《傷寒論》對小徑不治則的辨治

《傷寒論》對小徑不治則的辨治

《傷寒》建立了中醫(yī)辨證論治的理論體系，有效地指導(dǎo)了不同學(xué)科的臨床實(shí)踐。小便不利是指小便短少或排出不暢,是臨床常見癥,可見于內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病。傷寒六經(jīng)病皆有小便不利,傷寒論中涉及小便不利的條文有50多條,約占全部條文的13%,其所述小便改變有“小便不利”、“小便難”、“小便少”以及“小便自利”、“小便清”等。其以小便不利或作主癥,或作兼癥,或?yàn)殍b別癥狀。仲景對其病因病機(jī)的闡述及辨治頗為精湛。本文就此進(jìn)行歸納總結(jié)。1觀察排尿的識別和診斷動態(tài)觀察患者小便量、色、質(zhì)及排尿利否等情況對疾病的診斷與鑒別診斷有著非常重要的作用。1.1蓄血證氣被蓄血此兩證為太陽病腑證,皆因表邪深入下焦,均有表證與少腹?jié)M等癥,臨證須鑒別。仲景在71條“……若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之”,156條“……其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之”,反復(fù)論述了蓄水證因表邪內(nèi)陷,影響了膀胱的氣化功能,故見小便不利。而在124條、125條、126條分別用“小便自利”、“今反利者”等詞闡述蓄血證小便通利,如125條:“太陽病身黃,脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當(dāng)湯主之”。蓄血證雖亦屬表邪入里,邪熱與瘀血結(jié)于下焦,但未影響到膀胱的氣化功能,故小便自利?？梢娦”憷袷氰b別蓄水證與蓄血證的關(guān)鍵。1.2服氨大學(xué)陳蒿湯“小便利,便利便通利,以通利則退黃”仲景特別強(qiáng)調(diào)小便不利在黃疸病形成中的重要作用。如199條“陽明病,無汗,小便不利,心中懊惱者,身必發(fā)黃”,187條“……太陰者,身當(dāng)發(fā)黃,若小便自利者,不能發(fā)黃……”,指出了小便不利是致黃的關(guān)鍵因素,為后世利尿退黃法奠定了理論依據(jù)。同時(shí),小便通利亦是判斷療效的重要標(biāo)志。服茵陳蒿湯后“小便當(dāng)利,尿如皂莢汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也”,由小便不利轉(zhuǎn)為小便通利,濕熱之邪隨之下泄而退黃。說明小便不利不僅可以作為判斷濕熱發(fā)黃的標(biāo)志,而且也可作為判斷濕熱進(jìn)展的程度和預(yù)后的依據(jù)。1.3承氣湯、熱實(shí)、水停中焦根據(jù)小便清否辨病位表里。外感病過程中,若出現(xiàn)表里同病或表里證有疑似時(shí),必須辨明表里證的輕重緩急,才能正確施治。論中56條“傷寒,不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在里,仍在表也,當(dāng)須發(fā)汗……”,提示可根據(jù)小便情況辨知病位之表里。若小便清長,為邪氣在表,則“當(dāng)須發(fā)汗”,宜用桂枝湯類解表劑治之。如小便不利或短赤,說明以陽明熱實(shí)為主,可與承氣湯類方瀉熱通里攻下治之。另外,察小便利否可辨水停中焦或水蓄下焦。127條“太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也”。小便利者,屬水停中焦;小便量少不利者,為水蓄下焦。2不利于排尿的綜合征治療傷寒六經(jīng)病證是臟腑、經(jīng)絡(luò)病變的具體反映。分析《傷寒論》治療小便不利的法則,不僅內(nèi)容豐富而且方法靈活,具體可見以下幾法:2.1茯苓散—通陽化氣利水法代表方為五苓散。論中71條、156條、127條等多條原文均提到了蓄水證證治。因表證治療不當(dāng),表邪循經(jīng)深入膀胱,影響膀胱化氣行水功能而成,癥見小便不利,渴欲飲水,甚則水逆,脈浮等。