后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)護(hù)理指南

后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的護(hù)理作者單位：400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)第一醫(yī)院泌尿中心B區(qū)【摘要】手術(shù)是現(xiàn)在治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的唯一有效的辦法，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展在臨床上越來越廣泛的應(yīng)用。在后腹腔鏡下手術(shù)是一種腔內(nèi)新技術(shù),是腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤抱負(fù)手術(shù)辦法,該手術(shù)不用剖腹，手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,患者痛苦小、損傷小、瘢痕小、并發(fā)癥少術(shù)后恢復(fù)快、容易被患者所接受的手術(shù).術(shù)前耐心解說術(shù)式及優(yōu)越性,做好術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理,術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)及引流管的護(hù)理,能提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)死亡率?！竞诵脑~】后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤護(hù)理手術(shù)是現(xiàn)在治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的唯一有效的辦法，在后腹腔鏡下手術(shù)是一種腔內(nèi)新技術(shù),是腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤抱負(fù)手術(shù)辦法，但仍具危險(xiǎn)性。為此，做好術(shù)前術(shù)后的治療與護(hù)理對(duì)提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥和死亡率極為重要。1術(shù)前護(hù)理搞好術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的核心，90%的嗜鉻細(xì)胞瘤是良性腫瘤，手術(shù)效果好，但風(fēng)險(xiǎn)大。有學(xué)者報(bào)道，明確診療的患者手術(shù)死亡率達(dá)25%。近年來，隨著圍術(shù)期治療和護(hù)理儀器的使用及技術(shù)的不停改善，使手術(shù)死亡率降至5%～10%，可見術(shù)前準(zhǔn)備的重要性［1］。1.1心理護(hù)理腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前的心理狀態(tài)與其它疾病術(shù)前的心態(tài)并不完全相似，除了手術(shù)給患者帶來不同程度的憂慮，恐懼之外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使患者的情緒始終處在高度緊張狀態(tài)，因此輕微刺激即可造成血壓升高。（1）護(hù)士應(yīng)保持本身的儀表、行為、語言、態(tài)度讓患者滿意，增加患者對(duì)護(hù)士的信任，使患者感到家普通的親切。（2）保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，做到“三無”即：無異味，無喧鬧，無糾紛。嚴(yán)禁患者翻閱刺激性書刊及觀看刺激性的電視節(jié)目，并獲得家眷的配合。（3）護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與患者交談，理解患者的心理需求。耐心為患者解說疾病的有關(guān)知識(shí)，手術(shù)的重要性及必要性，簡(jiǎn)要介紹后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的辦法，消除術(shù)前顧慮，穩(wěn)定情緒。（4）夜間睡眠差的患者，必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥品協(xié)助睡眠，如睡前口服安定5mg。（5）術(shù)前囑患者家眷準(zhǔn)備充足的手術(shù)費(fèi)用，以消除患者對(duì)手術(shù)費(fèi)用的顧慮。1.2血壓升高和血容量局限性由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺，血管處在收縮狀態(tài)使血壓升高而出現(xiàn)血容量局限性。因此要充足認(rèn)識(shí)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤這種低血容量性高血壓的病理生理特點(diǎn)。（1）監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓的變化，并做好統(tǒng)計(jì)方便于醫(yī)師掌握血壓波動(dòng)利于合理使用降壓藥品。（2）指導(dǎo)患者合理，對(duì)的及準(zhǔn)時(shí)服用降壓藥品。