大腦凸面腦膜瘤臨床路徑

大腦凸面腦膜瘤臨床途徑（）一、大腦凸面腦膜瘤臨床途徑原則住院流程（一）合用對象.第一診療為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0)。行開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM—3：01。51)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床體現(xiàn)：（1）病史：病程普通較長，許多患者重要體現(xiàn)為不同程度的頭痛、精神障礙，部分患者因頭外傷或其它因素，經(jīng)頭顱CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)；(2）顱高壓癥狀:癥狀可很輕微，如眼底視盤水腫,但頭痛不激烈.當(dāng)失代償時(shí)，病情可快速惡化；(3)局灶性癥狀：根據(jù)腫瘤生長部位及臨近構(gòu)造的不同，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功效障礙體現(xiàn)，如：位于額葉或頂葉的腦膜瘤易產(chǎn)生刺激癥狀，引發(fā)癲癇發(fā)作，以局限運(yùn)動(dòng)性發(fā)作常見，體現(xiàn)為面部和手腳抽搐，部分患者可體現(xiàn)為Jackson癲癇，感覺性發(fā)作少見。有的患者僅體現(xiàn)為眼前閃光,需認(rèn)真詢問病史方可發(fā)現(xiàn);(4)局部神經(jīng)功效缺失：以肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙多見，腫瘤位于顳區(qū)或后區(qū)時(shí)因視路受壓出現(xiàn)視野變化，優(yōu)勢半球的腫瘤還可造成語言障礙。2。輔助檢查:（1)頭顱CT：病變密度均勻，可被明顯強(qiáng)化，腫瘤基底寬，附著于硬腦膜上，可伴有鈣化，另可見局部顱骨骨質(zhì)變化。(2）頭顱MRI：普通體現(xiàn)為等或稍長T1、T2信號影，注射造影劑后60％-70％的大腦凸面腦膜瘤,其基底部硬腦膜會(huì)出現(xiàn)條形增強(qiáng)帶--“腦膜尾征”，為其較特異的影像特點(diǎn)。（3)根據(jù)患者狀況，可選擇行下列檢查：①腦電圖檢查：現(xiàn)在重要用于癲癇患者術(shù)前、術(shù)后評定;②DSA：可理解腫瘤的血運(yùn)狀況和供血?jiǎng)用}的來源，以及靜脈引流狀況;③行2D—TOF和3D-CE-MRV檢查，理解顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)狀況。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—神經(jīng)外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編,湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編,人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床診療為大腦凸面腦膜瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)辦法為開顱幕上凸面腦膜瘤切除術(shù),必要時(shí)術(shù)中行腦電監(jiān)測.2.患者普通狀況好，無高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功效障礙等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能夠耐受全麻手術(shù)。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家眷交待病情；如不同意手術(shù),應(yīng)當(dāng)充足告知風(fēng)險(xiǎn)，推行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。(四）原則住院日為≤14天。（五)進(jìn)入途徑原則.1。第一診療必須符合ICD-10:D32。0大腦凸面腦膜瘤疾病編碼.2。當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需特殊解決、不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評定）≤3天。1。必需的檢查項(xiàng)目：（1)血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2)凝血功效、肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）;（3)心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT，包含病變區(qū)域骨窗像薄層掃描;（5）頭顱MRI；（6)電生理功效檢查;（7）認(rèn)知功效評定。2。根據(jù)腫瘤部位和臨床體現(xiàn)行針對性檢查:如視力視野檢查等檢查，建議行DSA、CE—MRV,功效區(qū)DTI檢查,明確腫瘤與顱內(nèi)血管關(guān)系。3.根據(jù)患者病情或年紀(jì)＞65歲，行心、肺功效檢查。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。2。防止性用抗菌藥品，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八)手術(shù)日為入院第4天.1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：開顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)；根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)有關(guān)設(shè)備涉及：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測、超聲吸引器系統(tǒng)等。3.手術(shù)置入物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥品。5。輸血：根據(jù)手術(shù)失血狀況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤10天.1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱CT、MRI掃描,血常規(guī)、肝腎功效、血電解質(zhì)。2。根據(jù)患者病情,可選擇檢查：視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位、心肺功效檢查、神經(jīng)電生理檢查、認(rèn)知功效評定。3.術(shù)后用藥：抗癲癇藥品、脫水藥、激素。（十）出院原則。1?；颊卟∏榉€(wěn)定,體溫正常,手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2。沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。(十一)變異及因素分析.1。術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其它部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，造成住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2。術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合，顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷,造成住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加.3。術(shù)后伴發(fā)其它內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治,造成住院時(shí)間延長。

二、大腦凸面腦膜瘤臨床途徑表單合用對象：第一診療為大腦凸面腦膜瘤（ICD—10：D32。0)行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9—CM-3：01。51）患者姓名:性別：年紀(jì)：門診號:住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天重要診療工作詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫開化驗(yàn)單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評定初步擬定手術(shù)方式和日期向患者和家眷交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、自費(fèi)合同書、委托書根據(jù)體檢,進(jìn)行有關(guān)的術(shù)前檢查完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診上級醫(yī)師查房,術(shù)前討論完畢術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評定完畢術(shù)前小結(jié),術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)匯總輔助檢查成果術(shù)者查房,完畢有關(guān)病程統(tǒng)計(jì)根據(jù)術(shù)前檢查成果,進(jìn)行術(shù)前討論，明確診療，決定術(shù)式，制訂治療方案向患者和/或家眷交代病情，并訂立手術(shù)知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：二級護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w(四肢肌力檢查,瞳孔眼底檢查，步態(tài)檢查等）化驗(yàn)檢查(血、尿常規(guī)，血型，肝腎功效及血電解質(zhì)，感染性疾病篩查，凝血功效），心電圖，胸片MRI平掃加強(qiáng)化（冠、矢、軸)，酌情行功效磁共振fMRI檢查，病變區(qū)域顱骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸）腦電生理神經(jīng)功效臨床檢查（腦電圖)心、肺功效（視患者狀況而定）心理智力情感檢查長久醫(yī)囑：二級護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：在局麻/全麻下行全腦DSA造影（必要時(shí)栓塞）皮質(zhì)醇激素（根據(jù)術(shù)前瘤周水腫狀況定)一次性導(dǎo)尿包其它特殊醫(yī)囑長久醫(yī)囑：二級護(hù)理術(shù)前禁食水告知家眷防止癲癇藥品(有癥狀者)通便藥品臨時(shí)醫(yī)囑：備皮麻醉科會(huì)診抗菌藥品皮試根據(jù)手術(shù)狀況備血術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)重要護(hù)理工作入院護(hù)理評定及入院宣傳教育觀察神志、瞳孔及生命體征完畢初次護(hù)理統(tǒng)計(jì)遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況全腦DSA檢查前準(zhǔn)備及宣傳教育遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)觀察患者普通狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況術(shù)前宣傳教育完畢術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)病情變異統(tǒng)計(jì)無有，因素：1。2。無有，因素:1.2.無有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽字時(shí)間住院第4天(手術(shù)日）住院第5天(術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）重要診療工作手術(shù)術(shù)前核對患者、疾病、病變部位術(shù)中監(jiān)測：電生理監(jiān)測術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)完畢術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向患者及家眷交代手術(shù)狀況及術(shù)后狀況，囑咐注意事項(xiàng)觀察術(shù)后病情變化上級醫(yī)師查房，注意病情變化完畢常規(guī)病歷書寫根據(jù)引流狀況決定與否拔除引流管注意體溫、血象變化，必要時(shí)行腰椎穿刺,送腦脊液化驗(yàn)注意有無意識(shí)障礙、呼吸障礙、偏癱等(對癥解決）注意腦神經(jīng)有無受損（有無面癱、面部麻木感、聽力受損、飲水嗆咳）(對癥解決)復(fù)查頭部CT，排除顱內(nèi)出血和明確術(shù)后腦水腫的狀況換藥注意病情變化注意與否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液完畢病程統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑:生命體征監(jiān)測多功效監(jiān)護(hù)，吸氧可進(jìn)流食（無術(shù)后功效障礙者)/胃管鼻飼（有吞咽功效障礙者）接引流(術(shù)中置放引流者）補(bǔ)液抗菌藥品，激素,抑酸等藥品神經(jīng)營養(yǎng)藥（必要時(shí)）控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥臨時(shí)醫(yī)囑:止血，鎮(zhèn)痛，止吐查血常規(guī)長久醫(yī)囑:一級護(hù)理流食控制血壓和血糖激素、抗癲癇藥、抗菌藥品臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液（酌情）拔除引流管(如術(shù)中置放)頭顱CT換藥查血常規(guī)，肝腎功效及血電解質(zhì)，凝血功效，血?dú)獾?