糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理

---------醫(yī)院主要內(nèi)容一、糖尿病酮癥酸中毒的概念二、糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制三、糖尿病酮癥酸中毒的常見(jiàn)誘因四、糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)五、糖尿病酮癥酸中毒的急救措施六、糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防酮癥酸中毒的概念

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥，由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。所有這些都必須存在才能做出診斷：“D”——血糖(BG)濃度>11.0mmol/L或已知患有糖尿病?！癒”——毛細(xì)血管或血酮濃度>3.0mmol/L或酮尿（尿酮2+或更多）?！癆”——碳酸氫鹽濃度<15.0mmol/L和/或靜脈pH<7.3。ADA的定義略有不同，它同時(shí)使用陰離子間隙作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分來(lái)判斷嚴(yán)重程度。計(jì)算陰離子間隙最常用的公式是（[Na+]+[K+])-([Cl-]+[HCO3-])。酮癥酸中毒的概念糖尿病酮癥酸中毒分級(jí)：輕度：僅有酮癥而無(wú)酸中毒中度：有酮癥及輕、中度酸中毒重度：酮癥酸中毒伴昏迷者或雖無(wú)意識(shí)障礙，二氧化碳結(jié)合力＜10mmol/L酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制酮體包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮。酮體合成主要是肝臟的功能。在健康人體中，少量的酮體以78%的β-羥丁酸、20%的乙酰乙酸和2%的丙酮的比例存在于血液中。前兩者經(jīng)血流進(jìn)入肝外組織，在那里被氧化，經(jīng)檸檬酸循環(huán)提供更多能量給那些組織使用，例如骨、心肌和腎皮質(zhì)。當(dāng)肝臟內(nèi)酮體產(chǎn)生的速度超過(guò)肝外組織利用的速度時(shí)，血液酮體增加,可出現(xiàn)酮血癥；酮體中的丙酮，由于量微在人體代謝上不占重要地位，而是從尿液排出體外，當(dāng)血中酮體顯著增高時(shí)，過(guò)多的酮體也隨尿排出形成酮尿，丙酮也可從肺直接呼出，使呼出氣體有爛蘋果味。酮癥酸中毒的發(fā)病機(jī)制酮體其重要性在于，在饑餓期間酮體是包括腦在內(nèi)的許多組織的燃料，由于血腦屏障的存在，除葡萄糖和酮體外的物質(zhì)無(wú)法進(jìn)入腦為腦組織提供能量。腦組織一般只用葡萄糖作為燃料，但饑餓時(shí)，葡萄糖供給不足，它可接受使用乙酰乙酸或D-β-羥丁酸。饑餓時(shí)酮體可占腦能量來(lái)源的25%-75%。肝內(nèi)的游離脂肪酸是酮體的主要來(lái)源。血漿中胰島素濃度輕度增高就會(huì)明顯抑制血漿中游離脂肪酸和酮體的生成。因此，當(dāng)出現(xiàn)酮體酸中毒的時(shí)候，胰島素被當(dāng)成首選藥物。酮體是脂肪氧化代謝過(guò)程中的中間代謝產(chǎn)物，而不是高血糖的產(chǎn)物，進(jìn)食糖類物質(zhì)也不會(huì)導(dǎo)致酮體增多。酮癥酸中毒的常見(jiàn)誘因感染：為最常見(jiàn)的誘因，多為急性感染或慢性感染急性發(fā)作。常見(jiàn)感染包括肺炎、胃腸道急性感染、急性胰腺炎、腎盂腎炎、尿路感染、化膿性皮膚感染等。嚴(yán)重者還可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量：胰島素缺乏時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的高血糖，從而出現(xiàn)酮癥酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程長(zhǎng)、胰島功能差的患者，需要每天堅(jiān)持胰島素治療，無(wú)論什么原因，都不應(yīng)中斷胰島素的使用，否則，極易出現(xiàn)酮癥酸中毒。飲食不當(dāng)：如飲酒過(guò)度、過(guò)多進(jìn)食含脂肪多的食物、暴飲暴食、無(wú)節(jié)制進(jìn)食、短時(shí)間攝入大量高熱量食物等均有可能引起酮癥酸中毒。胃腸道疾?。喝缂毙晕改c炎引起惡心、嘔吐、腹瀉，導(dǎo)致重度失水和進(jìn)食熱量不足；腸梗阻、腸道嚴(yán)重感染時(shí)會(huì)使糖尿病病情加重，從而進(jìn)一步導(dǎo)致酮癥酸中毒。各種應(yīng)激狀態(tài)：如急性心肌梗死、卒中、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神緊張、妊娠和分娩等應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可導(dǎo)致酮癥酸中毒。