小腸淋巴管擴(kuò)張癥2例報(bào)告

小腸淋巴管擴(kuò)張癥2例報(bào)告

腸球菌（gac細(xì)胞）是一種罕見的腸疾病，由于淋巴管的擴(kuò)張，淋巴液的回收率降低，導(dǎo)致淋巴液流失。臨床以低蛋白血癥、水腫、腹瀉和腹腔積液等為特點(diǎn),也可伴有感染和牙釉質(zhì)發(fā)育異常等,也有原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥并發(fā)隱球菌腦膜炎的報(bào)道。臨床上可通過腹部CT、胃鏡、腸鏡和放射性核素掃描等做出診斷,目前報(bào)道膠囊內(nèi)鏡和視屏膠囊內(nèi)鏡是一種較好的診斷方法,對(duì)于胃鏡下十二指腸黏膜未見病變及病理結(jié)果陰性的情況視屏膠囊內(nèi)鏡有較好的診斷價(jià)值。小腸淋巴管擴(kuò)張癥按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。對(duì)于原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥以內(nèi)科治療為主,有研究者報(bào)道應(yīng)用奧曲肽(善得定)治療,其可通過抑制淋巴液分泌而起到治療作用,近年報(bào)道中鏈三酰甘油(MCT)乳劑治療效果佳,MCT通過門靜脈吸收,無需經(jīng)過淋巴管,避免了長鏈脂肪酸吸收后淋巴管內(nèi)壓力的升高,減少蛋白及淋巴細(xì)胞等的漏出。繼發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥應(yīng)及早尋找病因,及時(shí)治療。本文報(bào)道原發(fā)性兒童小腸淋巴管擴(kuò)張癥2例,并復(fù)習(xí)小腸淋巴管擴(kuò)張癥的相關(guān)文獻(xiàn)。1小鼠淋巴管擴(kuò)張癥,感染肝功能相關(guān)病料例1患兒,女,5歲2個(gè)月,因“反復(fù)水腫1年余”于2006年11月23日入院?；純河?年余前無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼瞼水腫,晨起明顯,起床活動(dòng)2h后眼瞼水腫消退,未予重視。2006年10月起出現(xiàn)全身水腫,以雙下肢為著,且常在上呼吸道感染時(shí)出現(xiàn)或加重。未見發(fā)熱,未見肉眼血尿及泡沫尿,未見關(guān)節(jié)腫痛和腰背部疼痛。外院就診查肝功能異常,考慮“藥物性肝炎,低蛋白血癥”,給予青霉素抗感染、保肝和靜脈滴注白蛋白等對(duì)癥治療,全身水腫消退出院。入院前1d因受涼后出現(xiàn)流涕、咳嗽,雙眼瞼和雙下肢水腫,以“水腫待查”收入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)。病程中精神反應(yīng)可,未見發(fā)熱、血尿、泡沫尿,無尿頻、尿急、尿痛,未見關(guān)節(jié)腫痛。既往容易呼吸道感染。否認(rèn)家族中有類似病史。查體:神清,反應(yīng)可,生命體征平穩(wěn),BP10.7/7.3kPa(80/55mmHg),全身淺表淋巴結(jié)未及捫腫大,未見皮疹,雙眼瞼水腫。雙肺呼吸音粗,未聞及啰音。心音有力,律齊,未聞及雜音。腹部稍膨隆,未見腹壁靜脈曲張,肝肋下1.5cm,質(zhì)韌,脾未捫及,雙腎區(qū)無叩痛,移動(dòng)性濁音(-)。雙下肢、雙足背輕度凹陷性水腫,末梢循環(huán)尚好,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC12.2×109·L-1,N0.75,RBC4.67×1012·L-1,Hb132g·L-1,PLT496×109·L-1,CRP<8mg·L-1。尿常規(guī)、尿培養(yǎng)(-),尿微量蛋白、24h尿蛋白未見異常。肝功能:ALT47U·L-1,AST35U·L-1,腎功能正常,總蛋白/白蛋白33.8/19.6g·L-1,血脂正常。凝血酶原時(shí)間正常。銅藍(lán)蛋白0.235g·L-1。血膽堿酯酶117U·L-1。嗜肝病毒陰性。免疫球蛋白均偏低,IgG2.4g·L-1,IgA0.76g·L-1,IgM0.86g·L-1,CH5060U·mL-1,C31.39g·L-1,C40.48g·L-1。肝穿刺活檢未見病理診斷性異常。超聲心動(dòng)圖未見心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心功能異常。腹部B超未見明顯異常。胃鏡示十二指腸黏膜廣泛白斑樣改變。雙氣囊小腸鏡(Doubleballoonenteroscopy,DBE)示空腸、回腸可見彌漫性白色粟米樣改變,部分腸段可見片狀出血灶,正常絨毛結(jié)構(gòu)消失(圖1A,B)。診斷小腸淋巴管擴(kuò)張癥。