糖尿病酮癥酸中毒急救護理

糖尿病酮癥酸中毒的急救護理

---------醫(yī)院主要內(nèi)容一、糖尿病酮癥酸中毒的概念二、糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病機制三、糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因四、糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)五、糖尿病酮癥酸中毒的急救措施六、糖尿病酮癥酸中毒的預防酮癥酸中毒的概念

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴重的急性病發(fā)癥，由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。所有這些都必須存在才能做出診斷：“D”——血糖(BG)濃度>11.0mmol/L或已知患有糖尿病。“K”——毛細血管或血酮濃度>3.0mmol/L或酮尿（尿酮2+或更多）?！癆”——碳酸氫鹽濃度<15.0mmol/L和/或靜脈pH<7.3。ADA的定義略有不同，它同時使用陰離子間隙作為診斷標準的一部分來判斷嚴重程度。計算陰離子間隙最常用的公式是（[Na+]+[K+])-([Cl-]+[HCO3-])。酮癥酸中毒的概念糖尿病酮癥酸中毒分級：輕度：僅有酮癥而無酸中毒中度：有酮癥及輕、中度酸中毒重度：酮癥酸中毒伴昏迷者或雖無意識障礙，二氧化碳結合力＜10mmol/L酮癥酸中毒的發(fā)病機制酮體包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮。酮體合成主要是肝臟的功能。在健康人體中，少量的酮體以78%的β-羥丁酸、20%的乙酰乙酸和2%的丙酮的比例存在于血液中。前兩者經(jīng)血流進入肝外組織，在那里被氧化，經(jīng)檸檬酸循環(huán)提供更多能量給那些組織使用，例如骨、心肌和腎皮質。當肝臟內(nèi)酮體產(chǎn)生的速度超過肝外組織利用的速度時，血液酮體增加,可出現(xiàn)酮血癥；酮體中的丙酮，由于量微在人體代謝上不占重要地位，而是從尿液排出體外，當血中酮體顯著增高時，過多的酮體也隨尿排出形成酮尿，丙酮也可從肺直接呼出，使呼出氣體有爛蘋果味。酮癥酸中毒的發(fā)病機制酮體其重要性在于，在饑餓期間酮體是包括腦在內(nèi)的許多組織的燃料，由于血腦屏障的存在，除葡萄糖和酮體外的物質無法進入腦為腦組織提供能量。腦組織一般只用葡萄糖作為燃料，但饑餓時，葡萄糖供給不足，它可接受使用乙酰乙酸或D-β-羥丁酸。饑餓時酮體可占腦能量來源的25%-75%。肝內(nèi)的游離脂肪酸是酮體的主要來源。血漿中胰島素濃度輕度增高就會明顯抑制血漿中游離脂肪酸和酮體的生成。因此，當出現(xiàn)酮體酸中毒的時候，胰島素被當成首選藥物。酮體是脂肪氧化代謝過程中的中間代謝產(chǎn)物，而不是高血糖的產(chǎn)物，進食糖類物質也不會導致酮體增多。酮癥酸中毒的常見誘因感染：為最常見的誘因，多為急性感染或慢性感染急性發(fā)作。常見感染包括肺炎、胃腸道急性感染、急性胰腺炎、腎盂腎炎、尿路感染、化膿性皮膚感染等。嚴重者還可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。胰島素治療中斷或不適當減量：胰島素缺乏時，會導致嚴重的高血糖，從而出現(xiàn)酮癥酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程長、胰島功能差的患者，需要每天堅持胰島素治療，無論什么原因，都不應中斷胰島素的使用，否則，極易出現(xiàn)酮癥酸中毒。飲食不當：如飲酒過度、過多進食含脂肪多的食物、暴飲暴食、無節(jié)制進食、短時間攝入大量高熱量食物等均有可能引起酮癥酸中毒。胃腸道疾?。喝缂毙晕改c炎引起惡心、嘔吐、腹瀉，導致重度失水和進食熱量不足；腸梗阻、腸道嚴重感染時會使糖尿病病情加重，從而進一步導致酮癥酸中毒。各種應激狀態(tài)：如急性心肌梗死、卒中、手術、創(chuàng)傷、精神緊張、妊娠和分娩等應激狀態(tài)下，腎上腺皮質激素、兒茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可導致酮癥酸中毒。