諾如病毒知識

諾如病毒(諾瓦克病毒)時間：-12-281．病原學諾瓦克病毒（NorwalkViruses，NV）是人類杯狀病毒科(HumanCalicivirus，HuCV)中諾如病毒（Norovirus,NV）屬的原型代表株。NV是一組形態(tài)相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。諾瓦克病毒最早是從1968年在美國諾瓦克市暴發(fā)的一次急性腹瀉的患者糞便中分離的病原。此后，世界各地陸續(xù)自胃腸炎患者糞便中分離出多個形態(tài)與之相似但抗原性略異的病毒樣顆粒，均以發(fā)現(xiàn)地點命名，如：HawaiiVirus（HV）、SnowMountainVirus（SMV）、MexicoVirus（MxV）SouthamptonVirus（SOV）等，先是稱為小圓構(gòu)造病毒（SmallRoundStructuralVirus,SRSV），后稱為諾瓦克樣病毒（Norwalk-likevirus,NLV）,直至8月第八屆國際病毒命名委員會同意名稱為諾如病毒（Norovirus,NV）。諾如病毒與在日本發(fā)現(xiàn)的札幌樣病毒（Sapporo-likeVirus，SLV），現(xiàn)在的正式名稱為札如病毒(Sapovirus,SV)，合稱為人類杯狀病毒。NV有許多共同特性：直徑約為26～35nm，無包膜，表面粗糙，球形，呈二十面體對稱；從急性胃腸炎病人的糞便中分離，不能在細胞或組織中培養(yǎng)，也沒有適宜的動物模型；基因組為單股正鏈RNA；在氯化銫密度梯度中的浮力密度為1.36～1.41g/cm3；電鏡下缺少明顯的形態(tài)學特性，負染色電鏡照片顯示，NV是含有典型的羽狀外緣，表面有凹痕的小圓狀構(gòu)造病毒。NV基因組是單股正鏈RNA，全長約7642nt，涉及3個開放閱讀框（OpenReadingFrames，ORFs）。ORF1編碼涉及保守的含有RNA多聚酶在內(nèi)的非構(gòu)造蛋白；ORF2編碼分子量約為56Kda的衣殼蛋白；ORF3編碼一種分子量約為22.5Kda的強堿性微小構(gòu)造蛋白。Pamela等人研究發(fā)現(xiàn)ORF3體現(xiàn)的部分區(qū)域蛋白與衣殼蛋白發(fā)生交互作用，共同形成衣殼。NV組員龐雜，現(xiàn)在已對其100多個分離株進行基因測序。核酸的同源性分析表明，世界不同地區(qū)、不同時間流行的NV基因RNA多聚酶區(qū)序列相對保守，核苷酸氨基酸序列同源性高于60%，有的達成90%以上。因此，根據(jù)RNA多聚酶區(qū)核苷酸序列的相似性，將NLV分為5個基因組,其中感染人的涉及基因組Ⅰ、Ⅱ和IV：基因組Ⅰ，以Norwalkvirus（NV）為代表，涉及Southampton（SOV）、DesertShieldvirus（DSV）等；基因組Ⅱ，以SnowMountainvirus（SMV）代表，涉及HawaiiVirus（HV）、MexicoVirus（MxV）、Lordsdalevirus（LV）等；近來在動物體中發(fā)現(xiàn)了感染豬和奶牛的基因組屬于基因組III和V。NV對熱、乙醚和酸穩(wěn)定，室溫pH2.7環(huán)境下存活3h，20%乙醚4℃解決存活18h，602．流行病學特性NV腹瀉流行地區(qū)極為廣泛，20世紀70、80年代世界上發(fā)生的非細菌性腹瀉暴發(fā)中19%～42%系NV所致。在美國流行更加嚴重，1976～1981年美國成人非細菌性急性胃腸炎暴發(fā)流行中有42%是由NV引發(fā)的，1996年1月～1997年6月美國疾病防止控制中心收到的90起非細菌性胃腸炎暴發(fā)中，96%是NV引發(fā)。荷蘭、英國、日本、澳大利亞等國家也都得到類似成果。1995年我國報道第1例NV感染起，陸續(xù)對山西、北京、安徽、福州、武漢、廣州等地區(qū)NV感染暴發(fā)進行調(diào)查，成果證明NV感染在我國是普遍存在的。