其他不明原因：有接近10%~30%的患者可沒(méi)有明確誘因而突然出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)早期：發(fā)病前數(shù)天可有多尿、煩渴、多飲和乏力癥狀的加重；失代償期：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸加快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；后期：出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；晚期:各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。酮癥酸中毒的急救措施一、病情監(jiān)測(cè)嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24小時(shí)出入量等。遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉和滲透壓的變化。⑴監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征；⑵觀察神志、意識(shí)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化；⑶遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿；⑷遵醫(yī)囑及時(shí)采血、留取尿標(biāo)本，以便監(jiān)測(cè)患者血氧、酸中毒情況以及電解質(zhì)、酮體等的變化；⑸做好血糖監(jiān)測(cè)和記錄，嚴(yán)防低血糖的發(fā)生；⑹發(fā)生休克或低血壓者須補(bǔ)充膠體液如右旋糖酐、血漿或全血等，并給予其他抗休克治療。酮癥酸中毒的急救措施二、立即開放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。⑴迅速糾正失水是搶救DKA的首要措施。迅速建立兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素治療，一路為抗生素或糾正水和電解質(zhì)失調(diào)。如果有需要補(bǔ)堿的患者可開通三路，一般初步判斷補(bǔ)液量為體重的10%（包括口服及靜脈）。例如體重為60kg的患者，24小時(shí)補(bǔ)液量約在6L左右。只有有效組織灌注改善，胰島素生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮，酮癥才會(huì)盡快消退。具體補(bǔ)液量還要根據(jù)患者血壓、心率、尿量情況調(diào)整?；颊吣芸诜a(bǔ)液盡量口服，意識(shí)障礙的患者可鼻飼補(bǔ)液，消化道癥狀明顯或有消化道出血的患者以靜脈補(bǔ)液為主。胃腸道補(bǔ)液可占總補(bǔ)液量的1/3-1/2，第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量在4000ml-6000ml，嚴(yán)重失水的患者可達(dá)6000ml-8000ml，脫水需在24小時(shí)內(nèi)糾正。越快糾正脫水，對(duì)患者的預(yù)后越好。酮癥酸中毒的急救措施⑵應(yīng)用胰島素為治療DKA的主要措施。先鹽后糖，小劑量胰島素靜脈滴注，以血糖13.9mmol/L為界。補(bǔ)液宜先快后慢，早期以補(bǔ)充生理鹽水為主，避免輸入低滲液而使血漿滲透壓下降過(guò)速，在補(bǔ)液的過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、尿量、意識(shí)狀態(tài)，如果患者入院時(shí)心率增快，神志恍惚，在補(bǔ)液過(guò)程中狀態(tài)好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)上述癥狀及體征，要考慮患者出現(xiàn)心衰及腦水腫，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。血糖＞13.9mmol/L，生理鹽水加普通胰島素，胰島素按0.1U/（kg·h）速度滴注，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，每小時(shí)血糖下降速度2.8-4.2mmol/L，下降速度過(guò)快或過(guò)慢，可適當(dāng)調(diào)整滴注速度或增加胰島素劑量。血糖下降至11.1mmol/L后改為葡萄糖加普通胰島素靜脈滴注，按每3-4g糖加1U胰島素比例配比，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素輸注速度與劑量。盡量讓血糖維持在8-10mmol/L，在改為葡萄糖輸注后如果監(jiān)測(cè)血糖再次升高超過(guò)13.9mmol/L時(shí)，可不必再改為鹽水，可調(diào)整液體中胰島素劑量，或加快滴速，因?yàn)槌渥闫咸烟堑难a(bǔ)充，可盡快補(bǔ)充機(jī)體能量的需要，減少脂肪分解，酮癥糾正的越快。酮癥酸中毒的急救措施⑶糾正電解質(zhì)紊亂在補(bǔ)液過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，因?yàn)榛颊咄Y酸中毒發(fā)生時(shí)患者多半已有低鉀，只是由于脫水嚴(yán)重導(dǎo)致血液濃縮，初次化驗(yàn)會(huì)有高鉀或血鉀正常，因此只要患者血鉀低于5.2mmol/L，尿量＞40ml/h，就要開始補(bǔ)鉀，尿量＜30ml/h可暫緩補(bǔ)鉀；能口服補(bǔ)鉀則首選口服，前24小時(shí)可補(bǔ)氯化鉀6-8g，但也根據(jù)監(jiān)測(cè)血鉀情況適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)鉀的量。