在服用降壓藥品期間嚴(yán)密觀察血壓、心率變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師解決。囑患者不可隨意下床活動(dòng)或外出，以免漏測(cè)血壓和發(fā)生直立性低血壓。（3）前根據(jù)醫(yī)囑輸血，靜脈滴注低分子右旋糖苷及平衡液以補(bǔ)充血容量。1.3術(shù)前營養(yǎng)支持年老體弱營養(yǎng)不良患者可予以營養(yǎng)支持治療，多食富含維生素、蛋白質(zhì)類食物，以提高機(jī)體抗病能力。1.4后腹腔鏡手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備（1）術(shù)前留置尿管導(dǎo)尿前用石蠟油將尿管充足濕潤，動(dòng)作輕柔，純熟，同時(shí)注意無菌操作，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理。（2）術(shù)前置胃管行胃腸減壓置胃管動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免重復(fù)插管引發(fā)患者不適。操作前應(yīng)做好解釋工作，以獲得患者的配合，以免插管失敗。（3）術(shù)前一天晚用甘油灌腸劑110ml灌腸一次，囑患者術(shù)前一天20∶00起禁食，22∶00起禁水。2術(shù)后護(hù)理由于手術(shù)前的充足準(zhǔn)備和手術(shù)中的對(duì)的治療，多數(shù)患者回室后狀態(tài)較平穩(wěn)，但有一部分患者血壓仍處在波動(dòng)狀態(tài)，因此必須親密觀察，必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)入術(shù)后icu，待狀態(tài)平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回科室。2.1普通護(hù)理患者回室后取平臥位，全麻患者要去枕平臥頭偏向一側(cè)。立刻予以持續(xù)低流量吸氧、并行血氧、血壓和綜合心電監(jiān)護(hù)，親密觀察各項(xiàng)生命體征，特別是血壓的變化。為患者營造舒適安靜的休息環(huán)境，減少對(duì)患者的搬動(dòng)，減少外界的探訪，避免不良刺激對(duì)患者造成的影響。2.2手術(shù)后并發(fā)癥的防止與護(hù)理2.2.1低血容量休克瘤體切除后，患者血液中的兒茶酚胺含量驟降，使長(zhǎng)久處在收縮狀態(tài)的周邊血管開放，有效循環(huán)血量相對(duì)局限性，血壓下降，尿量減少。（1）最少保持2條靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓的值來調(diào)節(jié)輸液的速度和量。（2）精確統(tǒng)計(jì)24h尿量，為醫(yī)生提供有力的補(bǔ)液根據(jù)。2.2.2腎上腺危象腎上腺危象即急性腎上腺皮質(zhì)功效不全癥，多發(fā)生在手術(shù)后8～72h內(nèi)，其因素可能與手術(shù)后內(nèi)源性激素減量過快有關(guān)。體現(xiàn)為不同程度的胸悶、心慌、呼吸急促（5～34次/min）、心動(dòng)過速、全身出冷汗、血壓下降、高熱等癥狀，是嗜鉻細(xì)胞瘤較為危險(xiǎn)的并發(fā)癥。護(hù)理方法，遵醫(yī)囑予以糖250ml加入氫化可的松200mg靜脈滴注，立刻予以氧氣吸入，2h后患者癥狀減輕，持續(xù)應(yīng)用3天，患者癥狀完全消失。2.2.3低血糖腫瘤切除后，原來受克制的胰島素大量釋放，可引發(fā)低血糖的發(fā)生?；颊唧w現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，伴有頭暈、心悸、周身乏力、大汗等癥狀。如出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖狀況可根據(jù)醫(yī)囑，立刻予以靜脈推注高糖，患者癥狀很快消失。對(duì)于有糖尿病病史的患者，應(yīng)定時(shí)檢查血糖和尿糖，應(yīng)用胰島素和口服降糖藥品劑量精確，特別在飯前30min用藥后，更應(yīng)親密觀察有無低血糖的發(fā)生。2.3舒適的變化術(shù)后由于引流管的刺激，手術(shù)創(chuàng)傷，后腹腔鏡氣腹因素使患者角色強(qiáng)化，可體現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，留置導(dǎo)尿管使尿道口疼痛，負(fù)壓引流影響患者翻身，護(hù)理人員除要做好耐心細(xì)致解釋工作外，還要貫徹好多個(gè)護(hù)理方法。（1）負(fù)壓引流要保持適宜長(zhǎng)度，固定好有助于患者翻身，協(xié)助患者選擇舒適臥位。（2）保持床單位整潔及時(shí)為患者更換被污染的床單和衣褲，加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理。（3）激勵(lì)患者早期下床活動(dòng)使呼吸加深，有助于氣管分泌物的排出和肺擴(kuò)張；可增進(jìn)血液循環(huán)，避免血栓形成；使腸蠕動(dòng)早日恢復(fù)，減少腹脹和便秘，增加食欲。（4）腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除后，護(hù)士應(yīng)重視疼痛的護(hù)理，由于疼痛可誘發(fā)高血壓，因此應(yīng)注意觀察疼痛的發(fā)生，及時(shí)予以止痛藥品。另外對(duì)于血壓的評(píng)定，除了疼痛因素以外，還應(yīng)考慮因補(bǔ)液不當(dāng)造成的超負(fù)荷、體溫過低、膀胱過分充盈、通氣局限性、空氣溫度濕度不適宜等狀況，以免影響血壓真實(shí)狀況的判斷，延誤病情。