手術(shù)室感染管理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室感染管理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)檢查人員：時(shí)間：得分：項(xiàng)目分值質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理制度建設(shè)及履職盡責(zé)情況（20分）1、科室成立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，小組成員職責(zé)明確并落實(shí)。2、本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度健全（包括醫(yī)院感染管理工作制度、清潔消毒與隔離制度、感染手術(shù)的管理制度、手衛(wèi)生制度、日常清潔制度、設(shè)備儀器及器械管理制度、一次性物品管理制度、外來醫(yī)療器械管理制度、無菌物品管理制度、職業(yè)安全防護(hù)制度、質(zhì)量管理制度、繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度、醫(yī)療廢物管理制度等），并落實(shí)。3、執(zhí)行重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)防醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，工作人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案、流程和控制措施。4、科室有院感工作計(jì)劃，計(jì)劃有可實(shí)施性，按照計(jì)劃開展工作。5、科室有院感制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查記錄，對(duì)院感現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。6、定期對(duì)院感管理質(zhì)量進(jìn)行分析，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施并記錄。7、每季度召開一次會(huì)議，研究討論科室醫(yī)院感染工作中存在的問題，并記錄。8、定期組織感染知識(shí)教育和培訓(xùn)，有記錄，提問科室人員知曉。對(duì)醫(yī)院督導(dǎo)檢查反饋的問題有原因分析及整改措施，并落實(shí)改進(jìn)，有追蹤檢查記錄。1、無管理組織扣2分，查看監(jiān)控小組履行職責(zé)情況，未盡責(zé)扣2分。2、查看相關(guān)制度是否根據(jù)本科室特點(diǎn)制定，未定期修訂扣1分，未執(zhí)行扣1分。3、查看科室質(zhì)量監(jiān)督檢查記錄，無檢查記錄扣2分，對(duì)科室存在的問題及醫(yī)院檢查反饋的問題無分析及整改措施各扣2分，未落實(shí)持續(xù)改進(jìn)扣2分，無追蹤扣2分。4、查閱會(huì)議及培訓(xùn)記錄，無記錄扣1分，隨機(jī)提問工作人員，回答不知曉扣1分，不全面每人次扣0.5分。手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素的預(yù)防與控制（30分）科室有預(yù)防和控制手術(shù)部位感染的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、操作規(guī)程、預(yù)案和控制措施。有醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械、物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。2、進(jìn)入手術(shù)部的人員應(yīng)更換手術(shù)部專用工作服。3、手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則。4、感染性手術(shù)應(yīng)安排在感染性手術(shù)專用手術(shù)間內(nèi)實(shí)施。5、感染手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原菌的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)手術(shù)間環(huán)境、物表、儀器、設(shè)備等進(jìn)行終末消毒6、患者手術(shù)中應(yīng)始終保持手術(shù)間房門關(guān)閉。有術(shù)中保溫措施，手術(shù)野沖洗的無菌生理鹽水達(dá)37℃。7、有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前30min或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥，手術(shù)時(shí)間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或失血量＞1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一劑。8、接臺(tái)手術(shù)清潔消毒工作完成后，達(dá)到要求方可進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)?？剖仪鍧嵪居杏涗?。9、擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外的感染治愈后再手術(shù)。有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。1、手術(shù)部位感染暴發(fā)與手術(shù)部有關(guān)時(shí)不再進(jìn)行考評(píng)，一票否決★。2、科室有預(yù)防SSI預(yù)案、流程、操作規(guī)程和控制措施，無預(yù)案、流程、措施各扣2分，科室人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率100%,1人回答不正確扣0.5分。3、查看無菌原則執(zhí)行情況，不符合要求者，一項(xiàng)扣2分。4、查看感染性手術(shù)登記，未按照規(guī)定手術(shù)的每例患者扣1分。同時(shí)查看隔離措施實(shí)施記錄，措施不到位一項(xiàng)扣0.5分；發(fā)生醫(yī)源性感染的扣5分。5、查看預(yù)防SSI措施實(shí)施情況，單項(xiàng)措施未落實(shí)扣0.5分，超過2項(xiàng)措施未落實(shí)的，每項(xiàng)措施扣1分。