治宜通陽化氣利水,方用五苓散。其病機(jī)關(guān)鍵為膀胱氣化不利、開闔失常,以口渴、小便不利為辨證要點(diǎn)。后世據(jù)五苓散通陽利水之功效,對其應(yīng)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出《傷寒論》所指,將其廣泛用于治療多種水液運(yùn)行失調(diào)之病證,如腎病綜合征、急慢性腎炎、泌尿系結(jié)石、心力衰竭、尿潴留、肝硬化腹水、腦積水以及神經(jīng)性尿頻,尿崩癥等。朱海峰等指出五苓散對人體水液代謝具有雙向調(diào)節(jié)作用,其對脫水狀態(tài)的機(jī)體呈現(xiàn)抗利尿作用,而對水腫狀態(tài)的機(jī)體則顯示利尿作用;且其利尿作用基本不影響尿中電解質(zhì)濃度。黃煌教授認(rèn)為五苓散是一張調(diào)節(jié)人體水液分布異常的基本方,適用于所有機(jī)體水液代謝失常的病證。足見其應(yīng)用范圍之廣泛。2.2其他瀉熱治療方論中236條“……但頭汗出,身無汗,齊頸而還,小便不利,渴飲水漿者,……茵陳蒿湯主之”。260條“傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之”。此兩條中小便不利均為濕熱發(fā)黃之主證。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn),治當(dāng)清熱利濕退黃。方用茵陳蒿湯。該方為清熱利尿退黃的名方,臨床多合五苓散治療肝硬化之腹水、水腫等。牡蠣澤瀉散見于395條“大病差后,從腰以下有水氣,牡蠣澤瀉散主之”。傷寒大病差后,余邪未盡,濕熱壅滯于下焦,水氣不行,故曰“腰以下有水氣”。本條雖未言小便不利,但據(jù)其病機(jī)及方后注“小便利,止后服”可知,臨床必有小便不利,腰以下腫,如雙下肢膝、脛、足跗皆腫,按之陷而不起,舌苔黃膩,脈沉實(shí)有力等癥。此屬濕熱壅滯之實(shí)證水腫,用牡蠣澤瀉散逐水泄熱,軟堅(jiān)散結(jié)。因方中蜀漆、商陸根藥性峻烈且有毒,可用白花蛇舌草、半枝蓮、車前子等代替。臨床多用其加減治療水腫、膨脹等證屬濕熱壅滯者,如慢性腎炎、特發(fā)性水腫、滲出性胸膜炎、肺心病水腫,不同原因所引起的胸水、腹水等。方約生用該方加減治療慢性腎炎蛋白尿53例,總有效率為86.8%。劉靜認(rèn)為該方對心、肝、脾、腎等多種全身性水腫,或局限性水腫,只要證屬水濕郁遏,津結(jié)痰阻,氣機(jī)不暢者均有效。本方是一張注重祛邪的治水腫名方,若藥后尿量增多,浮腫減輕,應(yīng)中病即止。2.3“陰血”則“則胃”以“則心”為主以豬茯苓湯治療陽明病篇223條“若脈浮,發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之”。陽明熱證誤下傷津,且陽明邪熱入于下焦,影響膀胱氣化功能而見小便不利;水熱互結(jié),津不上承,則渴欲飲水。結(jié)合少陰病篇319條,若水氣內(nèi)停,逆犯肺胃,可有咳嗽嘔吐,虛熱擾心則心煩不得眠。上述諸癥中以“小便不利”為主癥,亦為辨證關(guān)鍵。證屬陰虛水熱互結(jié),治宜養(yǎng)陰潤燥,清熱利水,方用豬苓湯。本方是治療陰虛下焦?jié)駸嶂挤?經(jīng)后世不斷充實(shí)、發(fā)揮,應(yīng)用范圍已大大超出仲景原義,凡辨證屬陰虛水熱互結(jié)表現(xiàn)為小便不利、排尿澀痛、尿血、水腫等癥者,以豬苓湯化裁治療每獲良效。趙波用加味豬苓湯治療反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染64例,總有效率達(dá)92.2%。而王惠君等對豬苓湯證使用規(guī)律進(jìn)行了調(diào)查分析,發(fā)現(xiàn)豬苓湯的使用范圍絕大多數(shù)集中在泌尿系統(tǒng)疾病,如慢性腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、血尿、泌尿系結(jié)石、泌尿系感染、腎積水、癃閉、乳糜尿等。