NV感染全年都有流行，感染對象重要是成人和學齡小朋友，重要分布在學校、家庭、醫(yī)院、軍隊、幼兒園、旅游區(qū)等，多在集體機構(gòu)以暴發(fā)形式出現(xiàn)，1996～美國疾病防止控制中心接報348起暴發(fā)，136起發(fā)生在飯店，101起在療養(yǎng)院或醫(yī)院，42起在學校和托幼機構(gòu)，69起在度假場合和游船上。糞－口途徑是重要傳輸方式，也能夠通過污染的水源、食物、物品、空氣等傳輸。由于病人的嘔吐物和糞便可形成氣溶膠，與病人接觸可傳染。隱性感染者及健康攜帶者均可為傳染源，病人的嘔吐物和糞便在自然界中污染水或間接污染食品，很容易造成暴發(fā)。暴發(fā)期間空氣和污染物也是不容無視的傳輸媒介。暴發(fā)中涉及的食物廣泛，以貝類、沙拉、三明治、蛋糕、冰霜、冰塊、飲水和木莓等直接食用品為主，其中貝類很可能來自污染水域，NV能夠在貝類生物體內(nèi)累積，并且用消亡大腸桿菌的辦法不能凈化，木莓也因污水澆灌而遭污染。血清抗體調(diào)查表明，普通NV抗體在童年逐步獲得，發(fā)展中國家抗體陽性率高于發(fā)達國家同年紀組小朋友，如在日本4個月～1歲的嬰幼兒NLV抗體陽性率<10%，而科威特5～11個月的嬰幼兒MexioVirus(MX)和NV抗體陽性率分別高達79%和90%。我國7～11個月的嬰幼兒MX和NV抗體陽性率分別為36.2%和41.4%，3歲后來2種抗體的陽性率均達80%以上?，F(xiàn)在認為，NV抗體沒有明顯的保護作用，特別是長久免疫作用。約半數(shù)患者病后可獲短期對同株病毒的免疫，而不能對其它毒株產(chǎn)生交叉保護作用，因此極易出現(xiàn)重復(fù)感染。3．臨床特性感染后潛伏期多在24～48h，少數(shù)在18～72h。發(fā)病忽然，重要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。小朋友患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內(nèi)腹瀉4～8次，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血，糞檢白細胞陰性。原發(fā)感染患者的嘔吐癥狀明顯多于續(xù)發(fā)感染者，有些病人僅體現(xiàn)出嘔吐癥狀，故在臨床曾有冬季嘔吐病診療。另外，頭痛、輕度發(fā)熱、寒顫和肌肉痛也是常見癥狀，嚴重者出現(xiàn)脫水。4．臨床診療前，曾制訂了NLV流行的臨床和流行病學診療原則：糞便細菌和寄生蟲檢測陰性；嘔吐患者占病人半數(shù)以上；病程在12～60h；潛伏期在24～48h，近來又將潛伏期修改為12～36h，并補充發(fā)病急、惡心、嘔吐、腹瀉、胃痛和少數(shù)病人發(fā)熱、發(fā)冷等臨床現(xiàn)象。5實驗室診療5.1標本采集糞便標本應(yīng)在發(fā)病首日采集，至多不能超出發(fā)病急性期(48～72h)，此時為稀、軟便，病毒排出量最多。一次流行，最少采集10例患者糞便，每份標本量約1～5ml，成形便和肛拭子診療意義很小。標本置4℃可寄存2～3周，運輸也要低溫條件。病人嘔吐物是糞便標本的最佳補充，有助于病原的診療。該標本的采集、儲存和運輸條件同于糞便。從流行病學角度出發(fā)，在水、食物或其它外環(huán)境標本中檢出NV意義重要。需注意檢測技術(shù)要鎖定在高度懷疑的傳輸媒介上，盡早采樣并置45.2實驗室檢查5.2.1電鏡法直接電鏡法(EM)和免疫電鏡法(IEM)，EM法觀察的敏捷度較低，規(guī)定每毫升糞便樣品中最少有大概106個病毒粒子，因此只能用于患病早期病毒大量排出時采集的樣本檢測。IEM法比EM法的敏感性可提高100倍，重要應(yīng)用患者恢復(fù)期血清捕獲同型抗原，從而增加檢出率。