小兒外科小兒肝損傷的疾病健康教育

小兒外科小兒肝損傷的疾病健康教育一、小兒肝損傷的相關(guān)知識（一）小兒肝損傷嚴(yán)重嗎？小兒由于好動、缺乏自我保護(hù)意識，容易受到損傷。小兒閉合性損傷是臨床常見的一類疾病。小兒因為腹腔容積小,肝臟體積相對較大，肝臟在肋弓下緣和劍突下缺乏有效保護(hù),且腹肌收縮力小，不易抵抗和減弱外來的作用力，易于遭受暴力而造成損傷。肝損傷的發(fā)生率在腹腔臟器損傷中僅次于脾損傷，居第二位，但所致病死率居首位。（二）小兒肝損傷的臨床表現(xiàn)有哪些？小兒難以準(zhǔn)確自述病情，且病情變化較迅速，因此對患兒病情的觀察尤為重要。根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度及出血量，患兒的癥狀出現(xiàn)時間有所差異。具體表現(xiàn)如下。（1）有外傷病史。（2）有內(nèi)出血征象，如心率增快、血壓下降等。（3）有腹膜刺激征的表現(xiàn)，如壓痛、反跳痛及板狀腹等。（4）腹腔診斷性穿刺抽出不凝固的血液。（5）合并有其他部位的損傷。（三）小兒肝損傷需要做哪些輔助檢查?（1）腹部B超：對肝包膜下血腫和中央型挫裂傷及腹內(nèi)積血有診斷價值。（2）腹部X線平片：可見肝陰影擴(kuò)大，右膈肌抬高，運(yùn)動減弱、消失，結(jié)腸肝曲下移。CT或MRI（磁共振）。選擇性腹腔動脈造影。診斷性腹腔穿刺：抽出不凝固血。（四）根據(jù)肝損傷的嚴(yán)重程度，如何分級？根據(jù)肝損傷的嚴(yán)重程度，可進(jìn)行肝損傷五級分類法。I級：包膜撕脫，無活動性出血；肝實質(zhì)裂傷深度小于1cm,無活動性出血。II級：肝實質(zhì)裂傷深度為1?3cm；肝穿透傷；包膜下血腫直徑小于10cmoIII級：肝裂傷深度大于3cm,活動性出血；中央型穿透傷，活動性出血；包膜下血腫直徑大于10cm,非擴(kuò)展型。IV級：肝葉組織損壞；巨大中央型血腫，擴(kuò)展型。（5）V級：肝后下腔靜脈或主要肝靜脈損傷；雙側(cè)肝葉廣泛破裂傷。肝損傷相當(dāng)于HI級以上時，臨床上稱為嚴(yán)重肝損傷。III級及以上、出血不能自行停止的肝損傷應(yīng)積極做好手術(shù)準(zhǔn)備,及時手術(shù)。（五）什么情況下，肝損傷患兒需要急診手術(shù)?（1）傷后24h輸血量超過小兒循環(huán)血量估計量的50%,即40mL/kg,生命體征仍不穩(wěn)定者，即有手術(shù)指征。（2）疑有胃腸道損傷、穿孔：腹膜刺激征明顯加重，范圍擴(kuò)大，或壓痛和肌緊張遠(yuǎn)離肝脾區(qū)，伴發(fā)熱、白細(xì)胞增多，應(yīng)考慮合并胃腸道損傷、穿孔。（3）膽?zhàn)簟⒛懙莱鲅?。因小兒本身血容量較小，小兒肝損傷易造成短時間內(nèi)失血性休克甚至死亡的后果。判斷肝損傷的嚴(yán)重程度、是否需要及時手術(shù)及手術(shù)的時機(jī)，對治療及預(yù)后具有極其重要的價值。二、小兒肝損傷保守治療的護(hù)理傳統(tǒng)外科強(qiáng)調(diào)肝損傷手術(shù)治療，但比較成人而言，小兒肝臟包膜相對較厚，韌性強(qiáng)，因此肝損傷后形成肝包膜下血腫局限的可能性更大。此外小兒肝臟血管對血流改變的敏感性也較高，血管彈性及收縮能力好，出血后易自行止血，肝臟組織修復(fù)能力亦較成人強(qiáng)。因此，目前對小兒肝損傷的治療逐漸傾向于以保守治療為主。（一）小兒肝損傷保守治療的措施有哪些？（1）持續(xù)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患兒生命體征及腹部體征變化。