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經(jīng)方辨治蕁麻疹的臨床體會(huì)

皮疹是一種常見的慢性疾病,約20%的人在生活中患有皮疹。其損害皮膚表層,表現(xiàn)為紅色匍行邊緣、中央蒼白的團(tuán)塊皮疹,有時(shí)可融合成巨大風(fēng)團(tuán)。蕁麻疹臨床表現(xiàn)為大小不等的局限性風(fēng)疹塊損害,驟然發(fā)生,迅速消退,瘙癢劇烈,愈后不留任何痕跡。引起蕁麻疹的原因較多,有吸入物、食物、藥物、感染、物理因素、精神因素等。發(fā)病機(jī)制可以是免疫性的(最常見的是IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng))和非免疫性的。常與各種誘發(fā)因素造成組胺、5-羥色胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)等炎癥介質(zhì)增多有關(guān)。病程6周以內(nèi)為急性蕁麻疹,超過6周為慢性蕁麻疹。中醫(yī)稱蕁麻疹為癮疹,因其以身癢為主癥,且發(fā)作無常之故。病機(jī)主要包括六淫侵襲,兼挾為病;臟腑不調(diào),七情內(nèi)傷;稟賦異常,內(nèi)外合邪等,尤其強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪是本病發(fā)病的關(guān)鍵因素。經(jīng)方采用六經(jīng)辨證,對(duì)皮膚疾患有較佳療效。臨床實(shí)踐中以張仲景《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證思想為指導(dǎo),采用經(jīng)方治療蕁麻疹,取得了一定的療效。本文試從六經(jīng)方證辨證角度探討經(jīng)方治療蕁麻疹的思路。從“身癢”表1在《傷寒論》、《金匱要略》中,張仲景對(duì)身癢一癥論述精詳,明確指出了身癢當(dāng)屬于表證,當(dāng)從表論治。如《傷寒論》第23條:“太陽病,得之八九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發(fā)。脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發(fā)汗、更下、更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯”。身癢屬表,歷代醫(yī)家亦多有論述,如明代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·瘍科》中說:“風(fēng)邪客于肌中則肌虛,真氣發(fā)散,又被寒搏皮膚,外發(fā)腠理,開毫毛,淫氣妄行之則為癢也。所以有風(fēng)疹瘙癢,皆由于此……夫風(fēng)癮疹者,由邪氣客于皮膚,復(fù)遇風(fēng)寒相搏,則為癮疹……風(fēng)氣相搏,則成癮疹,致身體為癢也”。身癢屬表,歷代醫(yī)家多認(rèn)同此觀點(diǎn),亦多從表論治,代表方劑有消風(fēng)四物散、加味羌活飲等。但事實(shí)上,臨床雖然多見表證,但見于里證、表里合病者亦不少。薏養(yǎng)殖、皮膚保健經(jīng)方的魅力在于效如桴鼓的臨床療效。經(jīng)方強(qiáng)調(diào)方證相應(yīng),如張仲景曰:觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。同時(shí)在《傷寒論》中多次提到桂枝證、柴胡證等,強(qiáng)調(diào)了經(jīng)方臨床中方證的重要性??梢哉f經(jīng)方臨床療效的有無,在于辨六經(jīng)辨方證是否準(zhǔn)確。這與一般的辨證方法立法組藥不同,突出了方與證的契合,較立法與群藥的組合更精準(zhǔn),因此經(jīng)方臨床才能夠取得較好療效。