其他不明原因：有接近10%~30%的患者可沒有明確誘因而突然出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)早期：發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴、多飲和乏力癥狀的加重；失代償期：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸加快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；后期：出現(xiàn)嚴重失水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；晚期:各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。酮癥酸中毒的急救措施一、病情監(jiān)測嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24小時出入量等。遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖、血鈉和滲透壓的變化。⑴監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征；⑵觀察神志、意識等中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化；⑶遵醫(yī)囑準確記錄出入量，必要時留置導尿；⑷遵醫(yī)囑及時采血、留取尿標本，以便監(jiān)測患者血氧、酸中毒情況以及電解質、酮體等的變化；⑸做好血糖監(jiān)測和記錄，嚴防低血糖的發(fā)生；⑹發(fā)生休克或低血壓者須補充膠體液如右旋糖酐、血漿或全血等，并給予其他抗休克治療。酮癥酸中毒的急救措施二、立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。⑴迅速糾正失水是搶救DKA的首要措施。迅速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素治療，一路為抗生素或糾正水和電解質失調。如果有需要補堿的患者可開通三路，一般初步判斷補液量為體重的10%（包括口服及靜脈）。例如體重為60kg的患者，24小時補液量約在6L左右。只有有效組織灌注改善，胰島素生物效應才能充分發(fā)揮，酮癥才會盡快消退。具體補液量還要根據(jù)患者血壓、心率、尿量情況調整。患者能口服補液盡量口服，意識障礙的患者可鼻飼補液，消化道癥狀明顯或有消化道出血的患者以靜脈補液為主。胃腸道補液可占總補液量的1/3-1/2，第1個24小時補液總量在4000ml-6000ml，嚴重失水的患者可達6000ml-8000ml，脫水需在24小時內(nèi)糾正。越快糾正脫水，對患者的預后越好。酮癥酸中毒的急救措施⑵應用胰島素為治療DKA的主要措施。先鹽后糖，小劑量胰島素靜脈滴注，以血糖13.9mmol/L為界。補液宜先快后慢，早期以補充生理鹽水為主，避免輸入低滲液而使血漿滲透壓下降過速，在補液的過程中要嚴密觀察患者心率、血壓、尿量、意識狀態(tài)，如果患者入院時心率增快，神志恍惚，在補液過程中狀態(tài)好轉后再次出現(xiàn)上述癥狀及體征，要考慮患者出現(xiàn)心衰及腦水腫，應立即報告醫(yī)生進行處理。血糖＞13.9mmol/L，生理鹽水加普通胰島素，胰島素按0.1U/（kg·h）速度滴注，每1-2小時監(jiān)測血糖，每小時血糖下降速度2.8-4.2mmol/L，下降速度過快或過慢，可適當調整滴注速度或增加胰島素劑量。血糖下降至11.1mmol/L后改為葡萄糖加普通胰島素靜脈滴注，按每3-4g糖加1U胰島素比例配比，然后根據(jù)血糖變化調整胰島素輸注速度與劑量。盡量讓血糖維持在8-10mmol/L，在改為葡萄糖輸注后如果監(jiān)測血糖再次升高超過13.9mmol/L時，可不必再改為鹽水，可調整液體中胰島素劑量，或加快滴速，因為充足葡萄糖的補充，可盡快補充機體能量的需要，減少脂肪分解，酮癥糾正的越快。