《臨床合理用血》課件

臨床合理用血1整理課件ppt正確估計失血量：稱重法（總量即稱重量-紗布量）/1.05容積法：雙層單：16*17cm/10ml2整理課件ppt休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmhg）（正常小于0.5）休克指數(shù)估計失血量ml占血容量0.6-0.9500-750<20%=1.01000-150020-30%=1.51500-250030-50%.>2.02500-3500>50-70%3整理課件ppt用血紅蛋白變化估計失血量：血紅蛋白每下降10g/l,失血約400-500ml。4整理課件ppt新鮮血指較新鮮的庫存血補充紅細胞：保存期內(nèi)的血均為新鮮血補充粒細胞：8小時內(nèi)的血為新鮮血補充血小板：12小時內(nèi)的血為新鮮血補充凝血因子：6小時內(nèi)的血為新鮮血5整理課件ppt目前常用的血液制品：紅細胞：紅懸、濃縮、洗滌、少白冰凍、輻照等白細胞：血小板血漿：新鮮冰凍血漿、普通血漿冷沉淀：白蛋白：凝血因子濃縮劑型6整理課件ppt濃縮紅細胞每袋含200ml全血中全部紅細胞，2-6℃，ACD21天作用：增加運氧能力，用于各種急性失血及慢性貧血，高鉀血癥及肝腎功能障礙者輸血。7整理課件ppt紅細胞懸液

400ml或200ml全血離心后去除血漿，加入適量紅細胞添加劑制成作用及保質(zhì)期同濃縮紅細胞。8整理課件ppt少白紅細胞白細胞去除率96.3-99.6，紅細胞回收率>90%。保質(zhì)期2-6℃24小時。用于輸產(chǎn)生白細胞抗體、發(fā)生發(fā)熱等輸血反應(yīng)的患者，或用于防止產(chǎn)生白細胞抗體的輸血如器官移植。9整理課件ppt洗滌紅細胞400ml或200ml全血離心后去除血漿和白細胞，用無菌生理鹽水洗滌3-4次后150ml加生理鹽水懸浮而制備。用于對血漿蛋白有過敏反應(yīng)及自身免疫性溶血患者，高鉀血癥及肝腎功能障礙的貧血患者。10整理課件ppt冰凍紅細胞去除血漿的紅細胞加甘油保護劑，-80℃保存，保存期10年，用于稀有血型輸血。11整理課件ppt輸紅細胞指征宮外孕、外傷等急性失血，Hb<70g/l。中度以上貧血術(shù)前糾正Hb至70-80g/l。大手術(shù)手術(shù)前后維持Hb>100g/l,HCT>0.3手術(shù)中持續(xù)大出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯，心肺代償功能不良、高齡患者的手術(shù)維持Hb70-100g/l。12整理課件ppt一般每輸紅細胞懸液400-500ml提升血色素1克。無效輸紅細胞判定：輸紅細胞后Hb升高不理想Hb升高后又很快下降，甚至比輸血前更低。無持續(xù)失血及隱形失血無溶血性輸血反應(yīng)13整理課件ppt新鮮冰凍血漿FFPFFP是新鮮抗凝全血于6-8小時內(nèi)分離血漿并快速冰凍（200ml全血制備100mlFFP），幾乎保存血液中所有凝血因子，血漿蛋白，纖維蛋白原，-20℃保存期1年，規(guī)格：200、100、50、25ml。作用：擴充血容量，補充凝血因子。用于補充凝血因子及大面積燒傷。14整理課件pptFFP輸注指征先天性或獲得性凝血功能障礙（如輸入超過人體一個血容量的血液大約70ml/kg時，為糾正病人繼發(fā)的凝血因子缺乏）PT、APTT大于正常值1.5倍急性大失血創(chuàng)面彌漫性滲血緊急對抗華法令的抗凝血作用有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù)。15整理課件ppt新鮮冰凍血漿一般認為輸注10-20ml/kg體重，多數(shù)凝血因子水平上升25-50%，由于多數(shù)凝血因子在較低水平就能止血，故通常首次劑量10ml/kg體重，維持量510ml/kg。FFP融化后3小時內(nèi)輸注，以免血漿蛋白變性及凝血因子失活，輸注速度5-10ml/min，不用交叉配血，也不一定同型輸注，但一定要相容，16整理課件ppt普通冰凍血漿FPFP與FFP的主要區(qū)別是缺少兩種不穩(wěn)定的凝血因子V和VIIIFFP保存期超過1年即為FP，保存期5年，規(guī)格：200、100、50、25ml。17整理課件ppt機器單采濃縮血小板用細胞分離機單采技術(shù)，從單個供血者循環(huán)血液中采集，規(guī)格150-250ml/袋，10單位/袋為一個治療量。有止血作用，用于血小板減少或功能障礙所致的出血。18整理課件ppt手工分離濃縮血小板有200或400ml全血制備，1單位/袋。