雖然蕁麻疹臨床常見于表證,臨床采用疏風(fēng)散邪,從表證論治取得了良好的療效,但不能因此而認(rèn)為所有的蕁麻疹都是太陽表證,都要從表論治,從而忽略了里證及合病、并病的問題。案1:患者某,男,17歲,初診2009年11月13日。蕁麻疹3年??滔掳Y見:身癢,皮疹,汗出多,惡熱,晨起口苦,思涼飲,二便調(diào)。舌淡紅,苔白,脈細(xì)。辨證分析:惡熱、汗出、思飲涼,辨屬陽明經(jīng)熱;晨起口苦,屬少陽病。結(jié)合舌脈,辨六經(jīng)為少陽陽明合病,辨方證為小柴胡湯加生石膏、生龍骨、生牡蠣方證。處方:柴胡12g,黃芩9g,黨參9g,清半夏15g,炙甘草6g,生石膏45g,生龍骨15g,生牡蠣15g,生姜3片,大棗(擘)4枚。7劑,水煎服,日1劑。二診:口苦已,皮疹好轉(zhuǎn)。舌淡紅,苔白,脈細(xì)。少陽熱減,上方加生薏苡仁、敗醬草各15g,以增強(qiáng)清利濕熱,7劑,水煎服,日1劑。三診:皮疹改善70%,出汗多,眠可,舌淡紅,苔白,脈細(xì)。經(jīng)治療后里熱、半表半里之熱已減,邪氣外露,汗出、不惡熱、舌淡苔白,屬于營衛(wèi)不調(diào),故給予桂枝湯加減調(diào)和營衛(wèi),祛邪外出。處方:桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,荊芥10g,防風(fēng)10g,浮萍15g,土茯苓15g,苦參15g,生姜3片,大棗(擘)4枚。7劑,水煎服,日1劑。四診:本周未出疹。1年后隨訪疹未發(fā)。按語:經(jīng)方治病,重在辨證。張仲景在《傷寒論》中明確提出辨各經(jīng)病脈證并治,六經(jīng)是以表、里、半表半里為經(jīng),寒熱、虛實(shí)為緯,將百病劃分為六經(jīng)病。分為表實(shí)熱證的太陽病,表虛寒證的少陰病,里實(shí)熱的陽明病,里虛寒的太陰病,半表半里偏于陽熱證的少陽病,半表半里偏于虛寒證的厥陰病,這樣六經(jīng)與八綱一一相應(yīng)。辨六經(jīng)的過程,其實(shí)就是辨別陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)的過程。該案的六經(jīng)病的判定,亦是根據(jù)表里寒熱虛實(shí)的八綱而定的,該案汗出、惡熱、喜涼飲,為里實(shí)熱,六經(jīng)當(dāng)為陽明病??诳酁榘氡戆肜餆?屬少陽病。六經(jīng)的判定是依據(jù)整體機(jī)體的反應(yīng),身癢雖然癥狀表現(xiàn)在表,但機(jī)體卻反應(yīng)為半表半里和里證,故雖然身癢,卻不從表論治。辨六經(jīng)為少陽陽明合病,再細(xì)辨方證為小柴胡湯加生石膏湯、龍骨、牡蠣方證。因六經(jīng)、方證辨證合拍,故二診時(shí)皮疹已明顯好轉(zhuǎn),后調(diào)理而愈。二診時(shí)加入生薏苡仁、敗醬草以增強(qiáng)清熱利濕功效,亦出自張仲景《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》曰:“腸癰之為病,其身甲錯(cuò),腹皮急,按之濡,如腫狀,腹無積聚,身無熱,脈數(shù),此為腹內(nèi)有癰膿,薏苡附子敗醬散主之”。薏苡仁、敗醬草清熱利濕之中有透熱作用,蕁麻疹反復(fù)發(fā)作的患者,多有熱與濕結(jié),如油裹面,清之不散,利之不出,故筆者常加薏苡仁、敗醬草清透濕熱,在皮膚疾病方面取得了良好療效。案2:患者某,女,70歲,初診2010年9月17日。蕁麻疹病史40年,遇冷易發(fā),出汗多,口干,口苦,怕冷,四逆,腰酸腿沉,眠差,夏季時(shí)二便熱。舌暗紅,苔白,脈弦細(xì)。辨證分析:皮膚病雖然表現(xiàn)在皮膚,但多伴有內(nèi)科雜病,并不是簡單的疏風(fēng)解表能夠解決的。所以如何從看似毫無聯(lián)系的癥狀中抓住關(guān)鍵,即病機(jī)之所在,即是劉渡舟教授所謂的抓主證。該案患者有口干、口苦、眠差,屬于半表半里熱?!秱摗吩?“少陽之為病,口苦咽干目?!薄??