后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術護理指南

后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的護理作者單位：400038重慶，第三軍醫(yī)大學第一醫(yī)院泌尿中心B區(qū)【摘要】手術是現(xiàn)在治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的唯一有效的辦法，隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展在臨床上越來越廣泛的應用。在后腹腔鏡下手術是一種腔內新技術,是腎上腺嗜鉻細胞瘤抱負手術辦法,該手術不用剖腹，手術時間短,術中出血少,患者痛苦小、損傷小、瘢痕小、并發(fā)癥少術后恢復快、容易被患者所接受的手術.術前耐心解說術式及優(yōu)越性,做好術前準備和心理護理,術后加強生命體征監(jiān)測及引流管的護理,能提高手術成功率，減少手術死亡率。【核心詞】后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤護理手術是現(xiàn)在治療腎上腺嗜鉻細胞瘤的唯一有效的辦法，在后腹腔鏡下手術是一種腔內新技術,是腎上腺嗜鉻細胞瘤抱負手術辦法，但仍具危險性。為此，做好術前術后的治療與護理對提高手術的成功率，減少并發(fā)癥和死亡率極為重要。1術前護理搞好術前準備是手術成功的核心，90%的嗜鉻細胞瘤是良性腫瘤，手術效果好，但風險大。有學者報道，明確診療的患者手術死亡率達25%。近年來，隨著圍術期治療和護理儀器的使用及技術的不停改善，使手術死亡率降至5%～10%，可見術前準備的重要性［1］。1.1心理護理腎上腺嗜鉻細胞瘤患者術前的心理狀態(tài)與其它疾病術前的心態(tài)并不完全相似，除了手術給患者帶來不同程度的憂慮，恐懼之外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使患者的情緒始終處在高度緊張狀態(tài)，因此輕微刺激即可造成血壓升高。（1）護士應保持本身的儀表、行為、語言、態(tài)度讓患者滿意，增加患者對護士的信任，使患者感到家普通的親切。（2）保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，做到“三無”即：無異味，無喧鬧，無糾紛。嚴禁患者翻閱刺激性書刊及觀看刺激性的電視節(jié)目，并獲得家眷的配合。（3）護士應經常與患者交談，理解患者的心理需求。耐心為患者解說疾病的有關知識，手術的重要性及必要性，簡要介紹后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術的辦法，消除術前顧慮，穩(wěn)定情緒。（4）夜間睡眠差的患者，必要時可根據(jù)醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥品協(xié)助睡眠，如睡前口服安定5mg。（5）術前囑患者家眷準備充足的手術費用，以消除患者對手術費用的顧慮。1.2血壓升高和血容量局限性由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺，血管處在收縮狀態(tài)使血壓升高而出現(xiàn)血容量局限性。因此要充足認識腎上腺嗜鉻細胞瘤這種低血容量性高血壓的病理生理特點。（1）監(jiān)測生命體征，特別是血壓的變化，并做好統(tǒng)計方便于醫(yī)師掌握血壓波動利于合理使用降壓藥品。（2）指導患者合理，對的及準時服用降壓藥品。在服用降壓藥品期間嚴密觀察血壓、心率變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師解決。