酮癥酸中毒的急救措施⑶糾正電解質紊亂在補液過程中要嚴密監(jiān)測電解質，因為患者酮癥酸中毒發(fā)生時患者多半已有低鉀，只是由于脫水嚴重導致血液濃縮，初次化驗會有高鉀或血鉀正常，因此只要患者血鉀低于5.2mmol/L，尿量＞40ml/h，就要開始補鉀，尿量＜30ml/h可暫緩補鉀；能口服補鉀則首選口服，前24小時可補氯化鉀6-8g，但也根據(jù)監(jiān)測血鉀情況適當調整補鉀的量。由于鉀進入細胞較慢，一般需5~7d方能糾正低血鉀。酮癥酸中毒的急救措施⑷補堿：“寧酸勿堿”——酮癥酸中毒應慎重補堿。過度補堿可加重低血鉀、反常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒、加重組織缺氧，誘發(fā)和加重腦水腫。輕癥患者不必補堿，如血pH<7.0，碳酸氫根（HCO3-）<5mmol/L，使用1.25%~1.4%等滲碳酸氫鈉溶液（5%碳酸氫鈉84ml加滅菌注射用水至300ml），以200ml/h速度輸注，2小時后復測血氣分析；如pH值仍＜6.9，可給予5%碳酸氫鈉100ml加滅菌注射用水400ml，以200ml/h速度滴注，繼續(xù)監(jiān)測血氣分析，直到pH值＞7.0。酮癥酸中毒的急救措施注意：糖尿病酮癥酸中毒的患者臨床癥狀多樣，病情變化較快，因此，在掌握大的補液原則的情況下，針對患者的年齡、基礎疾病、心功能等情況要采取個體化原則，年輕的患者，補液量甚至可以達到24小時8000-10000ml；而對于老年人及心功能差的患者，或者腎功能不全的患者，24小時補液量可在2500-3000ml，有的患者甚至可以邊補液邊利尿的方式，糾正脫水的時間可以延后到48小時。根據(jù)患者心肺功能情況，正確控制補液速度。對于較重的DKA患者，尤其是兒童和老年人及有其他嚴重并發(fā)癥的患者應立即進行搶救。酮癥酸中毒的急救措施三、絕對臥床休息，注意保暖，給予持續(xù)低流量吸氧。⑴一般病人臥床休息，病情危重者絕對臥床休息，協(xié)助患者床上大小便；意識障礙、呼吸道分泌物增多不易咳出者取頭低足高位或半臥位，頭偏向一側。⑵護理時應注意保暖，被子厚度適宜，也可以使用空調等調溫，但不宜使用溫水袋加溫，以免燙傷。室內(nèi)定時通風換氣，溫度適宜。⑶保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩；⑷注意保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，增加腦組織供血供氧，保護腦細胞；酮癥酸中毒的急救措施四、加強基礎護理，預防并發(fā)癥基礎護理是搶救DKA的一個重要環(huán)節(jié)，應注意做好護理，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。⑴口腔護理由于患者機體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進食，因而細菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等，通過口腔護理可保持口腔清潔、濕潤。⑵皮膚護理，預防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤更換，并建立床頭翻身卡，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生加重病情，延長病程，嚴重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。酮癥酸中毒的急救措施⑶排泄護理尿潴留者給予留置導尿，定時做膀胱功能鍛煉。尿失禁者保持會陰及尿道口清潔，勤換尿墊和床單。大便失禁者及時清除排泄物，保護肛周皮膚。便秘者給予人工通便或緩瀉劑，必要時給予灌腸。⑷嘔吐的護理一般床旁需備吸痰裝置，必要時備電動吸引器。床頭應墊中單，防止嘔吐時弄臟床單位，嘔吐時頭偏向一側，觀察嘔吐物的量、顏色、性狀，及時清理嘔吐物。⑸安全護理躁動及意識障礙的患者，應防止其意外拔管及墜床，應予適當?shù)谋Ｗo性肢體約束。跟患者及家屬解釋說明適當約束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。約束的部位給予棉墊等保護皮膚，每2小時觀察約束部位皮膚及血運情況，班班交接。酮癥酸中毒的預防想要有效預防糖尿病酮癥酸中毒，應把握好以下4個關鍵步驟：（1）防治感染：預防并及時治療感染；（2）嚴格治療：嚴格遵守胰島素及降糖藥物的治療方案；（