嚴(yán)格麻醉藥品和精神藥品的管理課件

嚴(yán)格麻醉藥品和精神藥品的管理規(guī)范止痛治療提高患者生存質(zhì)量遵守國家法律法規(guī)是每個(gè)公民的義務(wù)規(guī)范止痛治療提高腫瘤患者的生存質(zhì)量是每個(gè)醫(yī)生的責(zé)任簡述疼痛

是腫瘤患者最常見的癥狀約50%的癌癥患者有不同程度的其中1/3病人主訴中、重度晚期和轉(zhuǎn)移性癌癥患者中90%有疼痛癥狀每天全球約有500萬我國約有100萬癌癥患者正在遭受疼痛的折磨疼痛是一種令人不快的感覺

是由于組織損傷或潛在的組織損傷所致疼痛疼痛始終是患者的主觀感受。什么是

疼痛？WHO1979簡述疼痛的診斷相信患者的主訴詳細(xì)了解病史細(xì)致體檢臨床檢驗(yàn)綜合評估病人的疼痛程度疼痛的原因和診斷“患者說痛，就是痛患者說有多痛，就有多痛”患者的述說出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向判斷癌癥患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)疼痛評估科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療疼痛的基礎(chǔ)疼痛評估內(nèi)容疼痛的原因疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛部位及范圍疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史疼痛評估方法疼痛強(qiáng)度評估（臨床常用方法）視覺模擬法（VAS）數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）臉譜法（Wong-Baker臉）評估疼痛程度的分級法（1）無痛最痛劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線，交叉點(diǎn)間至始端的距離(mm)作為疼痛分?jǐn)?shù)。視覺模擬法(VAS)評估疼痛程度的分級法（2）簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)0級：1級(輕度)：2級(中度)：3級(重度)：雖有疼痛但可忍受能正常生活睡眠不受干擾無痛疼痛明顯不能忍受要求服用止痛劑睡眠受到干擾持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛必須用止痛劑睡眠受到嚴(yán)重干擾可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位評估疼痛程度的分級法（3）數(shù)字評分法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛

1-3為輕度痛

4-6為中度痛

7-10為重度痛無痛最痛012345678910評估疼痛程度的分級法（4）

0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛※適用于7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估癌痛治療的基本原則WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛原則WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)何種給藥途徑最佳原則一：口服給藥無創(chuàng)傷給藥首選口服給藥WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服口服給藥

是癌痛治療的首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、方便藥物吸收規(guī)律，血藥濃度穩(wěn)定療效確切、安全性高易于調(diào)整劑量更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥患者依從性高，利于長期服藥原則二：按階梯治療如果疼痛繼續(xù)加劇

這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高

此外，對有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物如果疼痛繼續(xù)加劇擺脫疼痛疼痛原則二：按階梯治療原則輔助藥物主要用于增強(qiáng)止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時(shí)，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立止痛作用，因此可用于任何階梯中用于輕度疼痛的非阿片類藥物分類常用有效劑量最大劑量（mg/d）給藥途徑主要副作用阿司匹林＊250－1000mg/4-6h4000口服過敏,胃刺激、血小板功能障礙撲熱息痛500－1000mg/4-6h4000口服肝腎毒性布洛芬200－400mg/4-6h1600口服胃腸刺激、血小板減少消炎痛25－50mg/4-6h200100口服直腸消化道反應(yīng)、頭痛頭昏、粒細(xì)胞減少，血小板減少、過敏意施丁(消炎痛控釋片)25－75／12h200口服胃腸道反應(yīng)塞米昔(cox-2抑制劑)200mg/24h400口服輕度胃腸道反應(yīng)第一階梯用藥第二階梯用藥藥物常用劑量（mg/4-6h）給藥途徑主要副作用可待因30起口服輕度惡心、嘔吐、便秘30肌注頭昏雙氫可待因30－60口服偶見惡心、嘔吐、便秘、頭昏強(qiáng)痛定30－60口服偶有惡心50－100肌注腦暈、困倦曲馬多50－10050－100口服肌注頭暈惡心嘔吐出汗嗜睡排尿困難少見皮疹、血壓下降奇曼?。ㄇR多緩釋片）50－100／8h口服同上，但癥狀輕路蓋克（撲熱息痛500mg＋雙氫可待10mg）1－2片口服輕度胃腸反應(yīng)、肝功異常中度疼痛：應(yīng)用以弱阿片類藥物為主。WHO推薦可待因?yàn)榇淼谌A梯用藥重度疼痛：應(yīng)用強(qiáng)效阿片類為主。WHO推薦嗎啡為代表

藥物常用有效劑量給藥劑量作用時(shí)間主要副作用鹽酸嗎啡5－30mg／4－6h10mg/4－6h口服肌注或皮下4－5h便秘嘔吐惡心嗜睡排尿困難、呼吸抑制硫酸嗎啡控釋片（美施康定）10－30mg/12h口服8－12同上芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）25－75ug/12h外用72同上美沙酮10－20mg/次口服8-12同嗎啡原則三：按時(shí)給藥過量