囑患者不可隨意下床活動或外出，以免漏測血壓和發(fā)生直立性低血壓。（3）前根據(jù)醫(yī)囑輸血，靜脈滴注低分子右旋糖苷及平衡液以補充血容量。1.3術前營養(yǎng)支持年老體弱營養(yǎng)不良患者可予以營養(yǎng)支持治療，多食富含維生素、蛋白質類食物，以提高機體抗病能力。1.4后腹腔鏡手術常規(guī)準備（1）術前留置尿管導尿前用石蠟油將尿管充足濕潤，動作輕柔，純熟，同時注意無菌操作，加強會陰護理。（2）術前置胃管行胃腸減壓置胃管動作應輕柔，避免重復插管引發(fā)患者不適。操作前應做好解釋工作，以獲得患者的配合，以免插管失敗。（3）術前一天晚用甘油灌腸劑110ml灌腸一次，囑患者術前一天20∶00起禁食，22∶00起禁水。2術后護理由于手術前的充足準備和手術中的對的治療，多數(shù)患者回室后狀態(tài)較平穩(wěn)，但有一部分患者血壓仍處在波動狀態(tài)，因此必須親密觀察，必要時應轉入術后icu，待狀態(tài)平穩(wěn)后再轉回科室。2.1普通護理患者回室后取平臥位，全麻患者要去枕平臥頭偏向一側。立刻予以持續(xù)低流量吸氧、并行血氧、血壓和綜合心電監(jiān)護，親密觀察各項生命體征，特別是血壓的變化。為患者營造舒適安靜的休息環(huán)境，減少對患者的搬動，減少外界的探訪，避免不良刺激對患者造成的影響。2.2手術后并發(fā)癥的防止與護理2.2.1低血容量休克瘤體切除后，患者血液中的兒茶酚胺含量驟降，使長久處在收縮狀態(tài)的周邊血管開放，有效循環(huán)血量相對局限性，血壓下降，尿量減少。（1）最少保持2條靜脈通路，嚴密監(jiān)測中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓的值來調節(jié)輸液的速度和量。（2）精確統(tǒng)計24h尿量，為醫(yī)生提供有力的補液根據(jù)。2.2.2腎上腺危象腎上腺危象即急性腎上腺皮質功效不全癥，多發(fā)生在手術后8～72h內，其因素可能與手術后內源性激素減量過快有關。體現(xiàn)為不同程度的胸悶、心慌、呼吸急促（5～34次/min）、心動過速、全身出冷汗、血壓下降、高熱等癥狀，是嗜鉻細胞瘤較為危險的并發(fā)癥。護理方法，遵醫(yī)囑予以糖250ml加入氫化可的松200mg靜脈滴注，立刻予以氧氣吸入，2h后患者癥狀減輕，持續(xù)應用3天，患者癥狀完全消失。2.2.3低血糖腫瘤切除后，原來受克制的胰島素大量釋放，可引發(fā)低血糖的發(fā)生?；颊唧w現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，伴有頭暈、心悸、周身乏力、大汗等癥狀。如出現(xiàn)嚴重低血糖狀況可根據(jù)醫(yī)囑，立刻予以靜脈推注高糖，患者癥狀很快消失。對于有糖尿病病史的患者，應定時檢查血糖和尿糖，應用胰島素和口服降糖藥品劑量精確，特別在飯前30min用藥后，更應親密觀察有無低血糖的發(fā)生。2.3舒適的變化術后由于引流管的刺激，手術創(chuàng)傷，后腹腔鏡氣腹因素使患者角色強化，可體現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，留置導尿管使尿道口疼痛，負壓引流影響患者翻身，護理人員除要做好耐心細致解釋工作外，還要貫徹好多個護理方法。（1）負壓引流要保持適宜長度，固定好有助于患者翻身，協(xié)助患者選擇舒適臥位。（2）保持床單位整潔及時為患者更換被污染的床單和衣褲，加強皮膚護理、口腔護理和會陰護理。（3）激勵患者早期下床活動使呼吸加深，有助于氣管分泌物的排出和肺擴張；可增進血液循環(huán)，避免血栓形成；使腸蠕動早日恢復，減少腹脹和便秘，增加食欲。（4）腎上腺嗜鉻細胞瘤切除后，護士應重視疼痛的護理，由于疼痛可誘發(fā)高血壓，因此應注意觀察疼痛的發(fā)生，及時予以止痛藥品。