2.4潛在的并發(fā)癥―感染，可體現(xiàn)為術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃；傷口有紅腫熱痛，有血性滲出物；引流管周邊皮膚發(fā)紅發(fā)腫，引流管不暢，引流液顏色異常，尿道口疼痛。（1）臥位的選擇：普通狀況下6h后可予以半臥位，可減少腹部傷口的張力，減輕疼痛，有助于傷口愈合；同時(shí)橫膈下降，有助于呼吸運(yùn)動(dòng)；還可使感染局限化，有助于負(fù)壓引流。（2）注意傷口敷料的顏色：如有潮濕和紅顏色應(yīng)及時(shí)更換。同時(shí)觀察傷口旁邊的皮膚，注意有無紅腫熱痛。囑患者若有咳嗽打噴嚏時(shí)，應(yīng)按壓住傷口，避免傷口受到激烈震動(dòng)而影響愈合。（3）向患者介紹引流管的目的性和重要性：對(duì)的護(hù)理引流管，妥善固定，避免扭曲，脫落。準(zhǔn)時(shí)擠壓引流管，并觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化，每日更換引流袋，引流袋不應(yīng)超出腹部平面。（4）術(shù)后親密觀察生命體征的變化：出現(xiàn)發(fā)熱，若體溫＞39℃應(yīng)每4h測(cè)量1次，＜39℃應(yīng)每天測(cè)量4次，直到正常，做好高熱護(hù)理。（5）手術(shù)后可用糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松霧化吸入每日2次，每次30min，并指導(dǎo)和激勵(lì)患者對(duì)的咳嗽、有效排痰，避免肺感染的發(fā)生。3小結(jié)后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)是腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤抱負(fù)手術(shù)辦法,該手術(shù)不用剖腹，手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,患者痛苦小、損傷小、瘢痕小、并發(fā)癥少術(shù)后恢復(fù)快、容易被患者所接受的手術(shù)，但除了靠醫(yī)師明確診療、成功實(shí)施手術(shù)外，手術(shù)前后細(xì)致、科學(xué)的護(hù)理也是提高治愈率的重要環(huán)節(jié)?？茖W(xué)的護(hù)理和到位的服務(wù)與手術(shù)處在同等重要的地位，對(duì)于治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤這一頑疾有著重要的意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1趙丹，聶歲豐.蒙鳳蘭嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理.中華護(hù)理雜志，1999，34（4）：209-211.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)推薦到首頁□《中國民康醫(yī)學(xué)》第04期作者單位：解放軍第252醫(yī)院泌尿外科，河北保定071000【核心詞】細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是機(jī)體嗜鉻性組織內(nèi)生長(zhǎng)出來的一種分泌大量?jī)翰璺影返哪[瘤，多發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。臨床體現(xiàn)為兒茶酚氨增多癥狀，如陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代謝紊亂等。手術(shù)切除是唯一有效的治療辦法，但危險(xiǎn)性大，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥含有重要意義［1～3］。我院于1月收冶1例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，現(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報(bào)告以下：1病例介紹

患者，男，58歲，高血壓3級(jí)，間歇性血壓增高伴腹痛7天，伴頭部脹痛等癥狀。術(shù)前治療：予以酚芐明10mg,1次/8小時(shí)，口服，血壓控制在正常范圍，飲食及藥品控制血糖。全麻下行右側(cè)腎上腺腫瘤探查術(shù)，術(shù)中擠壓瘤體組織時(shí)，血壓明顯升高，分離結(jié)扎右腎上腺中央靜脈血管后血壓明顯下降，應(yīng)用升壓藥后血壓逐步平穩(wěn)。術(shù)后病理：嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后血壓穩(wěn)定、正常，第20天痊愈出院。隨訪至今血壓保持正常，腫瘤未見復(fù)發(fā)。2護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1普通護(hù)理嗜鉻細(xì)胞瘤病人的心理狀態(tài)有別于其它疾病病人，除手術(shù)帶來不同程度的恐懼、憂慮等外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，使病人的情緒始終處在高度緊張狀態(tài)，輕微的剌激即可造成血壓升高。