十二指腸黏膜病理示腸黏膜固有膜內(nèi)及黏膜肌層內(nèi)可見到較多擴(kuò)張淋巴管,淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增生不明顯(圖2A,B),符合淋巴管擴(kuò)張癥改變?；純簾o外傷、腫瘤和手術(shù)等引起小腸淋巴管擴(kuò)張的繼發(fā)性因素,結(jié)合起病年齡小,診斷原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥。給予抗感染,利尿消腫及白蛋白等對(duì)癥支持治療,水腫消退出院。出院后建議MCT乳劑治療,隨訪患兒水腫消退。例2患兒,女,6個(gè)月,因“水腫1月余,腹瀉12d,發(fā)熱1d”于2007年2月2日入我院。1個(gè)月前家長發(fā)現(xiàn)患兒哭吵時(shí)雙眼瞼水腫明顯,無發(fā)熱、氣促、發(fā)紺、黃疸、嘔吐及胃納改變等,無尿量減少,安靜時(shí)水腫不明顯。12d前患兒出現(xiàn)腹瀉,大便每天3～5次,呈蛋花湯樣,無黏液膿血,伴嘔吐1次,同時(shí)雙眼瞼水腫加重,蔓延至雙足。入本院前1d患兒出現(xiàn)發(fā)熱,伴陣發(fā)性咳嗽,門診以“水腫待查”收入院。病程中,精神反應(yīng)可,胃納欠佳,尿量可。查體:T37.7℃,R25min-1,P122min-1,BP12.0/9.2kPa(90/69mmHg),神志清,反應(yīng)好,精神尚可,皮膚和黏膜未見皮疹及出血點(diǎn),前囟平軟,兩肺呼吸音粗,未聞及啰音,心律齊,無雜音。腹軟,無壓痛,肝肋下2cm,質(zhì)軟,脾肋下未及。全身明顯水腫,非凹陷性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC4.0×109·L-1,N0.39,L0.30,RBC4.65×1012·L-1,PLT300×109·L-1,Hb117.0g·L-1,CRP<8mg·L-1。凝血全套正常。尿常規(guī)、糞常規(guī)、糞乳糖和糞培養(yǎng)均(-)。肝、腎功能正常,銅藍(lán)蛋白正常。免疫球蛋白偏低,IgG1.0g·L-1,IgA0.17g·L-1,IgM0.46g·L-1。CD系列:CD3+48%CD4+9%CD8+31%CD4+/CD8+0.29。CMV抗體IgM(+)IgG(+)2.48U·mL-1。多次檢查總蛋白(24.7～28.3g·L-1)、白蛋白(16.5～23.2g·L-1),腹部B超示腹水少量,余未見異常。腹部增強(qiáng)CT未見明顯占位病變,少量胸腹水,腸壁略增厚。超聲心動(dòng)圖示少量心包積液,心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心功能未見明顯異常。胃鏡示十二指腸黏膜可見彌漫性白色粟米樣改變,正常絨毛結(jié)構(gòu)消失(圖3A,B),考慮腸道淋巴管擴(kuò)張癥的黏膜改變。病理報(bào)告示十二指腸黏膜慢性炎(輕到中度),黏膜內(nèi)個(gè)別絨毛間質(zhì)水腫,可見淋巴管擴(kuò)張;胃竇黏膜慢性炎癥(輕度)(圖4A,B)。診斷:①原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥;②低蛋白血癥。入院后予抗感染,改善微循環(huán),靜脈營養(yǎng),血漿和白蛋白支持治療,患兒病情好轉(zhuǎn)出院。出院后給予MCT乳劑(每次10mL,混入食物中,每天3～4次)和全脫脂奶糕喂養(yǎng),隨訪癥狀緩解,未見水腫、腹瀉,體重增長較好。MCT乳劑治療3個(gè)月,隨訪血總蛋白(63.8g·L-1)和白蛋白(42.5g·L-1),已恢復(fù)正常。2腸淋巴管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)和治療本文報(bào)道2例患兒均為明顯低蛋白血癥引起反復(fù)水腫、腹水。低蛋白血癥是引起水腫的常見原因,引起低蛋白血癥的主要原因有:①蛋白攝入不足;②肝病所致蛋白合成不足;③腫瘤、結(jié)核等慢性疾病消耗過多;④各種途徑致蛋白質(zhì)丟失過多。2例患兒均無營養(yǎng)不良、肝臟疾病、腫瘤和結(jié)核等慢性疾病的病理基礎(chǔ),因此主要考慮蛋白質(zhì)丟失過多所致。引起蛋白質(zhì)丟失的部位可能包括皮膚、黏膜、腎臟和胃腸道等。本文報(bào)道的2例患兒無大面積皮膚或黏膜炎癥破損的疾病基礎(chǔ),無大量蛋白尿,故考慮胃腸道丟失造成低蛋白血癥即蛋白丟失性腸病。各種原因引起的淋巴回流受阻所致的胃腸組織間質(zhì)壓力升高是蛋白丟失性腸病的病理生理基礎(chǔ)之一,經(jīng)內(nèi)鏡檢查及組織病理活檢證實(shí)這2例患兒為小腸淋巴管擴(kuò)張癥。小腸淋巴管擴(kuò)張癥是一種臨床上較為罕見的疾病,以小腸黏膜及黏膜下淋巴毛細(xì)管擴(kuò)張為特征,1961年Waldmann采用51Cr標(biāo)記白蛋白的方法研究蛋白質(zhì)滲出的部位,首次提出本病,此后有散在文獻(xiàn)報(bào)道。