、咽、目是清竅,半表半里熱上擾清竅,容易出現(xiàn)口苦、咽干、目眩,也反映了半表半里熱郁的狀態(tài)。該案雖然半表半里熱證明顯,但同時(shí)有四逆、腰酸腿沉的虛寒癥狀,為半表半里下寒所致,故整體為上熱下寒,辨當(dāng)屬于半表半里寒熱錯(cuò)雜的厥陰病。半表半里的上熱下寒,熱上擾則口干、口苦、汗出,下寒則腰酸腿沉、惡寒,因病久導(dǎo)致血虛不足,不達(dá)于四末則四逆,血虛不能養(yǎng)神則眠差。治療當(dāng)調(diào)和寒熱,養(yǎng)血益氣,扶正祛邪,給予柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散。因該患者遇冷易發(fā),存在一定表證,加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散邪。處方:柴胡12g,黃芩10g,天花粉12g,炙甘草6g,桂枝10g,干姜6g,生龍骨15g,生牡蠣15g,當(dāng)歸10g,川芎6g,白芍10g,蒼術(shù)12g,茯苓12g,澤瀉18g,荊芥9g,防風(fēng)9g。7劑,水煎服,日1劑。二診:藥后第2天皮疹及瘙癢加重,第3天開始皮疹逐步減輕,第6天后未起疹??诟梢?口苦減,四逆減,腰酸減,仍腿沉。眠改善,二便調(diào)。舌暗淡胖,齒痕,苔白水滑,脈細(xì)。患者寒熱錯(cuò)雜,本虛標(biāo)實(shí),經(jīng)治療后上熱減輕,陽虛已露,治從中焦脾胃,故上方桂枝10g減至6g,干姜6g增至10g,蒼術(shù)12g增至15g,茯苓12g增至15g,并去荊芥和防風(fēng)。7劑,水煎服,日1劑。三診:諸癥減輕。仍舌淡苔白,加金匱腎氣丸、附子理中丸口服調(diào)理體質(zhì)。按語:該患者蕁麻疹病史不可謂不長,40年來久治不愈,反映了病情的復(fù)雜性。經(jīng)方治病,先辨六經(jīng)明確治療大方向,然后細(xì)辨方證,以求方證相應(yīng)獲良效?;颊吆疅徨e(cuò)雜,單純清熱則易加重下寒,單純溫陽則易助上熱,治療時(shí)當(dāng)根據(jù)方證選擇合適治療方案。當(dāng)熱減,里陽虛弱表現(xiàn)出來時(shí),則加大溫陽養(yǎng)血力度,后囑服金匱腎氣丸、附子理中丸溫補(bǔ)脾腎陽氣而愈。其中患者服藥后,出現(xiàn)暫時(shí)性的皮疹及瘙癢加重,為正邪斗爭所致,類似于服藥后瞑眩反應(yīng),因藥已對(duì)證,故很快減輕。最后以調(diào)理而愈。案4:身癢案《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“有諸內(nèi),必形諸外”,在中醫(yī)看來蕁麻疹只是外在的一個(gè)癥狀,雖然疾病表現(xiàn)為表癥,但病位不一定在表。辨證論治是中醫(yī)基本原則,經(jīng)方醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨方證,而方證隸屬于辨證體系。故經(jīng)方臨證之時(shí),不能局限于皮膚表面疾患,一定要從六經(jīng)角度、從宏觀整體角度來考慮病邪的性質(zhì)、病位等,始終著眼于辨證論治,正如張仲景所曰“病皆與方相應(yīng)”,這才是中醫(yī)的靈魂。案3:患者某,男,46歲,初診2009年9月15日。主訴:全身瘙癢,搔抓后起疹4年。食辛辣刺激食物易誘發(fā),出汗正常,口中和,二便如常,皮膚劃痕征(+),舌暗紅有齒痕,苔白、脈弦細(xì)。過敏源檢測:總IgE0.577(參考值0.199),魚蝦蟹0.263(+)。西醫(yī)診斷:人工蕁麻疹;中醫(yī)診斷:癮疹。辨證分析:該案口中和、二便如常,無明顯里證。故遵仲景身癢從表論治,當(dāng)治以疏風(fēng)散邪。因舌暗紅、脈弦細(xì),為病久陽郁,故當(dāng)清透郁熱。郁熱屬陽,身癢為表,故辨為太陽陽明合病,給予小發(fā)汗法。處方如下:麻黃6g,桂枝9g,杏仁9g,生甘草6g,生石膏45g,生龍骨15g,生牡蠣15g,生姜3片,大棗(擘)4枚。