由于鉀進(jìn)入細(xì)胞較慢，一般需5~7d方能糾正低血鉀。酮癥酸中毒的急救措施⑷補(bǔ)堿：“寧酸勿堿”——酮癥酸中毒應(yīng)慎重補(bǔ)堿。過(guò)度補(bǔ)堿可加重低血鉀、反常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒、加重組織缺氧，誘發(fā)和加重腦水腫。輕癥患者不必補(bǔ)堿，如血pH<7.0，碳酸氫根（HCO3-）<5mmol/L，使用1.25%~1.4%等滲碳酸氫鈉溶液（5%碳酸氫鈉84ml加滅菌注射用水至300ml），以200ml/h速度輸注，2小時(shí)后復(fù)測(cè)血?dú)夥治?；如pH值仍＜6.9，可給予5%碳酸氫鈉100ml加滅菌注射用水400ml，以200ml/h速度滴注，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，直到pH值＞7.0。酮癥酸中毒的急救措施注意：糖尿病酮癥酸中毒的患者臨床癥狀多樣，病情變化較快，因此，在掌握大的補(bǔ)液原則的情況下，針對(duì)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、心功能等情況要采取個(gè)體化原則，年輕的患者，補(bǔ)液量甚至可以達(dá)到24小時(shí)8000-10000ml；而對(duì)于老年人及心功能差的患者，或者腎功能不全的患者，24小時(shí)補(bǔ)液量可在2500-3000ml，有的患者甚至可以邊補(bǔ)液邊利尿的方式，糾正脫水的時(shí)間可以延后到48小時(shí)。根據(jù)患者心肺功能情況，正確控制補(bǔ)液速度。對(duì)于較重的DKA患者，尤其是兒童和老年人及有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者應(yīng)立即進(jìn)行搶救。酮癥酸中毒的急救措施三、絕對(duì)臥床休息，注意保暖，給予持續(xù)低流量吸氧。⑴一般病人臥床休息，病情危重者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者床上大小便；意識(shí)障礙、呼吸道分泌物增多不易咳出者取頭低足高位或半臥位，頭偏向一側(cè)。⑵護(hù)理時(shí)應(yīng)注意保暖，被子厚度適宜，也可以使用空調(diào)等調(diào)溫，但不宜使用溫水袋加溫，以免燙傷。室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。⑶保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩；⑷注意保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，增加腦組織供血供氧，保護(hù)腦細(xì)胞；酮癥酸中毒的急救措施四、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥基礎(chǔ)護(hù)理是搶救DKA的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，應(yīng)注意做好護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。⑴口腔護(hù)理由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等，通過(guò)口腔護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤(rùn)。⑵皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤更換，并建立床頭翻身卡，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。酮癥酸中毒的急救措施⑶排泄護(hù)理尿潴留者給予留置導(dǎo)尿，定時(shí)做膀胱功能鍛煉。尿失禁者保持會(huì)陰及尿道口清潔，勤換尿墊和床單。大便失禁者及時(shí)清除排泄物，保護(hù)肛周皮膚。便秘者給予人工通便或緩瀉劑，必要時(shí)給予灌腸。⑷嘔吐的護(hù)理一般床旁需備吸痰裝置，必要時(shí)備電動(dòng)吸引器。床頭應(yīng)墊中單，防止嘔吐時(shí)弄臟床單位，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，觀察嘔吐物的量、顏色、性狀，及時(shí)清理嘔吐物。⑸安全護(hù)理躁動(dòng)及意識(shí)障礙的患者，應(yīng)防止其意外拔管及墜床，應(yīng)予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性肢體約束。跟患者及家屬解釋說(shuō)明適當(dāng)約束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。約束的部位給予棉墊等保護(hù)皮膚，每2小時(shí)觀察約束部位皮膚及血運(yùn)情況，班班交接。酮癥酸中毒的預(yù)防想要有效預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒，應(yīng)把握好以下4個(gè)關(guān)鍵步驟：（1）防治感染：預(yù)防并及時(shí)治療感染；（2）嚴(yán)格治療：嚴(yán)格遵守胰島素及降糖藥物的治療方案；（