級，為營養(yǎng)干預提供進一步的根據(jù)。若與營養(yǎng)有關的5項RTOG急性放射損傷(表1)單項出現(xiàn)≥2級，則應立刻予以營養(yǎng)干預；對于與營養(yǎng)有關的5項RTOG急性放射損傷單項出現(xiàn)≥3級患者都應主動進行營養(yǎng)治療。放療過程中，患者的營養(yǎng)狀況和放射性損傷分級會不停發(fā)生變化，需要在綜合評定患者營養(yǎng)狀況，制訂個體化營養(yǎng)支持方案，并需定時進行再評價和調節(jié)治療方案。推薦意見3放療期間患者的營養(yǎng)狀況會發(fā)生變化，應根據(jù)患者NRS-營養(yǎng)風險篩查成果和與營養(yǎng)有關的6項RTOG急性放射損傷分級評分進行營養(yǎng)支持，定時進行評價和調節(jié)治療方案。?放療后患者營養(yǎng)管理放療后部分患者由于腫瘤未完全消退或出現(xiàn)放療遠期并發(fā)癥如頭頸部放療后口干、味覺變化，食管癌放療后吞咽功效障礙、食道纖維化和狹窄等因素，可能造成營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良。因此，建議放療患者放療后應進行定時營養(yǎng)隨訪和營養(yǎng)監(jiān)測，必要時予以營養(yǎng)治療。(1)營養(yǎng)隨訪：放療后應由專業(yè)營養(yǎng)師或醫(yī)護人員進行定時隨訪，建議每2～4周1次，持續(xù)3個月，或直至放療引發(fā)的慢性不良反映、體重丟失或鼻飼管等問題得到妥善解決。隨訪內容包含但不局限于體重、飲食攝入量、營養(yǎng)補充劑攝入量及方式、不耐受癥狀等。隨訪方式涉及電話隨訪、短信提示、家庭訪診、定時開展出院教育等，其中電話隨訪或復診的依從性更高。必要時建議予以放療患者家庭營養(yǎng)治療。(2)營養(yǎng)監(jiān)測：營養(yǎng)監(jiān)測是營養(yǎng)支持療效評價的重要根據(jù)。除各項反映指標的定時監(jiān)測意外，放療后定時進行營養(yǎng)篩查含有必要性，能及時發(fā)現(xiàn)由于放療引發(fā)的體重下降和攝入局限性等營養(yǎng)問題，盡早采用必要的干預方法。建議每月進行一次NRS-營養(yǎng)風險篩查，持續(xù)3個月。使用NRS-進行營養(yǎng)風險篩查，有營養(yǎng)風險者及時予以營養(yǎng)干預。若與營養(yǎng)有關的5項RTOG晚期放射損傷(表1)單項出現(xiàn)≥2級，則應立刻予以營養(yǎng)干預。推薦意見4a放療后應由專業(yè)營養(yǎng)師或醫(yī)護人員對患者進行定時營養(yǎng)隨訪和營養(yǎng)監(jiān)測，必要時予以營養(yǎng)支持或家庭營養(yǎng)治療。推薦意見4b放療后的營養(yǎng)隨訪建議每2～4周1次，持續(xù)3個月，或直至放療引發(fā)的慢性不良反映、體重丟失或鼻飼管等問題得到妥善解決。推薦意見4c放療后定時進行營養(yǎng)篩查含有必要性，營養(yǎng)風險篩查建議每月1次，持續(xù)3個月。有營養(yǎng)風險者或與營養(yǎng)有關的5項RTOG晚期放射損傷(表1)單項出現(xiàn)≥2級，則應立刻予以營養(yǎng)干預。03放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實施細則放療患者營養(yǎng)風險篩查與營養(yǎng)評定工具現(xiàn)在尚無專門針對腫瘤放療患者的營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定工具，ESPEN和CSPEN均推薦NRS-和PG-SGA評分進行營養(yǎng)風險篩查及評定。營養(yǎng)風險篩查可由臨床醫(yī)護人員或營養(yǎng)師施行，以決定與否需要行營養(yǎng)支持治療。臨床上建議對全部放療患者進行營養(yǎng)風險篩查以明確患者與否存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，擬定與否含有行營養(yǎng)支持治療的適應證，部分患者必要時可進行營養(yǎng)評定。