7劑,水煎服。后隨訪,7劑藥后病愈。按語:身癢多屬表癥,但是否當(dāng)從表論治,仍遵仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的原則。該案雖無口干大渴等陽明里熱表現(xiàn),但舌暗紅、脈弦細(xì),為病久郁熱,仍屬陽明里熱,故給予解表清熱,因方證相應(yīng),故能藥盡病愈。案四:患者某,女,11歲,初診2009年7月18日。主訴:身起風(fēng)團(tuán)2周,腹痛3天?;颊?周前無明顯誘因于雙上瞼、顏面部出現(xiàn)風(fēng)團(tuán),瘙癢劇烈,后風(fēng)團(tuán)增多,逐漸泛發(fā)全身,此起彼伏,先后在多家三甲醫(yī)院就診,診為蕁麻疹,予仙特明滴劑等抗組胺藥治療,皮疹無明顯改善。3d前皮疹加重,腹痛,以臍周部位陣發(fā)性刀割樣脹痛,伴有惡心,無嘔吐、腹瀉,診為蕁麻疹(胃腸型),輔助檢查:WBC16.98×109/L,N%88.9%,CRP<8mg/L,予阿奇霉素0.4g靜脈滴注病情無緩解,今晚腹痛加重,遂來我院急診就診?,F(xiàn)癥見:腹痛,以臍周部位疼痛明顯,為陣發(fā)性刀割樣脹痛,伴有惡心,無嘔吐、腹瀉,惡寒,少許汗出,四逆,口干、咽干,納差,頭暈有氣上沖感,干咳無痰,大便3d未行。舌淡苔薄黃,脈細(xì)。患者否認(rèn)既往病史,否認(rèn)其它食物、藥物過敏史及家族史。青霉素皮試陽性,皮膚劃痕征(+)。西醫(yī)診斷:胃腸型蕁麻疹;中醫(yī)診斷:腹痛、癮疹。辨證分析:患者蕁麻疹以胃腸道癥狀為首要表現(xiàn),風(fēng)團(tuán)瘙癢為太陽表證,腹痛、惡寒、四逆屬于里虛寒證,同時(shí)口干、咽干為半表半里熱上擾所致,此處大便未行,當(dāng)為虛寒導(dǎo)致脾胃功能低下所致,非陽明病的胃家實(shí)。六經(jīng)當(dāng)屬于太陽少陽太陰合病,因腹痛明顯,急則治其標(biāo),且《傷寒論》中太陽太陰合病時(shí),先救里再解表,故方用小建中湯合小柴胡湯加減。處方:桂枝10g,白芍18g,炙甘草6g,柴胡12g,黃芩10g,清半夏15g,黨參10g,生姜3片,大棗(擘)4枚,蜂蜜1湯匙(代替飴糖,喝時(shí)兌入),1劑急煎服。服藥后腹痛減,惡心減,皮疹稍微變淡,同時(shí)四逆已,氣上沖大減,惡寒減,已無汗出,大便1次但不成形,干咳,納呆,舌脈如前。癥狀減輕,但證仍屬太陽少陽太陰合病。因里寒已減,故加用麻黃、杏仁解表,使其含有桂枝麻黃各半湯方義,以微微汗之祛邪外出。處方:柴胡12g,黃芩10g,黨參10g,清半夏15g,炙甘草6g,桂枝10g,白芍18g,麻黃6g,杏仁9g,生姜3片,大棗(擘)4枚。2劑,水煎服?;颊咭蠡丶?囑其回家繼續(xù)服用中藥。2天后家屬來告,患者皮疹消失,腹痛和惡寒已,臨床痊愈。1年后隨訪得知腹痛和蕁麻疹均未復(fù)發(fā)。按語:該案胃腸型蕁麻疹,主癥以腹痛為主。結(jié)合腹痛、惡寒、四逆、口干咽干,頭暈,考慮少陽太陰合病,兼有表邪未解。此案的大便3日未行、腹痛,是里虛寒所致,非陽明病腹痛便難之謂。此案為太陽、少陽、太陰合病,當(dāng)表里雙解,但因里虛寒明顯,故當(dāng)先救里再救表,如《傷寒論》91條所述:“傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利,清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯”。細(xì)辨方證為小建中湯合小柴胡湯證,因里證明顯,故暫不解表。正如《傷寒論》第100條所謂:“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之”。因方證辨證準(zhǔn)確,故一劑后腹痛已。服藥后,里虛寒得到緩解,脾胃得健,故再據(jù)證治療蕁麻疹,收獲良

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