非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)辨治進展

非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)辨治進展

非酒精肝臟疾?。╪afd）是一種無過度飲酒病史的臨床病理綜合征，具有肝實質(zhì)細胞脂肪變性和脂肪儲存功能。目前認為本病是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷,其病理學(xué)改變與酒精性肝病(ALD)相似,疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關(guān)肝硬化和肝細胞癌。NAFLD是21世紀(jì)全球重要的公共健康問題之一,亦是我國愈來愈重視的慢性肝病問題。但對于該病至今尚缺乏有效的治療方法,因此積極探索本病的治療尤顯重要?，F(xiàn)將本病治療進展情況綜述如下。1中醫(yī)治療1.1肝之積,曰肥氣中醫(yī)學(xué)中尚無脂肪肝之病名,然就臨床表現(xiàn)和體征而言,應(yīng)當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“肥胖、痰證、痞滿、積聚、脅痛、濕阻”等范疇,最早記載于《難經(jīng)》“肝之積,名曰肥氣”,故也稱之肥氣病?！端貑枴け哉摗贰帮嬍匙员?腸胃乃傷”和吳鞠通“肝氣之郁,痰瘀阻絡(luò)”,揭示了該病起因多為過食肥甘厚味,過度肥胖或感受濕熱毒邪或情志失調(diào)所致。對其發(fā)病機制,眾多學(xué)者認為是肝失疏泄,脾失健運,腎精不足,濕熱內(nèi)結(jié),痰濁郁結(jié),瘀血阻滯,而最終形成痰濕瘀阻互結(jié),痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝。1.2肝組織病理學(xué)分型王伯祥認為本病當(dāng)屬中醫(yī)“積聚”范疇,根據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下證型:肝郁氣滯型,治以疏肝理氣,方用柴胡疏肝散加減;氣血瘀阻型,治以疏肝理氣、活血止痛,方用膈下逐瘀湯加減;痰濁內(nèi)阻型,治以疏肝理氣、化痰散結(jié),方用四逆湯合導(dǎo)痰湯加減;正虛瘀結(jié)型,治以大補氣血、活血化瘀,方用八珍湯合化積丸化裁,隨癥加減。何勇根據(jù)其發(fā)病規(guī)律將脂肪肝分為早期、輕度、中度、重度分期辨治。脂肪肝早期分型:肝氣郁滯型,治宜疏肝理氣,方用柴胡疏肝散加減;肝郁脾虛型,治以疏肝健脾,方用四君子湯、參苓白術(shù)散等加減。輕度脂肪肝分型:痰濕內(nèi)阻型,治以健脾化濕、理氣止痛,方用補中益氣湯化裁;濕熱痰濁型,治以清熱利濕,疏肝化痰,方用龍膽瀉肝湯加減。中期脂肪肝分型:氣滯血瘀型,治以活血祛瘀、通絡(luò)止痛,方用旋覆花湯加減;痰瘀交阻型,治以化痰散結(jié)、活血祛瘀,方用膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯加減。晚期脂肪肝分型:肝腎陰虛型,治以養(yǎng)肝益腎、補益精血,方用左歸丸加減;陽虛濁陰型,治以溫腎化飲、健脾利濕,方用四君子湯合真武湯加減。陳姝嫻等將脂肪肝分為4型:痰濁壅阻型,治以燥濕泄?jié)?、健脾行?方用平胃散合四苓散加減;肝氣郁結(jié)型,治以疏肝解郁、理氣活血,方用柴胡疏肝散合金鈴子散加減;濕熱內(nèi)蘊型,治以清熱利濕、健脾助運,方用茵陳蒿湯合導(dǎo)痰湯加減;痰瘀互結(jié)型,治以活血化瘀、祛痰散結(jié),方用復(fù)元活血湯加減。