如出現(xiàn)患兒煩躁不安、腹部膨隆、腹肌緊張、心率明顯加快，血壓進(jìn)行性下降、腹痛逐漸加重，說明有繼續(xù)出血的可能。（2）建立靜脈雙通道輸液，遵醫(yī)囑輸液、輸血以糾正患兒血容量不足，根據(jù)血壓調(diào)整輸液。（3）遵醫(yī)囑抗炎、止血、對癥治療。不宜使用如嗎啡、杜冷丁等強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋患兒病情，延誤治療而造成嚴(yán)重后果。（4）絕對臥床休息，禁止隨意搬動患兒。（5）禁飲食，腹脹者留置胃管持續(xù)胃腸減壓。（6）監(jiān)測患兒紅細(xì)胞、血紅蛋白水平是否繼續(xù)下降，復(fù)查B超了解損傷部位的轉(zhuǎn)歸和血腫吸收情況。（7）避免腹內(nèi)壓增大，如劇烈咳嗽、用力排便。（8）嚴(yán)密觀察有無合并其他臟器損傷。（9）安撫患兒及家屬，以減輕患兒的恐懼感。（二）小兒肝損傷保守治療期間能進(jìn)食嗎？（1）患兒受傷24h內(nèi)應(yīng)禁飲食觀察，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液補(bǔ)充熱量及其他營養(yǎng)。（2）受傷24h后如精神狀態(tài)正常，生命體征平穩(wěn)，腹部壓痛減輕、無腹脹，則可進(jìn)流質(zhì)飲食如小百肽等營養(yǎng)素，次日由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，再過渡到普通飲食。避免進(jìn)食辛辣刺激性食物。（三）小兒肝損傷保守治療的活動指導(dǎo)有哪些？肝損傷患兒應(yīng)絕對臥床休息2周或以上，避免劇烈活動,因肝損傷修復(fù)中前2周易再次破裂出血。待腹部體征消失，血象正常后，3?5周后可下床輕微活動，如短距離行走、洗臉、刷牙等。經(jīng)B超復(fù)查血腫被吸收后，患兒可恢復(fù)正常活動，如上學(xué)等，6歲以上患兒應(yīng)避免劇烈活動和碰撞，如跑步、打球、上體育課等。三、小兒肝損傷手術(shù)治療的護(hù)理（一）有哪些手術(shù)處理方式？（1）肝周填塞法：是嚴(yán)重肝損傷的簡單、有效的止血措施。（2）主要對肝靜脈、肝后下腔靜脈損傷進(jìn)行修復(fù)。（3）新生兒產(chǎn)傷性肝損傷由于病情嚴(yán)重、診斷易延誤，病死率高，應(yīng)在積極輸入新鮮血、糾正休克后及時手術(shù)。根據(jù)肝損傷程度，腹腔內(nèi)放置引流管引流。（4）合并其他臟器損傷：在對肝損傷進(jìn)行妥善處理后，還應(yīng)仔細(xì)探查其他腹腔內(nèi)臟器。（二）術(shù)前護(hù)理有哪些？（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患兒生命體征及腹部體征變化。（2）保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，給予持續(xù)吸氧，糾正缺氧。（3）絕對臥床休息，禁止隨意搬動。對于煩躁的患兒必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（4）保暖，建立雙通道輸液，遵醫(yī)囑輸液、輸血以糾正患兒血容量不足，及進(jìn)行抗炎、止血對癥治療。（5）完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)，肝、腎功能檢查和血氣分析等，并備足血源。（6）術(shù)前禁飲食，留置胃管及導(dǎo)尿管。（7）安撫患兒及家屬，以減輕患兒的恐懼感。（三）術(shù)后常規(guī)護(hù)理有哪些？