該病人術(shù)前有不同程度的恐懼、精神緊張和情緒不穩(wěn)定，心理負(fù)擔(dān)重，夜間不能入睡，血壓隨情緒波動(dòng)較大，應(yīng)根據(jù)病人的心理狀態(tài)予以下列護(hù)理：①增加病人對(duì)疾病的理解，重復(fù)耐心地解說使其對(duì)疾病有充足理解，使病人明白本病多屬能夠治愈的良性腫瘤，并且手術(shù)是唯一的治療手段，并簡(jiǎn)要介紹手術(shù)辦法、麻醉方式，打消病人的顧慮，穩(wěn)定病人的情緒；②提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，注意語言、行為、儀表等；③保持病房安靜、整潔，為病人發(fā)明一個(gè)舒適的環(huán)境，并獲得家眷主動(dòng)配合；④情緒不穩(wěn)定者，夜間難以入睡，適宜予以鎮(zhèn)靜治療，睡前口服地西泮等；⑤闡明體位變化、情緒激動(dòng)、吸煙、便秘等可誘發(fā)高血壓，指導(dǎo)病人穩(wěn)定情緒，避免激動(dòng)，使心理達(dá)成最佳狀態(tài)，主動(dòng)配合治療，順利接受手術(shù)。2.1.2充足減壓、擴(kuò)容由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺，外周血管處在收縮狀態(tài)，使血壓升高而血容量局限性。因此，要充足認(rèn)識(shí)嗜鉻細(xì)胞瘤這種低血容量性高血壓的病理特點(diǎn)。術(shù)前的降壓、擴(kuò)容是治療的重點(diǎn)。①降壓慣用α受體阻滯劑。應(yīng)用鹽酸酚芐明10mg，1次/8h，口服，②擴(kuò)容是術(shù)前準(zhǔn)備十分重要的方法。由于血管強(qiáng)烈收縮、組織缺氧、毛細(xì)血管通透性增加、血容量減少，加之，應(yīng)用α阻滯劑后血管擴(kuò)張，更使血容量局限性。因此，術(shù)前在控制血壓的前提下預(yù)先補(bǔ)充一定的血容量，可使術(shù)中血壓下降緩慢，術(shù)后血壓恢復(fù)快而穩(wěn)定。普通手術(shù)前可適宜輸血400ml，補(bǔ)液1000ml。2.1.3心律失常的護(hù)理高濃度的兒茶酚胺使心肌供血、營養(yǎng)發(fā)生變化，患者常伴有心律不齊、心肌缺氧和缺血變化。糾正心律失常的慣用藥品是普奈洛爾。用藥期間嚴(yán)密觀察脈搏、心率、心律變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前禁用阿托品，以免誘發(fā)心動(dòng)過速。2.1.4飲食護(hù)理大量?jī)翰璺影房梢l(fā)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝紊亂，基礎(chǔ)代謝率增加。應(yīng)囑患者注意休息，低鹽、低脂飲食，多食新鮮水果、蔬菜，避免便秘，同時(shí)注意血糖及電解質(zhì)變化。2.2術(shù)后護(hù)理術(shù)后送icu后取平臥位，24h專人監(jiān)護(hù)，盡量減少體位搬動(dòng)，嚴(yán)密觀察生命體征。持續(xù)加壓給氧，24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)。加強(qiáng)生活護(hù)理，避免并發(fā)癥發(fā)生。2.2.1血容量的觀察及護(hù)理嗜鉻細(xì)胞瘤兒茶酚胺分泌較多，周邊血管長(zhǎng)久處在痙攣狀態(tài)。當(dāng)腫瘤摘除后，血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降，周邊血管擴(kuò)張，血容量相對(duì)局限性，回心血量及心輸出量減少，造成術(shù)后低血壓。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：①保持2條靜脈通路，一條用微泵調(diào)節(jié)藥液達(dá)成控制血壓的目的；另一條用來補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)循環(huán)功效。②嚴(yán)格監(jiān)測(cè)中心靜脈血壓，根據(jù)中心靜脈血壓來調(diào)節(jié)輸液的速度和量。③術(shù)后24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。④具體統(tǒng)計(jì)24小時(shí)尿量，觀察患者神態(tài)、皮膚色澤作為補(bǔ)液參考。⑤注意防止水電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)。⑥觀察心率、心律、體溫的變化。2.2.2腎上腺危象的觀察與護(hù)理術(shù)后腎上腺皮質(zhì)有不同程度的缺血、損傷，造成腎上腺功效局限性而發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，術(shù)后24小時(shí)體現(xiàn)為血壓下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡。術(shù)后常規(guī)使用氫化可的松100mg靜滴，連用3天后來減半改為50mg，連用2d，可有效防止腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生。2.2.3血壓監(jiān)測(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤患者手術(shù)后仍有20％存在高血壓?？赡芤蛩兀孩袤w內(nèi)多發(fā)性腫瘤未切除干凈。②腫瘤惡變有轉(zhuǎn)移灶。③長(zhǎng)久高血壓造成腎血管病變?cè)斐赡I性高血壓。④腎上腺髓質(zhì)增生，對(duì)手術(shù)后高血壓造成腎血管病變產(chǎn)生腎性高血壓。⑤腎上腺髓質(zhì)增生。常在術(shù)后兩周復(fù)查血和尿中兒茶胺含量，鑒別高血壓患者與否對(duì)兒茶酚胺有