6、查看術(shù)前預(yù)防用藥指征、時(shí)機(jī)、品種是否正確，不正確一處扣1分。7、查看接臺(tái)手術(shù)清潔工作記錄，未清潔扣2分，方法不正確扣1分，無記錄扣1分。8、人員管理（患者和工作人員）符合醫(yī)院感染管理規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1人次不符合規(guī)定的扣1分。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（10分）1、科室洗手設(shè)施齊全，洗手池清潔，手衛(wèi)生用品配備符合要求，規(guī)范使用。2、按照手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻，衛(wèi)生洗手依從性≥75%，外科手消毒100%。3、每季度開展手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)、考核有記錄，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率90%，洗手方法正確率90%。4、科室監(jiān)控小組監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及正確率，每月及時(shí)上報(bào)手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查匯總表，手衛(wèi)生工作持續(xù)改進(jìn)有成效。5、手衛(wèi)生用品（干手紙巾、速干手消毒劑、洗手液）消耗量與收住患者人數(shù)成正比。6、按指征正確使用手套，使用手套前后執(zhí)行手衛(wèi)生。7、不留長(zhǎng)指甲，不佩戴首飾。8、每季度進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)不合格有原因分析及跟蹤監(jiān)測(cè)。1、現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生用品配備，少一樣扣0.5分，洗手池不潔扣0.5分。2、查看工作人員洗手的依從性，未道循光手指征一次扣0.2分，依從性每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。3、無記錄扣0.5分，，隨機(jī)抽查工作人員洗手方法或手衛(wèi)生知識(shí)，一人洗手不正確扣0.5分，相關(guān)知識(shí)回答不正確扣1分。4、有洗手依從性、正確率檢查記錄，無扣1分，記錄不正確的0.5分，每月未按時(shí)上報(bào)手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查記錄扣1分。5、抽查手消的消耗量，與科室工作量對(duì)比，不達(dá)標(biāo)每低于10％扣1分。6、未按要求使用手套每人次扣1分，未執(zhí)行手衛(wèi)生每人次扣0.5分。7、發(fā)現(xiàn)留長(zhǎng)指甲1人次扣0.5分，佩戴首飾扣1分。8、每季度無手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)扣1分，無分析追蹤扣0.5分。物品管理（10分）手術(shù)使用的高度危險(xiǎn)品要達(dá)到滅菌水平，中度、低度危險(xiǎn)品須達(dá)到高水平消毒，在有效期內(nèi)使用。2、在限制區(qū)內(nèi)，只使用無菌物品，對(duì)物品無菌性有懷疑時(shí)應(yīng)視為污染，不得使用。3、壓力蒸汽、低溫滅菌手術(shù)器械包、敷料包及消毒器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用。4、外來醫(yī)療器械（包括植入物）須由消毒供應(yīng)中心清洗、滅菌處理，經(jīng)生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用，使用有記錄。5、進(jìn)入手術(shù)部限制區(qū)域的物品、藥品應(yīng)拆除外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)進(jìn)行表面清潔處理。6、術(shù)中標(biāo)本由專人使用清潔的容器或標(biāo)本袋運(yùn)送至標(biāo)本間。7、使用后的重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)立即置于整理箱內(nèi)，通過通道運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心進(jìn)行集中處理。8、接觸患者的麻醉物品應(yīng)一人一用一消毒或滅菌。9、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、必須每日清潔消毒，更換無菌用水。10、一次性用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。1、隨機(jī)抽查物品的使用，使用物品、器械、器具達(dá)不到規(guī)定要求的一臺(tái)件扣3分。2、物品存放不符合要求扣0.5分，過期包發(fā)現(xiàn)一個(gè)扣1分，外來器械使用登記不符合要求扣0.5分。進(jìn)入手術(shù)部限制區(qū)域的物品未拆除外包裝一件扣0.5分。3、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每日未更換1次扣0.5分。4、術(shù)后物品、器械的處置不符合流程一次扣1分。5、一次性用品重復(fù)使用扣3分。醫(yī)務(wù)人員著裝與職業(yè)安全防護(hù)（5分）1、實(shí)施職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)各項(xiàng)措施，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)用品，防護(hù)措施落實(shí)到位。2、所需的防護(hù)用品、職業(yè)暴露處理箱、血液體液濺灑包等配備齊全，使用操作規(guī)范。3、執(zhí)行職業(yè)暴露上報(bào)制度；發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)按照職業(yè)暴露處理流程規(guī)范處理，并報(bào)告科室及醫(yī)院感染管理科進(jìn)行登記，進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)暴露情況及時(shí)評(píng)估，進(jìn)行相應(yīng)的暴露后的預(yù)防處置。