1.3中醫(yī)組織化學(xué)田廣俊等采用調(diào)肝消脂湯治療非酒精性脂肪肝,基本方組成為:柴胡10g、茯苓15g、丹參30g、決明子20g、生山楂15g、制何首烏15g、郁金15g、枳殼15g、澤瀉15g、雞內(nèi)金30g、陳皮5g、法半夏10g等,1劑/d,煎汁300mL,早晚分服,共24周,總有效率90.5%。王京齊等采用四生降脂方治療本病64例,方藥組成:生黃芪40g、山楂15g、草決明15g、荷葉15g、薏苡仁15g、焦神曲15g、丹參20g等。肝郁偏重者加柴胡、枳殼、郁金等,濕熱偏重者加黃芩、車前子、川木通等,血瘀偏重者加桃仁、紅花、當(dāng)歸等。每日1劑,門診煎藥,每袋150mL,早晚各服1袋,服用12周。結(jié)果痊愈22例(37.5%),顯效26例(45.8%),有效9例(10.4%),無效7例(6.3%),總有效率93.7%。吳奎采用加味雙降湯治療非酒精性脂肪肝50例,基本方組成:水蛭3g,黃芪、丹參、生山楂、豨薟草各15g,地龍、當(dāng)歸、赤芍、川芎、陳皮、半夏、柴胡、枳實、澤瀉各10g,甘草3g,1劑/d,水煎,分早晚2次溫服,30d1個療程。經(jīng)3個療程的治療后,治療組臨床治愈6例,顯效21例,有效12例,無效11例,總有效率78%。姚軼等應(yīng)用山海神茵湯治療非酒精性脂肪肝58例,組方:生山楂30g,海藻、茵陳、神曲、澤瀉各20g,茯苓、半夏、陳皮、首烏、決明子、萊菔子各15g,丹參10g。根據(jù)中醫(yī)辨證分為脾虛濕盛型及痰熱血結(jié)型。脾虛濕盛型加藿香、厚樸、炒白術(shù),痰熱血結(jié)型加丹參、丹皮、大黃、連翹,1劑/d,水煎分2次口服,12周為1個療程。結(jié)果治愈30例,顯效23例,無效5例,總有效率91.38%。李維柏采用清肝湯加減治療非酒精性脂肪肝,組方:柴胡12g、丹參30g、白花蛇舌草12g、黃芪20g、虎杖9g、枸杞子20g、山楂30g、甘草5g、大黃5g、澤瀉10g、茵陳25g、白術(shù)10g,每日1劑,水煎分3次口服。結(jié)果血脂、肝功能均明顯改善。毛志遠等采用四逆散合異功散治療本病,組方:柴胡、陳皮各10g,枳實、芍藥、白術(shù)各15g,黨參、茯苓各20g,甘草6g,生姜3片,紅棗10枚,每日1劑,水煎300mL,分早晚2次服,3個月為1個療程。療程結(jié)束后,治療組顯效19例,有效8例,無效3例,總有效率91%。1.4治療非酒精性肝損傷楊智海等采用神農(nóng)肝脂寧丸(由何首烏、虎杖、絞股藍、荷葉、決明子、丹參等組成)同時配合飲食、運動療法治療本病,治療組總有效率87.5%,對照組總有效率68.5%。宓余強等采用健肝降脂丸(茯苓30g、丹參20g、決明子15g、生山楂30g、首烏20g、郁金15g、枳殼15g等)治療非酒精性脂肪肝,對比治療前后患者癥狀及生化指標(biāo)均有顯著性差異。汪夢等采用中藥離子導(dǎo)入治療非酒精性脂肪肝,患者平臥,在肝區(qū)前后主穴先行藥物離子導(dǎo)入,藥方為肝病協(xié)作組2號方(大黃8g,茵陳30g,澤瀉、垂盆草各15g,丹參10g,陳皮20g等),正極選期門,負極選肝俞穴,肝區(qū)疼痛選中脘、關(guān)元、大橫,3個頻率交替使用,以Ⅲ頻為主,輸出量根據(jù)患者耐受程度而調(diào)整,約30min,每日1次,3個療程共30d。結(jié)果治愈39例,好轉(zhuǎn)13例,無效8例,總有效率為86.7%。2西醫(yī)的治療2.1肝毒性和病理改變包括噻唑烷二酮類藥物和二甲雙胍。噻唑烷二酮類藥物通過與PPAR-r結(jié)合改善胰島素敏感性,并造成脂肪組織的重新分布。匹格列酮或羅格列酮能改善肝臟功能和病理改變,而體質(zhì)量增加伴脂肪組織的重新分布和肝毒性是本類藥物的主要不良反應(yīng)。