電鏡法的缺點在于設(shè)備昂貴，不能廣泛普及；檢測成果與操作者的技能和經(jīng)驗有直接關(guān)系；敏捷度相對較低；不適于大規(guī)模流行病學調(diào)查。5.2.2免疫法涉及放射免疫法(RIA)、生物素-親和素免疫法(Biotin-AvidinImmunoassy)和酶聯(lián)免疫法(ELISA)。RIA法的敏捷度比IEM法可提高10～100倍，能夠檢測出抗體升高的水平，為流行病學提供更有參考價值的資料。RIA法的局限性之處在于它需要6d，且需要放射性同位素標記。為了簡化辦法，美國疾病防止控制中心建立了生物素-親和素免疫法，其敏捷度與RIA法相稱，現(xiàn)在該辦法已成為美國疾病防止控制中心檢測NLV抗原和抗體的原則實驗辦法之一。1992年Jiang等重組桿狀病毒體現(xiàn)NV衣殼蛋白成功后，建立起的NV酶聯(lián)免疫檢測辦法快速、敏捷、經(jīng)濟，其局限性之處是免疫反映的株型特異性太強，因此應(yīng)用范疇還比較窄。酶鏈免疫法特異性強，敏捷度高，診療快速，且較經(jīng)濟，是現(xiàn)在可廣泛應(yīng)用的檢測辦法。由于NLV培養(yǎng)尚未成功，原來用作試劑的病毒抗原數(shù)量受到限制，現(xiàn)在，用分子生物學技術(shù)已經(jīng)能夠人工重組NV的衣殼蛋白，從而解決了上述問題。5.2.3分子生物學檢測辦法雜交技術(shù)和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反映(RT-PCR)除了能更精確、敏捷地檢測標本中的NV，特別是低濃度的NV感染外，最大的優(yōu)點在于能夠進一步對病毒進行基因型的研究，不會受到獲得分型單克隆抗體的限制，對流行病學研究含有重要意義。等溫核酸擴增法(NASBA)直接擴增RNA來檢測NV，樣品中病原RNA得到指數(shù)級擴增，產(chǎn)物通過瓊脂糖凝膠電泳或斑點印跡雜交鑒定成果。該辦法的敏捷度略低于RT-PCR法；整個過程只有一步RNA擴增，避免了RT-PCR存在的RNA交叉污染；縮短了操作時間；假陽性率低。6.食物中NV的檢測RT-PCR檢測食物中NV存在樣品病毒量含量低，樣品量大且成分復(fù)雜等問題，因此病毒富集濃縮、樣品解決是檢測的核心，其中有兩個重要方面影響檢測成果，一是樣品中病毒濃縮后的回收率，二是抽提核酸的完整程度和純度。6.1病毒濃縮NV濃縮辦法普通分為兩大類，一類為有機絮凝沉淀法，重要使用聚乙二醇（PEG）沉淀，PEG是含有強烈吸水性以及凝聚和沉淀蛋白作用的高分子聚合物，先變化樣品pH值，使毒粒與樣品微粒分開，PEG把病毒沉淀下來，達成濃縮的目的?，F(xiàn)在對于固體樣品PEG沉淀法是最有效的濃縮辦法。膜過濾法是另一類有效濃縮病毒的辦法，通過變化膜的pH值使之與帶有電荷的毒粒結(jié)合捕獲病毒，這種辦法普通用在濃縮大致積的黏度小、內(nèi)容顆粒小的液體食品或水中。檢測海水、生活污水中的NV曾用過這種辦法，為瓶裝水和其它飲料濃縮NV提供了參考。6.2核酸提取食品樣品成分復(fù)雜，所含有的脂肪、蛋白質(zhì)、金屬離子等物質(zhì)都是RT-PCR反映克制因子。NV是單鏈RNA病毒，核酸提取辦法的優(yōu)劣取決于兩個方面：核酸的質(zhì)量和去除克制因子的能力。現(xiàn)在應(yīng)用較成熟廣泛的是胍法RNA提取法，即（異）硫氰酸胍-苯酚-氯仿聯(lián)合裂解抽提法，該辦法改善后制成市售的TRIzol、RNAzol、Ultraspec等產(chǎn)品，與石英砂、磁珠等多孔顆粒相結(jié)合，已結(jié)合了poly(dT)或特異探針的磁珠能較高程度的提純mRNA，去除反映克制因子。石英砂或磁珠純化RNA與傳統(tǒng)的有機試劑（異丙醇、乙醇）沉淀RNA相比起來，效果較好，只是成本偏高。