19整理課件ppt血小板輸注指征PLT<5萬的術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性輸注。PLT<10萬，有自發(fā)性出血或傷口滲血。先天性或獲得性凝血功能紊亂，創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血。PLT>5萬無需輸注PLT1-5萬酌情輸注PLT<1萬立即輸注分娩婦女血小板可能小于5萬而不一定輸血小板。20整理課件ppt輸血小板是以病人可以耐受的最快速度輸注，一次輸注時間不應(yīng)超過30分。若因故未能及時使用，應(yīng)常溫放置，每10分鐘輕搖一次，切記粗魯搖動。21整理課件ppt冷沉淀系FFP置4℃融化、重新離心后的白色沉淀物，即可冷凍。每袋由200ml血漿制成，為1單位（約25ml，含纖維蛋白原>150mg）每袋含有VIII因子80-100單位，纖維蛋白原250mg，血漿20ml。-20℃以下保質(zhì)期1年。適用于甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥。22整理課件ppt冷沉淀輸注指征先天性凝血因子缺乏如血友病纖維蛋白原缺乏癥<1g/l獲得性凝血因子缺乏：DIC或嚴重感染患者23整理課件ppt出血病人用冷沉淀補充一般凝血因子的效果不如FFP只適用于缺乏特殊的凝血因子或缺乏一般凝血因子但有潛在的容量負荷過高。主要指征是胎盤早剝引起嚴重的低纖維蛋白原血癥。出血病人輸注冷沉淀主要是糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1g/l不必輸冷沉淀（<0.8-1.0g/l).24整理課件ppt如果纖維蛋白原極度減少，且病人仍在出血，快速給予15單位的低溫沉淀物可使血漿纖維蛋白原水平高于1g/l.劑量：冷沉淀常用劑量為1-1.5U/10kg，一般每次6-10單位。25整理課件ppt輸冷沉淀是必須在37℃水浴中融化使用有輸血濾網(wǎng)的多頭輸血器以病人可耐受的最快速度輸入可一袋一袋靜推，也可數(shù)袋匯總靜滴因故未能及時輸注的冷沉淀不易做任何環(huán)境的保存。26整理課件ppt冷沉淀為滅活病毒，不可濫用。27整理課件ppt纖維蛋白原為健康人混合血漿為原料的提取物，為白色凍干制劑，用于先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥，后者主要見于DIC或肝臟疾病，用量每次2-4克，輸注1克可提升血液中纖維蛋白原25mg/dl，24小時內(nèi)可用8-12克，由于半衰期較長，一般隔3天用一次，用前先注射用水25ml稀釋，然后37℃水浴中融化，應(yīng)用時要用有濾網(wǎng)的輸血器靜滴，其為混合制劑，傳播肝炎的危險比冷沉淀大，主張少用。28整理課件ppt凝血酶原復(fù)合物混合人血漿經(jīng)消毒、穩(wěn)定、凍干制成，內(nèi)含維生素k依賴性凝血因子II、VII、IX、X和少量白蛋白。用于血友病及先天性凝血因子缺乏，常用劑量10-20單位/千克，間隔8-12小時，本品可引起血栓栓塞行疾病和DIC。29整理課件ppt輸血指征一切以病人療效來評價Hb和Hct是輸血的眼睛出血600-800ml能否不考慮輸血凝血機制的動態(tài)測定患者心肺儲備功能30整理課件ppt難治性產(chǎn)后出血指胎兒娩出后1小時內(nèi)產(chǎn)婦出血經(jīng)各種保守治療無效，出血量超過1500ml或已導(dǎo)致DIC、多臟器功能衰竭。31整理課件ppt大量失血的定義失血速度大于150ml/l3小時內(nèi)出血超過血容量的50%24小時出血超過全身血容量32整理課件ppt大量輸血的定義24小時內(nèi)輸血量大于等于循環(huán)血容量3小時內(nèi)輸血量大于1/2循環(huán)血容量24小時內(nèi)輸入的濃縮紅細胞>20單位出血速度>150ml/l33整理課件ppt大量輸血存在的問題大量輸血患者用掉所有血源的50%大量輸血的患者死亡率為50%紅細胞輸注大于20單位死亡風(fēng)險大增大量輸血患者的致命三聯(lián)癥：凝血障礙、酸中毒、低體溫。34整理課件ppt大量輸血的凝血障礙輸血量>2500ml即有出血傾向輸血量>5000ml時1/3患者出血輸血量達到7000ml必然發(fā)生出血大量失血啟動內(nèi)源性凝血途徑，消耗的凝血因子有v、VIII、IX、X、XI、XII.35整理課件ppt大量出血的搶救大量輸血的凝血障礙是很常見的，一旦出現(xiàn)，很難糾正。