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附件2xxxx建筑幕墻安全評(píng)估報(bào)告XXXX（評(píng)估單位）（蓋章）日期：二Ox義年x義月xx日表1安全檢查概況表建筑名稱委托編號(hào)建筑地址委托單位：聯(lián)系人聯(lián)系電話評(píng)估單位：聯(lián)系人聯(lián)系電話建筑用途幕墻類型建筑物總高度（m）幕墻總面積（m2）建筑物層數(shù)主樓幕墻高度（m）裙房層數(shù)裙房幕墻高度（m）竣工驗(yàn)收時(shí)間交付使用時(shí)間建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位總包單位設(shè)計(jì)使用年限幕墻設(shè)計(jì)單位幕墻施工單位檢查單元?jiǎng)澐帜粔Y(jié)構(gòu)形式面積（UI?）檢查單元數(shù)量備注12345678910合計(jì)說明表2安全檢查表建筑名稱委托編號(hào)檢查單元代號(hào)幕墻結(jié)構(gòu)形式檢查單元?jiǎng)澐中蛱?hào)檢查項(xiàng)目抽樣數(shù)a級(jí)b級(jí)c級(jí)d級(jí)評(píng)定結(jié)果1幕墻面板2室外構(gòu)件3開啟窗4密封材料5硅酮結(jié)構(gòu)密封膠6支承構(gòu)件7連接構(gòu)造8功能性構(gòu)造評(píng)定情況說明（應(yīng)詳細(xì)列出各評(píng)定為b、c、d等級(jí)的子單元給予說明、附圖佐證，并計(jì)算、列明各檢查項(xiàng)目c等級(jí)的子單元所占的比例，可加頁。）表3安全評(píng)估結(jié)論表建筑名稱 委托編號(hào)評(píng)估結(jié)論及處理建議其他問題說明評(píng)估單位（簽章）:編制： 審核:年月日附件一：抽樣位置示意圖附件二：XXXX項(xiàng)目檢測數(shù)據(jù)

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