二甲雙胍能改善NAFLD患者病理變化,包括脂肪變性、炎癥和肝纖維化。然而二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)在很大程度上影響NAFLD患者的依從性,此外,它還易引起乳酸酸中毒,這都限制了它的使用。2.2磺酰胺、n-乙酰半胱氨酸類包括維生素A、還原型谷胱甘肽、水飛薊賓、?；撬帷-乙酰半胱氨酸等,具有抗氧化作用,適用于脂肪肝的治療。維生素E是有效的抗氧化劑,近年來被用于治療兒童和成人NAFLD。2.3肝臟保護藥2.4熊去氧膽酸2.5oa還原酶抑制劑包括降低三酰甘油為主的貝特類以及降低膽固醇為主的HMG-CoA還原酶抑制劑。因其中部分藥物能使血中脂質(zhì)沉積于肝臟,同時對肝臟本身有毒性,因此伴高血脂癥者予飲食控制、體育鍛煉6個月以上無效時才使用降血脂藥物,同時予檢測肝功能。2.6改善對nafld患者的轉(zhuǎn)化和細菌內(nèi)毒素水平抗細胞因子:如使用可溶性細胞因子受體、中和抗細胞因子抗體等。己酮可可堿能抑制TNF-a,能改善NAFLD患者的轉(zhuǎn)氨酶水平。另外使用乳酸菌調(diào)節(jié)腸道菌群,抗生素凈化腸道,以及使用乳果糖改善腸道內(nèi)環(huán)境,以減少細菌內(nèi)毒素水平。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑能降低NASH患者轉(zhuǎn)氨酶水平和纖維化血清標(biāo)記物,并降低促纖維化細胞因子轉(zhuǎn)化生長因子β1的水平。3其他3.1改善肝臟功能運動治療NAFL的可能機制為:(1)提高胰島素敏感性,改善胰島素抵抗。適宜的運動可以提高胰島素與靶器官胰島素受體的結(jié)合力,降低FFA的濃度及抑制脂肪細胞和肌細胞TNF-α的超表達,從而改善胰島素抵抗。(2)減少肝組織血液中的FFA含量。運動時,肝臟和肌肉的代謝大大加強,通過加速FFA的氧化利用和糖的脂肪轉(zhuǎn)化,從而減少FFA的含量。(3)增加機體的抗氧化能力,加速自由基的清除。氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化是NAFL發(fā)展過程中的“第二次打擊”,因此提高機體的抗氧化能力抑制氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化可能阻止NAFL的發(fā)生發(fā)展。最好的運動方法是步行,因為步行自始至終都是有氧運動,最符合人體生理解剖特點。每日3000m步行(30min內(nèi)),每周5次,每次步行后脈搏與年齡之和為170。3.2減少血脂代謝諸多研究發(fā)現(xiàn),節(jié)制飲食不僅可有效減輕體質(zhì)量和改善肝功能,最重要的是內(nèi)臟脂肪含量的減少可改善胰島素抵抗,增加胰島素的敏感性,降低血清瘦素水平,不同程度地改善血脂代謝水平。目前,用于營養(yǎng)過剩性脂肪肝的節(jié)食療法主要有減食療法、低熱量飲食和極低熱量飲食。4中醫(yī)臨床應(yīng)用效果不顯著,臨床治療方面、安全性不高中醫(yī)對非酒精性脂肪肝的認識為:飲食不節(jié)、情志不舒致肝氣郁結(jié)、脾失健運、濕聚成痰、痰瘀互結(jié),此為病機關(guān)鍵;病久及腎,病位于肝、脾、腎三臟,證屬本虛標(biāo)實,脾腎虧虛為本,痰濕血瘀為標(biāo)。辨證論治是中醫(yī)的精髓,臨床在治療上多采取先辨證,后運用基本方加減或自擬方治療,臨床上均取得了良好的效果,具有很好的發(fā)展前景。西醫(yī)治療雖方法多,但尚缺乏規(guī)范性的、完全有效的治療方法,而中醫(yī)藥治療脂肪肝具有療效穩(wěn)定持久、多靶點、無不良反應(yīng)、價廉等優(yōu)勢,有很好