7.NV腹瀉治療該病為自限性疾病，普通患者病程在48～72h，有的則更短。現(xiàn)在尚無特效的抗病毒藥品，不需用抗菌素，預(yù)后良好。治療重要是對癥治療或支持療法。脫水是NLV腹瀉致死的重要死因，故對嚴重病例，特別是幼兒及體弱者應(yīng)及時輸液、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，或口服世界衛(wèi)生組織推薦的口服補液鹽。8.防止控制方法8.1防止方法8.1.1健康教育加強以防止腸道傳染病為重點的宣傳教育，倡導喝開水，不吃生的半生的食物，特別是嚴禁生食貝類等水產(chǎn)品，生吃瓜果要洗凈，飯前便后要洗手、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。8.1.2免疫接種現(xiàn)在尚無抱負的疫苗。8.1.3加強飲用水衛(wèi)生要加緊城鄉(xiāng)自來水建設(shè)。在臨時達不到規(guī)定的地區(qū)，必須保護水源，改善飲用水條件，實施飲水消毒。8.1.4抓好飲食衛(wèi)生嚴格執(zhí)行《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》，特別要加強對飲食行業(yè)（涉及餐廳、個體飲食店、學校周邊飲食攤檔等）、農(nóng)貿(mào)集市、集體食堂等的衛(wèi)生管理。食物加工者要嚴格注意個人衛(wèi)生，一旦發(fā)病立刻調(diào)離工作崗位。8.2病人、接觸者及其直接接觸環(huán)境的管理8.2.1隔離：對病人、疑似病人和帶菌者要分別隔離治療。8.2.2突發(fā)疫情報告：責任疫情報告人發(fā)現(xiàn)突發(fā)疫情后，城鄉(xiāng)于6h內(nèi)，農(nóng)村于12h內(nèi)以最快的通訊方式向發(fā)病地的疾病防止控制機構(gòu)報告。8.2.3消毒：對病人、疑似病人和帶菌者的吐瀉物和污染過的物品、空氣、飲用水、廁所等進行隨時消毒，當染菌者送隔離病房或治愈后進行終末消毒。8.3流行期方法：8.3.1開展群眾性愛國衛(wèi)生運動，搞好環(huán)境衛(wèi)生，及時去除、解決垃圾和人畜糞便。8.3.2做好水源保護和飲用水消毒。8.3.3加強食品衛(wèi)生法的執(zhí)法力度，做好食品衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。8.3.4做好腸道傳染病的衛(wèi)生防病宣傳教育和動員工作，在發(fā)生流行時發(fā)動群眾自覺停止一切宴請會餐，發(fā)生吐、瀉時及時到醫(yī)院腸道門診就醫(yī)。8.3.5加強腸道門診工作，作到逢瀉必檢，逢疑必報。對發(fā)現(xiàn)的病人及時隔離治療。8.3.6加強飲食衛(wèi)生，禁食生、半生食物。8.3.7加強個人衛(wèi)生，及時用肥皂或洗手液洗手，待肥皂泡持續(xù)10秒后沖洗干凈。諾如病毒－－知識問答時間：-12-28什么是諾如病毒？諾如病毒是一組杯狀病毒科的病毒，以前也稱之為“諾瓦克樣病毒”。諾如病毒感染影響胃和腸道，引發(fā)胃腸炎或“胃腸流感”?！拔改c流感”不同于流感病毒引發(fā)呼吸道疾病的流感。感染諾如病毒的癥狀是什么？諾如病毒感染引發(fā)胃腸炎，胃腸炎是指胃、小腸和大腸的炎癥。胃腸炎的癥狀是惡心、嘔吐、腹部痙攣性腹瀉。部分人主訴有頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛。癥狀普通持續(xù)1-2天。普遍感到病情嚴重，一日多次激烈嘔吐。癥狀普通攝入病毒后24-48小時出現(xiàn)，但是暴露后12小時也可能出現(xiàn)癥狀。沒有證據(jù)表明感染者能成為長久病毒攜帶者，但是從發(fā)病到康復(fù)后2周感染者的糞便和嘔吐物中能夠檢出病毒。諾如病毒如何傳輸？