推薦意見5應對放療患者常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查(NRS-)以盡早識別患者存在的營養(yǎng)風險，患者有營養(yǎng)風險且必要時進行營養(yǎng)評定(PG-SGA)。(1)營養(yǎng)風險篩查工具：NRS－是國際上廣泛使用的營養(yǎng)風險篩查工具，被國內外多個營養(yǎng)學會推薦，并且應用相對簡樸易行。營養(yǎng)風險篩查目的在于盡早識別患者存在的營養(yǎng)風險，全部患者在圍放療期都應使用NRS-評分(表2)進行營養(yǎng)風險篩查來盡早識別營養(yǎng)風險，擬定與否進行營養(yǎng)干預。NRS-評分原則有3項：A為營養(yǎng)狀況受損評分0～3分；B為疾病嚴重程度評分0～3分；C為年紀評分0～1分。營養(yǎng)風險篩查評分為A＋B＋C的總分值。如果患者的評分≥3分表明患者存在營養(yǎng)風險；如果患者的評分<3分表明患者不存在營養(yǎng)風險，但如果患者的住院時間較長，則在1周后對患者進行再次篩查。推薦意見6推薦采用NRS-篩查成年住院患者的營養(yǎng)風險，NRS-總分≥3分闡明存在營養(yǎng)風險，需要進一步進行營養(yǎng)評定。放療前及放療中建議每七天進行復查，放療后建議每月進行復查，直至隨訪結束。(2)營養(yǎng)評定工具：對于評定營養(yǎng)狀況良好、無營養(yǎng)風險的患者，可按計劃開始放療。如果篩查顯示患者有營養(yǎng)風險，有明確的營養(yǎng)支持適應證，且營養(yǎng)缺失狀況不復雜，可直接進入"制訂營養(yǎng)支持計劃"，必要時進行PG-SGA評價(表3)。PG-SGA是一種有效的腫瘤患者特異性營養(yǎng)狀況評定工具，是美國營養(yǎng)師協(xié)會和中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持委員會推薦的首選辦法。PG-SGA由患者自我評定部分及醫(yī)務人員評定部分兩個部分構成?；颊咦晕以u定涉及：體重、攝食狀況、癥狀、活動和身體功效等；醫(yī)務人員評定涉及：疾病與營養(yǎng)需求的關系、代謝方面的需要、體格檢查等。評定成果可根據(jù)分值大小分為以下幾類：0～1分表明患者無營養(yǎng)不良，可不經營養(yǎng)干預按計劃開始放療；2～3分表明患者為可疑營養(yǎng)不良，可按計劃開始放療，但要進行營養(yǎng)教育；4～8分表明患者為中度營養(yǎng)不良，需進行營養(yǎng)支持，但可同時開始放療；≥9分表明患者為重度營養(yǎng)不良，需要先進行1～2周的營養(yǎng)支持，之后開始放療，同時進行營養(yǎng)支持。推薦意見7營養(yǎng)評定推薦采用PG-SGA量表，能夠根據(jù)臨床實際狀況選擇性實施。營養(yǎng)干預放療過程中，患者的營養(yǎng)狀況和放射性損傷分級會不停發(fā)生變化，需要在綜合評定患者營養(yǎng)狀況和RTOG急性放射損傷(表4)的基礎上，選擇營養(yǎng)干預途徑，并需定時進行再評價和調節(jié)治療方案。(1)營養(yǎng)干預的原則：營養(yǎng)不良的放療患者采用5階梯治療原則，首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補充(oralnutritionalsupplements,ONS)、完全腸內營養(yǎng)(totalenteralnutrition,TEN)、部分腸外營養(yǎng)(partialparenteralnutrition，PPN)、全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)。營養(yǎng)治療需遵照階梯治療原則，當下一階梯不能滿足60%目的能量需求3～5d時，應選擇上一階梯。推薦意見8放療患者營養(yǎng)治療應遵照五階梯原則。