（1）一般護(hù)理：給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；麻醉清醒后取半臥位休息，以利患兒呼吸及引流。（2）病情觀察：①觀察生命體征的變化；②觀察患兒面色、神志、意識、反應(yīng)、精神狀態(tài)；③觀察有無傷口滲液、出血；④觀察腹部體征，有無嘔吐、腹脹及排便情況；⑤觀察患兒有無出血傾向，如有無皮下出血點等；⑥監(jiān)測肝功能和生化指標(biāo)，記錄24h出入量。（3）持續(xù)低流量吸氧3天，改善肝細(xì)胞缺氧，減輕肝臟損傷。（4）遵醫(yī)囑輸液，行抗炎、止血、護(hù)肝、營養(yǎng)支持治療。（5）管道護(hù)理：妥善固定各引流管，保持腹腔引流管通暢。嚴(yán)密觀察腹腔引流液的量、顏色及性狀，以及切口有無滲血等，引流液早期顏色是深紅色的，如在lh內(nèi)引出鮮紅色血液超過100mL,或引流液顏色由淺變深，提示有出血的可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。（6）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔、干燥，禁食期間做好患兒的口腔護(hù)理。(!術(shù)后如何加強(qiáng)飲食與營養(yǎng)?(!術(shù)后如何加強(qiáng)飲食與營養(yǎng)?（1）單純的肝臟修補(bǔ)術(shù)后禁食2?3天，合并胃腸道穿孔的術(shù)后禁食5?7天。腸道功能恢復(fù)后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，如小百肽等營養(yǎng)素，如患兒無腹脹、腹痛，2?3天后改為半流質(zhì)飲食，再逐漸過渡到高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普通飲食。禁食辛辣、刺激性食物。（2）禁食期間應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)及水分，給予全胃腸外營養(yǎng)。失血較多、貧血患兒給予輸血治療，低蛋白血癥患兒注意補(bǔ)充人血白蛋白。（五）患兒術(shù)后體位與活動要注意什么？（1）患兒一般需臥床休息5?10天，避免過早活動防止誘發(fā)活動性出血。病情穩(wěn)定，取得醫(yī)生同意后，可鼓勵患兒床上活動，如協(xié)助翻身、鼓勵深呼吸、有效咳嗽、活動四肢，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥。（2）貧血患兒體虛，應(yīng)注意下床活動時預(yù)防跌倒的發(fā)生。（3）指導(dǎo)患兒深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺不張，避免腹內(nèi)壓增大，如劇烈咳嗽、用力排便，防止再出血。(六)術(shù)后并發(fā)癥有哪些？.出血患兒出現(xiàn)意識模糊，心率增快，傷口或引流管引流出新鮮的血性液體，并逐漸增多，嘔血、黑便等應(yīng)立即補(bǔ)充血容量，輸血、使用止血藥物，如保守治療無效者應(yīng)及時再次手術(shù)。.腹腔內(nèi)感染表現(xiàn)為術(shù)后體溫上升，白細(xì)胞計數(shù)增加，并可有肋間水腫、壓痛等體征。應(yīng)加大抗生素劑量。經(jīng)B超可證實并可在B超引導(dǎo)下穿刺抽取膿液,如仍不能控制感染，可行切開引流術(shù)。.膽?zhàn)粜g(shù)后表現(xiàn)為引流管有膽汁流出。應(yīng)保持腹腔引流管通暢，防止膽汁進(jìn)入腹腔形成膽汁性腹膜炎。待膽汁引流量逐漸減少，膽?zhàn)舳嗄茏孕虚]合。(