2.4量少不利的原因代表方為真武湯。316條“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利……真武湯主之”。因少陰腎陽虧虛,氣化無力,水濕不化而致小便量少不利。聯(lián)系82條,還可見心下悸,頭眩,身目閏動等,諸癥皆因少陰陽虛,寒水內(nèi)停外泛所致,故仲景以“此為有水氣”概括其病機(jī),用真武湯溫陽利水治之。該方是中醫(yī)溫陽利水的基礎(chǔ)方,用于水腫、眩暈、喘咳、心悸、泄瀉等證屬脾腎陽虛,水濕內(nèi)盛者?，F(xiàn)代臨床用其化裁治療慢性充血性心力衰竭、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、甲狀腺功能減退癥等多種疾病具備本證病機(jī)者。水腫嚴(yán)重者可與五苓散合用。2.5解決少陽病,治“三焦”之機(jī)三焦為人體水液運(yùn)行之通道,少陽統(tǒng)轄三焦。邪入少陽,三焦氣機(jī)郁滯,水道通調(diào)失暢,常見小便不利之癥。少陽病篇涉及小便不利的證治有三條。96條“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,……或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”。仲景在此條小柴胡湯主癥后列出了七個(gè)或然癥,小便不利為其中之一,反映了少陽氣機(jī)不暢,三焦水道失常之機(jī)。治宜和解少陽,疏利三焦,方用小柴胡湯。仲景在此處為后世開拓思路、靈活運(yùn)用小柴胡湯治療小便不利提供了范例。筆者曾長期以小柴胡加減治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰、肝硬化腹水等取得較好療效。147條“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,……柴胡桂枝干姜湯主之”。本條主論少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治。其小便不利因少陽樞機(jī)不利,三焦決瀆失職,且誤下?lián)p傷脾陽,中焦虛寒,水飲內(nèi)停所致。治宜和解樞機(jī),溫化水飲,方用柴胡桂枝干姜湯。該方為小柴胡湯的變方,臨床應(yīng)用較為廣泛。關(guān)鍵須把握住少陽樞機(jī)不利,水飲內(nèi)結(jié),脾胃虛弱之機(jī)。107條柴胡加龍骨牡蠣湯證亦因表證誤下,邪氣內(nèi)陷少陽,影響三焦水道通調(diào)而致小便不利。此外又因膽火上炎,擾及心神而見心煩,甚則驚惕、譫語;其核心癥狀是“胸滿煩驚”。治用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽,通陽瀉熱,重鎮(zhèn)安神。該方現(xiàn)多用于精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病如精神分裂癥、抑郁癥躁狂型、癲癇、神經(jīng)官能癥等的治療。2.6兼見小鼠不利的治療代表方為四逆散。318條“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利……四逆散主之”。仲景除將其用于“陽郁四逆”證外,還將其化裁治療小便不利。因肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)不暢,陽氣內(nèi)郁,不能通達(dá)四末而見四逆;又因氣滯水停而小便不利。肝郁氣滯,陽郁不達(dá)是其基本病機(jī),治宜疏肝理氣,透達(dá)郁陽,方用四逆散。小便不利者,加茯苓淡滲利水。該方體現(xiàn)了“氣與水本屬一家,治氣即是治水”的理論,為后世治療水氣病奠定了基礎(chǔ),只要辨證屬肝郁氣滯,水道不利者,各種水腫(如腎病水腫、特發(fā)性水腫等)、尿路綜合征、慢性前列腺炎等,都可用其化裁治療。總之,小便的變化反應(yīng)了人