(2)營養(yǎng)支持的方式：放療患者營養(yǎng)支持方式如圖3所示。當患者胃腸道功效基本正常時首選腸內營養(yǎng)(eternalnutrition,EN)，胃腸道功效不全或功效障礙時使用部分或腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)。EN的途徑涉及ONS和管飼。ONS是胃腸功效正常腫瘤患者接受腸內營養(yǎng)的首選途徑。營養(yǎng)不良和處在營養(yǎng)風險的患者，經強化營養(yǎng)教育和咨詢指導后通過經口攝食仍然不能達成目的營養(yǎng)攝入量，即可開始ONS，住院和家居患者均可采用這種營養(yǎng)支持方式。接受放療且有腸內營養(yǎng)適應證的患者，盡量通過經口攝食或ONS，不推薦常規(guī)應用管飼。管飼途徑是胃腸功效正常，但存在無法經口攝食或攝食局限性情形的患者接受腸內營養(yǎng)的首選途徑。管飼途徑有多個方式，涉及經鼻胃/腸管(nasogastric/nasointestinaltube,NGT/NIT)、經皮內鏡下胃/空腸造瘺術(percusta-nousendoscopicgastrostomy/jejunostomy,PEG/PEJ)和外科手術胃/空腸造瘺等。鼻胃/腸管是臨床中最慣用的管飼途徑，但對于接受放療的腫瘤患者可能會出現(xiàn)口腔和咽喉的黏膜炎癥，鼻胃或鼻腸途徑可能會對患者已有的口腔和黏膜炎癥進一步產生機械刺激，造成嚴重的損傷。因此，在ESPEN的指南中，不常規(guī)推薦放療患者建立經鼻的腸內喂養(yǎng)途徑。對需要≥4周EN治療的非手術腫瘤患者，推薦使用PEG/PEJ建立EN途徑。對于通過經口進食或EN即可達成正常營養(yǎng)需要量的惡性腫瘤患者不推薦常規(guī)使用PN。如患者存在下列一種或多個狀況時：胃腸道功效障礙無法通過口服或腸道營養(yǎng)(例如出現(xiàn)嚴重的腸道黏膜炎癥或放射性腸炎時)、EN始終局限性目的量60%，應考慮PN。對于長久(≥10d)無法通過EN途徑獲得正常營養(yǎng)需要量的惡性腫瘤患者考慮聯(lián)合予以補充性腸外營養(yǎng)(supplementaryparenteralnutrition,SPN)。當出現(xiàn)下列狀況時應停用PN：a.腸功效恢復；b.EN能夠滿足目的需要量；c.出現(xiàn)腸外禁忌證(并發(fā)嚴重膽淤、高甘油三酯血癥)。放療患者應營養(yǎng)支持方式的比較見表5。推薦意見9aONS是胃腸功效正常的放療患者接受腸內營養(yǎng)首選途徑。接受放療且有腸內營養(yǎng)適應證的患者，盡量通過經口攝食或ONS，不推薦常規(guī)應用管飼。推薦意見9b不常規(guī)推薦放療患者建立經鼻的腸內喂養(yǎng)途徑。對需要≥4周EN治療的非手術腫瘤患者，推薦使用PEG/PEJ建立EN途徑。推薦意見9c對于通過經口進食或EN即可達成正常營養(yǎng)需要量的惡性腫瘤患者不推薦常規(guī)使用PN。放療患者營養(yǎng)素目的放療患者的能量攝入目的根據(jù)腫瘤負荷、應激狀態(tài)和急性放射損傷個體化予以并進行動態(tài)調節(jié)。建議每天予以25～30kcal/kg的量，再根據(jù)實際需求進行調節(jié)。蛋白質的需要量取決于代謝應激和蛋白質消耗程度。推薦腫瘤放療患者提高蛋白攝入量，目的需要量為1.2～2.0g/(kg·d)；若不存在胰島素抵抗，脂肪供能應占全日攝入能量的20%～35%；(4)均衡攝入各類必需微量營養(yǎng)素，無必要時不盲目使用營養(yǎng)補充劑。推薦意見10放療患者目的能量推薦為25-30kcal/(kg·d)，目的蛋白需要量為1.2-2.0g/(kg·d)，定時監(jiān)測患者體重和營養(yǎng)以擬定能量攝入狀況。放療患者營養(yǎng)宣傳教育：營養(yǎng)宣傳教育貫穿圍放療期始終。營養(yǎng)教育能夠豐富患者的營養(yǎng)知識，均衡膳食，提高能量、蛋白和營養(yǎng)的攝入，增強患者和家庭的營養(yǎng)管理意識。對放療患者進行營養(yǎng)教育，宣傳教育