感染者糞便和嘔吐物中能夠發(fā)現(xiàn)諾如病毒，能夠通過幾個方式感染諾如病毒：食用諾如病毒污染的食物或飲用諾如病毒污染的飲料；接觸諾如病毒污染的物體或表面，然后手接觸到口；直接接觸到感染者(如照顧病人，與病人同餐或使用相似的餐具)。食物和飲料很容易被諾如病毒污染，由于病毒很小，并且攝入不到100個病毒就能使人發(fā)病。食物能夠被污染的手、嘔吐物或糞便污染的物體表面直接污染，或者通過附近嘔吐物細小飛沫污染。盡管病毒在人體外很難繁殖，但是一旦存在食品或水中，就能引發(fā)疾病。有些食品在送至飯店或商店前可能被污染。某些暴發(fā)是由于食用從污染的水中捕獲的牡蠣。其它產(chǎn)品如色拉和冰凍水果也可能在來源地被污染。為什么諾如病毒感染對食品加工者很重要？患諾如病毒性胃腸炎的食品加工者對其它人更加危險，由于其它諸多人食用他們加工的食物和飲料。由于病毒很小，患病的食品加工者很容易污染加工的食物。其它食用污染食物的人可能生病，引發(fā)暴發(fā)。諾如病毒性胃腸炎暴發(fā)發(fā)生在飯店、游船、育兒室、醫(yī)院、學校、宴會廳、夏令營和家庭會餐，即那些食用由別人加工水、食物的地方。據(jù)預(yù)計半數(shù)的食物有關(guān)的疾病暴發(fā)由諾如病毒引發(fā)。諾如病毒性胃腸炎能治愈嗎？病程自限，普通為2～3天，恢復(fù)后無后遺癥。然而不能喝足夠多水來補充嘔吐、腹瀉丟失水分的人可能出現(xiàn)脫水，需要特殊的醫(yī)學觀察。這些人涉及小朋友、年老者和不能自理的全部年紀段人。如何防止諾如病毒性胃腸炎？許多衛(wèi)生部門規(guī)定感染諾如病毒的食品加工者康復(fù)2-3天后開始工作。但病毒在病人康復(fù)2-3天后的大便中仍存在，使用洗手間后洗手和加工食物之前洗手對防止病毒擴散很重要。近期感染諾如病毒的食品加工者能夠在飯店中從事其它工作，從而避免從事加工食品工作（如收銀員、迎賓員）。諾如病毒患者經(jīng)常無預(yù)兆激烈嘔吐，嘔吐物有感染性。嘔吐物附近任何表面都應(yīng)當被快速清理和用漂白劑消毒，然后沖洗干凈。諾如病毒污染的食物應(yīng)當扔棄。紡織品（涉及衣服、毛巾、桌布和餐巾）沾染嘔吐物或糞便時，應(yīng)快速高溫清洗。牡蠣等應(yīng)當從正當途徑獲得和保存適宜的證明材料。食用生蔬菜前應(yīng)當徹底清洗。適宜解決污水和污染的尿布能夠協(xié)助減少諾如病毒傳輸和防止疾病。在家庭式飯店，患病小朋友和嬰兒的尿布應(yīng)當遠離食品加工區(qū)域。諾如病毒性胃腸炎如何診療？在特殊狀況下，當出現(xiàn)胃腸炎暴發(fā)時，需要鑒別諾如病毒與否是疾病的病因，通過特殊的檢查，能從感染者糞便標本中發(fā)現(xiàn)諾如病毒。當糞便檢查不能查明成果或者沒有做時，也開展諾如病毒抗體血清實驗。普通采集食品加工者大便標本，或血清標原來協(xié)助調(diào)查暴發(fā)因素。一種人能多次感染諾如病毒性腹瀉嗎？是的，一種人一生中能多次感染諾如病毒。因素是諾如病毒類型較多，感染一類型病毒不能防止其它類型的感染。自然感染后缺少交叉保護，這是很難開發(fā)諾如病毒疫苗的重要因素。諾如病毒急性胃腸炎暴發(fā)疫情的調(diào)查和解決時間：-01-11一、流行病學調(diào)查1.通過訪視病人、醫(yī)生和能提供病人患病信息的人，檢查實驗室檢測成果，進行病例的核算診療。2.理解暴發(fā)地區(qū)及鄰近地區(qū)的普通狀況、地理位置、水源分布、居民飲食習慣等。3.進行病例的搜索、登記和個案調(diào)查（個案調(diào)查表見附表2)，并進行流行病學分析，劃定疫點、疫區(qū)，提出感染來源、傳輸鏈的假設(shè)。4.進行危險因素調(diào)查和傳染源追蹤，可設(shè)計病例對照研究等辦法進行發(fā)病因素分析，以擬定可能的傳染來源和傳輸途徑。5.標本的采集、運輸和檢測：見附件2、3。二、疫情控制方法1.查清可疑食物等來源和去向。2.對病