早期血漿和血小板治療，可以改善預(yù)后維持20-30%的血漿凝血因子活性和血小板計數(shù)5-10萬，通常能保持正常的凝血功能。36整理課件ppt稀釋型凝血疾病通常發(fā)生輸入5單位濃縮紅細胞之后，因此，作為一項常規(guī)，每輸入5單位的濃縮紅細胞要輸入1-2單位的FFP。每輸入15單位濃縮紅細胞要給予5單位血小板。37整理課件ppt大量輸血的搶救原則先止血，后輸血先補液，后輸血先輸血漿，后輸血適時補充血小板如果FFP不能糾正凝血因子和纖維蛋白原水平，要及時補充冷沉淀。38整理課件ppt失血性休克的補液原則失血后立即開放兩條靜脈，用輸血針頭先晶體后膠體的原則首選晶體，為失血量的3-4倍，當(dāng)失血量超過容量的30%，在補充晶體的基礎(chǔ)上加用膠體晶體液與膠體液的比例為（3-4）：1成分輸血：紅細胞與血漿的比例為6:439整理課件ppt失血性休克的補液原則急性失血期治療原則用平衡鹽液和濃縮紅細胞復(fù)蘇，比例為2.5:1不主張用高滲鹽液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，不主張用升壓藥。40整理課件ppt急性失血時的補液和輸血<15-20的容量出血，輸液（以晶體為主，輔以膠體）20-50血容量出血，輸液（晶體為主，輔以膠體，膠體液24小時內(nèi)總量不能超過1000ml）+紅細胞>50血容量失血，輸液（晶體及膠體液）+紅細胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白質(zhì)、凝血酶原復(fù)合物等。41整理課件ppt失血性休克常用復(fù)蘇液體種類等滲晶體液：生理鹽水、復(fù)方乳酸林格液、碳酸氫鈉林格液高滲氯化鈉42整理課件ppt晶體液：主要補充細胞外液，液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水、復(fù)方乳酸林格液和碳酸氫鈉林格液。在一般情況下，輸注晶體液后進行血管內(nèi)外重新分配，25%留于血管內(nèi)，75%分布于血管外間隙。43整理課件ppt生理鹽水的特點是等滲液但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒，一般用1000ml左右。44整理課件ppt復(fù)方乳酸林格液：電解質(zhì)組成接近生理，但含有少量乳酸。一般情況下其所含乳酸可在肝臟內(nèi)代謝，大量輸注可導(dǎo)致乳酸堆積，并影響血乳酸水平。45整理課件ppt碳酸氫鈉林格液：林格式液1000ml+5%H2CO3100ML可達到糾酸補液的作用，減少乳酸堆積葡萄糖不推薦用于休克補液復(fù)蘇治療，休克糾正后可酌情使用。46整理課件ppt人工膠體液：過多使用可使組織間液過量丟失，且有出血傾向，僅補充血管內(nèi)容量，不能補充組織間液，不能達到維持有效血容量，反而使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重。一般不超過1500ml。天然膠體：血漿、全血、新鮮冰凍血漿、白蛋白、冷沉淀等，估計出血量超過30%使用。47整理課件ppt補液方式首選晶體液：可補充血管及組織間液的液體及電解質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時應(yīng)輸2000ml，以后根據(jù)患者基本情況，血壓機心率實驗室檢查結(jié)果酌情調(diào)整。48整理課件ppt當(dāng)失血2000ml以上是應(yīng)補充1400ml血（占失血量70%）及其他液體失血量3000ml以上是應(yīng)補充2400ml血（占失血量80%）并根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體當(dāng)液體補足時皮膚顏色變紅潤，尿量>30ml/小時，脈壓差大于20mmhg。49整理課件ppt大量輸血方案斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心MTP：6U紅細胞、4U新鮮冰凍血漿、1U單采血小板組成一個組分（6:4:1），如果持續(xù)出血可再提供一個MTP每次MTP同時需做一次凝血功能檢查。當(dāng)紅細胞和血漿各達10單位是輸1單位單采血小板50整理課件ppt法國普瓦西中心醫(yī)院MTP:RCC6-8U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，維持血小板5-7萬。如果出血加劇，可將FFP調(diào)整到6-8單位考慮使用冷沉淀51整理課件pptMTP