本病常見于兒童和青少年,也可見于早產(chǎn)兒,90%于30歲前發(fā)病,平均發(fā)病年齡11歲。根據(jù)病因小腸淋巴管擴(kuò)張癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性,原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥病因不明,常由巨淋巴管癥或先天性淋巴系統(tǒng)發(fā)育不良所致,多見于兒童。有報(bào)道母女同時(shí)患病,提示本病有一定的遺傳傾向。另有報(bào)道同胞姐妹同患本病,并發(fā)面部異常和精神發(fā)育遲滯(Hennekam綜合征),提示本病可能是一種常染色體隱性遺傳病。自身免疫性疾病、腫瘤、感染(結(jié)核、絲蟲病等)、肝硬化門靜脈高壓、縮窄性心包炎、Whipple病、腹部外傷或手術(shù)損傷等因素,造成淋巴管本身及周圍組織的炎癥和狹窄,使淋巴循環(huán)受壓或回流不暢,可造成繼發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥。有結(jié)核病史者,治愈后廣泛的纖維黏連殘留,數(shù)年后可致乳糜池周圍非特異性炎癥而導(dǎo)致本病。原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)多樣,患者可出現(xiàn)水腫(常為非對(duì)稱性),乳糜胸、乳糜腹,如并發(fā)胰腺功能不全可出現(xiàn)脂肪瀉,偶有以消化道出血、急腹癥為表現(xiàn)者。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥、免疫球蛋白降低、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少、CD4+和CD8+細(xì)胞明顯降低等。部分患者因長期營養(yǎng)不良,可伴發(fā)缺鐵性貧血,低鈣性抽搐等。另外,患兒生長發(fā)育遲緩,可由于淋巴細(xì)胞及大量免疫球蛋白丟失,導(dǎo)致免疫功能低下。繼發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病不同有很大差異。2例患兒無既往明確結(jié)核病史,無腫瘤或自身免疫性疾病等病因,考慮為原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥。原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥尚無特效療法,目前以內(nèi)科治療為主,近年有研究報(bào)道用MCT餐飲治療效果較好。MCT通過門靜脈吸收,無需經(jīng)過淋巴管,避免了長鏈脂肪酸吸收后淋巴管內(nèi)壓力的升高,減少蛋白及淋巴細(xì)胞等的漏出。重癥者可行靜脈營養(yǎng)及利尿消腫等對(duì)癥處理。外科治療可行淋巴管靜脈吻合術(shù),如為局限性淋巴管擴(kuò)張,切除病變腸管可獲較好效果。2例患兒分別通過給予MCT乳劑治療后,癥狀均明顯緩解。對(duì)于繼發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥應(yīng)及早明確病因,治療原發(fā)病,并給予對(duì)癥處理。小腸淋巴管擴(kuò)張癥臨床罕見,病程隱匿,表現(xiàn)多樣,診治過程中易被忽視。提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),盡早完善內(nèi)鏡、放射性核素淋巴管顯像和淋巴管造影檢查十分重要。內(nèi)鏡直視下可見病變腸黏膜水腫、肥厚,絨毛蒼白呈棒狀及大小不等的黃白色結(jié)節(jié)。病理活檢可見黏膜固有層淋巴管擴(kuò)張。例1為5歲女孩,臨床診治過程中考慮蛋白丟失性腸病,為充分觀察腸道病變的范圍和程度,我們選擇胃鏡和DBE進(jìn)行檢查和診斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)十二指腸、小腸彌漫性黏膜病變,并且最終病理的診斷支持臨床分析。雙氣囊小腸鏡有兩個(gè)氣囊,一個(gè)連接于鏡身的遠(yuǎn)端,另一個(gè)與可在內(nèi)鏡上滑動(dòng)的透明外套管相連。氣囊充氣后,氣囊可抓住不同部位的小腸,通過在鏡身上折迭小腸達(dá)到“縮短”小腸的目的。如此反復(fù)縮短小腸并推進(jìn)內(nèi)鏡,從而對(duì)整個(gè)小腸進(jìn)行全面而廣泛的檢查。用雙氣囊小腸鏡檢查并診斷兒童小腸淋巴管擴(kuò)張癥,在國、內(nèi)外尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。例2患兒為嬰兒,小腸鏡操作有一定困難,對(duì)于這類患兒,我們的體會(huì)是可行超細(xì)胃鏡下十二指腸