酌情對癥解決長久醫(yī)囑:一級護(hù)理半流食觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征常規(guī)補(bǔ)液治療防止血管痙攣治療抑酸防止癲癇治療必要時(shí)降顱壓治療防止深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：必要時(shí)肝腎功效及血電解質(zhì)重要護(hù)理工作觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況有引流管者觀察引流液性狀及記量遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況有引流管者觀察引流液性狀及記量遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行術(shù)后宣傳教育及用藥指導(dǎo)完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)病情變異統(tǒng)計(jì)無有，因素:1.2。無有,因素：1.2.無有，因素：1。2。護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（術(shù)后第3天)住院第8天(術(shù)后第4天）住院第9天（術(shù)后第5天）住院第10天(術(shù)后第6天)重要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化注意與否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液完畢病歷書寫調(diào)節(jié)激素用量,逐步減量注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，與否伴有腦神經(jīng)功效障礙,必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練切口換藥，注意有無皮下積液，必要時(shí)加壓包扎復(fù)查頭顱MRI，明確腫瘤與否切除完全注意病情變化注意與否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液完畢病歷書寫注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，與否伴有腦神經(jīng)功效障礙,必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練上級醫(yī)師查房，注意病情變化注意與否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液完畢病歷書寫注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，與否伴有腦神經(jīng)功效障礙,必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練切口換藥,注意有無皮下積液，必要時(shí)加壓包扎注意病情變化注意與否有發(fā)熱、腦脊液漏等必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液完畢病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑:一級護(hù)理半流食/普食調(diào)節(jié)激素用量，逐步減量控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：換藥腰椎穿刺測壓、放液（必要時(shí)）長久醫(yī)囑:一級護(hù)理半流食/普食調(diào)節(jié)激素用量，逐步減量控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：腰椎穿刺測壓、放液（必要時(shí)）長久醫(yī)囑：一級護(hù)理半流食/普食調(diào)節(jié)激素用量,逐步減量控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑:換藥腰椎穿刺測壓、放液（必要時(shí)）長久醫(yī)囑：一級護(hù)理半流食/普食調(diào)節(jié)激素用量，逐步減量控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：腰椎穿刺測壓、放液（必要時(shí)）重要護(hù)理工作觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計(jì)患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理完畢護(hù)理統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察患者神志、瞳孔及切口狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗(yàn)檢查防止并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉病情變異統(tǒng)計(jì)無有，因素：1。2.無有，因素：1。2.無有，因素:1.2.無有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第7天）住院第12天（術(shù)后第8天)至住院第13天（術(shù)后第9天）至住院第14天(術(shù)后第10天）重要診療工作切口拆線切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效及血電解質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)查體,對比手術(shù)前后癥狀、體征變化匯總術(shù)后輔助檢查成果評定手術(shù)效果觀察病情變化進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練觀察病情變化進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練上級醫(yī)師查房，進(jìn)行切口愈合評定,明確有無手術(shù)并發(fā)癥,腫瘤與否切除完全,與否需要進(jìn)一步放療，能否出院完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁、出院證明等向患者交代出院注意事項(xiàng)：復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目,緊急狀況時(shí)的解決重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑:二級護(hù)理普食防止血管痙攣治療防止癲癇治療臨時(shí)醫(yī)囑：拆線血常規(guī)肝腎功效及血電解質(zhì)必要時(shí)行CT檢查長久醫(yī)囑：二級護(hù)理普食長久醫(yī)囑