4、科室有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程。1、現(xiàn)場(chǎng)查看各科室防護(hù)用品配備情況不規(guī)范使用1人次扣0.5分，未使用扣1分。2、科室未配備防護(hù)用品扣2分，不全缺一件扣0.5分。3、發(fā)生職業(yè)暴露不上報(bào)，發(fā)生后果的此項(xiàng)不得分。4、無應(yīng)急預(yù)案扣1分，提問工作人員1人不知曉扣0.5分。監(jiān)測(cè)環(huán)境清潔與設(shè)備管理（20分）1、每季度對(duì)手術(shù)室空氣、物表進(jìn)行監(jiān)測(cè)，全年覆蓋全部手術(shù)房間。監(jiān)測(cè)結(jié)果超標(biāo)時(shí)有原因分析，整改措施，跟蹤監(jiān)測(cè)。2、對(duì)手術(shù)部空調(diào)，每日進(jìn)行清潔，對(duì)空調(diào)濾網(wǎng)每周擦拭清潔1次，并進(jìn)行記錄。3、儀器表面如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵等，凡是頻繁接觸的儀器表面應(yīng)每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用75％乙醇擦拭或按照儀器使用說明要求進(jìn)行保潔、消毒處理。4、手術(shù)部用于清潔的拖布、抹布應(yīng)分開使用，采用不易掉纖維的織物材料，標(biāo)識(shí)清楚。1、查看監(jiān)測(cè)記錄，監(jiān)測(cè)不合理無分析、整改措施扣1分，未監(jiān)測(cè)扣1分，無記錄扣1分，記錄不全缺一項(xiàng)扣0.5分。2、對(duì)空調(diào)的清潔維護(hù)有記錄，無扣1分。3、查看對(duì)空調(diào)濾網(wǎng)清潔度，不清潔扣1分，無記錄扣0.5分。4、儀器設(shè)備1臺(tái)件有污漬扣0.5分。5、拖布、抹布數(shù)量滿足工作需要，標(biāo)識(shí)清楚，分區(qū)使用，標(biāo)識(shí)不清楚扣1分，未分開使用扣1分。醫(yī)療廢物管理（5分）任何科室和個(gè)人禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。2、將分離收集的固體廢棄物通過污廊轉(zhuǎn)移到污物間，液體廢棄物消毒后倒入下水道。3、包裝貯存容器規(guī)范使用，保持清潔，容器3/4滿時(shí)科室進(jìn)行鵝頸式封扎，回收登記實(shí)行雙簽字制度，記錄齊全。1、發(fā)現(xiàn)科室有轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物行為的考核一票否決★。2、分類不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，容器使用不符合要求扣0.5分，每個(gè)不潔扣0.5分。3、查看科室回收登記，登記不規(guī)范扣0.2分，未登記少一次扣0.5分。清洗消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（20分）符合WS310.3-2015醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分要求由專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。2、定期對(duì)清潔劑、消毒劑、洗滌用水、醫(yī)用潤滑劑、包裝材料等進(jìn)行檢查有記錄；設(shè)備維修與保養(yǎng)有日常清潔與檢查記錄。3、清洗質(zhì)量做到日常監(jiān)測(cè)與定期抽查，有記錄。4、清洗消毒器應(yīng)做到日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)有記錄。5、消毒質(zhì)量的監(jiān)測(cè)：濕熱消毒時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)、記錄每次消毒的溫度與時(shí)間或A0值，定期對(duì)消毒器的溫度、時(shí)間等參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。使用化學(xué)消毒劑時(shí)，記錄消毒劑濃度、時(shí)間、溫度，結(jié)果符合消毒劑使用規(guī)定。6、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)應(yīng)做到物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)、周期符合規(guī)定。監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)到規(guī)范要求，滅菌標(biāo)識(shí)齊全。質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求，滅菌質(zhì)量合格率100%。7、各種滅菌器的監(jiān)測(cè)符合相關(guān)規(guī)定。8、每季度對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)（空氣、物體表面），結(jié)果符合要求9、對(duì)監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，有原因分析，有跟蹤監(jiān)測(cè)記錄。10、定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行總結(jié)分析，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1、未定期對(duì)所有清潔劑等進(jìn)程監(jiān)測(cè)無記錄缺一項(xiàng)扣0.5分。2、設(shè)備維修和日常清潔無記錄少一次扣0.5分。3、隨機(jī)抽查滅菌包查看清洗、包裝、滅菌質(zhì)量，每項(xiàng)不合格扣1分。查看應(yīng)進(jìn)行記錄的每項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄，缺一項(xiàng)扣0.5分。4、各種監(jiān)測(cè)申請(qǐng)及報(bào)告單書寫規(guī)范，不漏項(xiàng)。監(jiān)測(cè)不合格時(shí)無原因分析扣0.5分，無跟蹤監(jiān)測(cè)扣1分。5、查