另外對于血壓的評定，除了疼痛因素以外，還應考慮因補液不當造成的超負荷、體溫過低、膀胱過分充盈、通氣局限性、空氣溫度濕度不適宜等狀況，以免影響血壓真實狀況的判斷，延誤病情。2.4潛在的并發(fā)癥―感染，可體現(xiàn)為術后3天內體溫＞38.5℃；傷口有紅腫熱痛，有血性滲出物；引流管周邊皮膚發(fā)紅發(fā)腫，引流管不暢，引流液顏色異常，尿道口疼痛。（1）臥位的選擇：普通狀況下6h后可予以半臥位，可減少腹部傷口的張力，減輕疼痛，有助于傷口愈合；同時橫膈下降，有助于呼吸運動；還可使感染局限化，有助于負壓引流。（2）注意傷口敷料的顏色：如有潮濕和紅顏色應及時更換。同時觀察傷口旁邊的皮膚，注意有無紅腫熱痛。囑患者若有咳嗽打噴嚏時，應按壓住傷口，避免傷口受到激烈震動而影響愈合。（3）向患者介紹引流管的目的性和重要性：對的護理引流管，妥善固定，避免扭曲，脫落。準時擠壓引流管，并觀察引流液的色、質、量的變化，每日更換引流袋，引流袋不應超出腹部平面。（4）術后親密觀察生命體征的變化：出現(xiàn)發(fā)熱，若體溫＞39℃應每4h測量1次，＜39℃應每天測量4次，直到正常，做好高熱護理。（5）手術后可用糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松霧化吸入每日2次，每次30min，并指導和激勵患者對的咳嗽、有效排痰，避免肺感染的發(fā)生。3小結后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤手術是腎上腺嗜鉻細胞瘤抱負手術辦法,該手術不用剖腹，手術時間短,術中出血少,患者痛苦小、損傷小、瘢痕小、并發(fā)癥少術后恢復快、容易被患者所接受的手術，但除了靠醫(yī)師明確診療、成功實施手術外，手術前后細致、科學的護理也是提高治愈率的重要環(huán)節(jié)。科學的護理和到位的服務與手術處在同等重要的地位，對于治療腎上腺嗜鉻細胞瘤這一頑疾有著重要的意義?！緟⒖嘉墨I】1趙丹，聶歲豐.蒙鳳蘭嗜鉻細胞瘤圍手術期的觀察與護理.中華護理雜志，1999，34（4）：209-211.腎上腺嗜鉻細胞瘤圍手術期護理體會推薦到首頁□《中國民康醫(yī)學》第04期作者單位：解放軍第252醫(yī)院泌尿外科，河北保定071000【核心詞】細胞瘤嗜鉻細胞瘤是機體嗜鉻性組織內生長出來的一種分泌大量兒茶酚胺的腫瘤，多發(fā)生于腎上腺髓質。臨床體現(xiàn)為兒茶酚氨增多癥狀，如陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代謝紊亂等。手術切除是唯一有效的治療辦法，但危險性大，加強圍手術期護理對提高手術成功率、減少并發(fā)癥含有重要意義［1～3］。我院于1月收冶1例腎上腺嗜鉻細胞瘤，現(xiàn)將有關護理報告以下：1病例介紹

患者，男，58歲，高血壓3級，間歇性血壓增高伴腹痛7天，伴頭部脹痛等癥狀。術前治療：予以酚芐明10mg,1次/8小時，口服，血壓控制在正常范圍，飲食及藥品控制血糖。全麻下行右側腎上腺腫瘤探查術，術中擠壓瘤體組織時，血壓明顯升高，分離結扎右腎上腺中央靜脈血管后血壓明顯下降，應用升壓藥后血壓逐步平穩(wěn)。術后病理：嗜鉻細胞瘤。術后血壓穩(wěn)定、正常，第20天痊愈出院。隨訪至今血壓保持正常，腫瘤未見復發(fā)。2護理2.1術前護理2.1.1普通護理嗜鉻細胞瘤病人的心理狀態(tài)有別于其它疾病病人，除手術帶來不同程度的恐懼、憂慮等外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使病人的情緒始終處在高度緊張狀態(tài)，輕微的剌激即可造成血壓升高。該病人術前有不同程度的恐懼、精神緊張和情緒不穩(wěn)定，心理負擔重，夜間不能入睡，血壓隨情緒波動較大，應根據(jù)病人的心理狀態(tài)予以下列護理：①增加病人對疾病的理解，重復耐心地解說使其對疾病有充足理解，使病人明白本病多屬能夠治愈的良性腫瘤，并且手術是唯一的治療手段，并簡要介紹手術辦法、麻醉方式，打消病人的顧慮，穩(wěn)定病人的情緒；②提供優(yōu)質的服務，注意語言、行為、儀表等；③保持病房安靜、整潔，為病人發(fā)明一個舒適的環(huán)境，并獲得家眷主動配合；④情緒不穩(wěn)定者，夜間難以入睡，適宜予以鎮(zhèn)靜治療，睡前口服地西泮等；⑤闡明體位變化、情緒激動、吸煙、便秘等可誘發(fā)高血壓，指導病人穩(wěn)定情緒，避免激動，使心理達成最佳狀態(tài)，主動配合治療，順利接受手術。2.1.2充足減壓、擴容由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺，外周血管處在收縮狀態(tài)，使血壓升高而血容量局限性。因此，要充足認識嗜鉻細胞瘤這種低血容量性高血壓的病理特點。術前的降壓、擴容是治療的重點。①降壓慣用α受體阻滯劑。應用鹽酸酚芐明10mg，1次/8h，口服，②擴容是術前準備十分重要的方法。由于血管強烈收縮、組織缺氧、毛細血管通透性增加、血容量減少，加之，應用α阻滯劑后血管擴張，更使血容量局限性。因此，術前在控制血壓的前提下預先補充一定的血容量，可使術中血壓下降緩慢，術后血壓恢復快而穩(wěn)定。普通手術前可適宜輸血400ml，補液1000ml。2.1.3心律失常的護理高濃度的兒茶酚胺使心肌供血、營養(yǎng)發(fā)生變化，患者常伴有心律不齊、心肌缺氧和缺血變化。糾正心律失常的慣用藥品是普奈洛爾。用藥期間嚴密觀察脈搏、心率、心律變化，必要時進行心電監(jiān)護。術前禁用阿托品，以免誘發(fā)心動過速。2.1.4飲食護理大量兒茶酚胺可引發(fā)糖、脂肪、電解質代謝紊亂，基礎代謝率增加。應囑患者注意休息，低鹽、低脂飲食，多食新鮮水果、蔬菜，避免便秘，同時注意血糖及電解質變化。2.2術后護理術后送icu后取平臥位，24h專人監(jiān)護，盡量減少體位搬動，嚴密觀察生命體征。持續(xù)加壓給氧，24小時心電監(jiān)護。加強生活護理，避免并發(fā)癥發(fā)生。2.2.1血容量的觀察及護理嗜鉻細胞瘤兒茶酚胺分泌較多，周邊血管長久處在痙攣狀態(tài)。當腫瘤摘除后，血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降，周邊血管擴張，血容量相對局限性，回心血量及心輸出量減少，造成術后低血壓。術后護理要點：①保持2條靜脈通路，一條用微泵調節(jié)藥液達成控制血壓的目的；另一條用來補充血容量，監(jiān)測循環(huán)功效。②嚴格監(jiān)測中心靜脈血壓，根據(jù)中心靜脈血壓來調節(jié)輸液的速度和量。③術后24小時嚴密監(jiān)測血壓。④具體統(tǒng)計24小時尿量，觀察患者神態(tài)、皮膚色澤作為補液參考。⑤注意防止水電解質紊亂，按醫(yī)囑監(jiān)測各項生化指標。⑥觀察心率、心律、體溫的變化。2.2.2腎上腺危象的觀察與護理術后腎上腺皮質有不同程度的缺血、損傷，造成腎上腺功效局限性而發(fā)生腎上腺皮質危象，術后24小時體現(xiàn)為血壓下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡。術后常規(guī)使用氫化可的松100mg靜滴，連用3天后來減半改為50mg，連用2d，可有效防止腎上腺皮質危象的發(fā)生。2.2.3血壓監(jiān)測嗜鉻細胞瘤患者手術后仍有20％存在高血壓?？赡芤蛩兀孩袤w內多發(fā)性腫瘤未切除干凈。②腫瘤惡變有轉移灶。③長久高血壓造成腎血管病變造成腎性高血壓。④腎上腺髓質增生，對手術后高血壓造成腎血管病變產生腎性高血壓。⑤腎上腺髓質增生。常在術后兩周復查血和尿中兒茶胺含量，鑒別高血壓患者與否對兒茶酚胺有