鎮(zhèn)痛

疼痛

PRN給藥方案

持續(xù)預(yù)防疼痛濃度疼痛病人需要新的藥量

時(shí)間時(shí)間即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，維持有效濃度，較少痛苦及耐藥如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛；而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解原則四：個(gè)體化給藥

麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。個(gè)體化劑量滴定的關(guān)鍵是詳細(xì)觀察、劑量充分并及時(shí)調(diào)整劑量國外：10～3600mg/d國內(nèi)：20～1140mg/d原則五：注意具體細(xì)節(jié)

對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小醫(yī)囑的內(nèi)容應(yīng)包括：止痛藥+輔助用藥+突發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反應(yīng)用藥三階梯止痛治療的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)痛，忍痛是美德正確理解：無痛是人的基本權(quán)力?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。三階梯止痛治療可以使80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化治療。三階梯止痛治療的誤區(qū)誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯,不管病人疼痛強(qiáng)度如何，一律從一階梯開始用藥。正確理解：疼痛的評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進(jìn)行疼痛的評估和疼痛原因分析，然后選擇理想的藥物。三階梯止痛治療的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴正確理解：目前評估疼痛的方式很多，國際上普遍應(yīng)用的是視覺模擬評估法（VAS）和數(shù)字評估法（NRS），無論那種評估方法都要求病人自己進(jìn)行評估。因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異。相信病人的主訴，并且給予相應(yīng)的處理。三階梯止痛治療的誤區(qū)誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療正確理解：隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。但要盡量首選無創(chuàng)的給藥途徑。三階梯止痛治療的誤區(qū)誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛正確理解：規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生存質(zhì)量，讓疼痛患者無痛的生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng))。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進(jìn)行評估，調(diào)整用藥的劑量。并正確地面對、及時(shí)處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)三階梯止痛治療的誤區(qū)誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥正確理解:按時(shí)給藥是一條不容違反的原則，即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如硫酸嗎啡控釋片要求每隔12小時(shí)一次用藥，無論給藥時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。三階梯止痛治療的誤區(qū)誤區(qū)八：醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人短壽不符合醫(yī)德正確理解：適時(shí)解除病人的疼痛會(huì)使因疼痛帶來的全身通告解除，全局皆活。通過規(guī)范化的疼痛處理，很多病人能夠接受適當(dāng)?shù)闹委?，并延長壽命，符合救死扶傷的醫(yī)生職責(zé)。三階梯止痛治療的誤區(qū)誤區(qū)九：麻醉藥品管理麻煩，越少越好產(chǎn)生誤區(qū)的原因：－限制性規(guī)章－繁瑣的行政手續(xù)－擔(dān)心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移－擔(dān)心醫(yī)源性成癮－對專業(yè)人員的培訓(xùn)不當(dāng)或不足結(jié)果：麻醉藥品供應(yīng)不全，阿片類藥物獲量不足三階梯止痛治療的誤區(qū)誤區(qū)十：嗎啡容易成癮應(yīng)用度冷丁止痛傳統(tǒng)觀念影響止痛作用弱（嗎啡的1/8）持續(xù)時(shí)間短(2.5-3.5h)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)（震顫抽搐癲癇肌痙攣）肝臟有毒性(代謝產(chǎn)物去甲度冷丁)反復(fù)應(yīng)用容易出現(xiàn)劑量積累毒性增加注射給藥容易成癮（達(dá)到血藥峰值濃度時(shí)間短）正確理解：常用鎮(zhèn)痛藥物簡介鎮(zhèn)痛藥物分為三大類：非甾體抗炎藥阿片類止痛藥輔助用藥療效好作用肯定顯效快藥物治療的特點(diǎn)：安全經(jīng)濟(jì)末梢N前列腺素環(huán)氧化酶花生四希酸磷脂酶磷脂阿片類非甾體類（--）感覺神經(jīng)原刺激痛覺中樞（—）P物質(zhì)P傳到痛覺中樞阿片受體止痛藥物作用機(jī)理非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛初起時(shí)首先用藥長期使用很少出現(xiàn)耐藥性和依賴性NSAIDs多有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等作用鎮(zhèn)痛途徑與阿片類藥物不同與阿片類藥物合用有協(xié)同作用增加鎮(zhèn)痛效果鎮(zhèn)痛作用是有限度的即有封頂效應(yīng)AGSPanelonPersistentPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2002;50:S205-S224.NSAIDs非選擇性NSAIDs應(yīng)慎用避免長期每天應(yīng)用伴有器官疾病的危重病人應(yīng)避免應(yīng)用有可能引起危及生命的胃腸道出血1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheus命名距今已有201年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中提純2002-2006年中國/美國嗎啡消耗量

數(shù)據(jù)來自INCB（國際麻醉品管制局）2007年報(bào)告

我國嗎啡醫(yī)療消耗量

年代1984198919992000200120022003200420052006

嗎啡(公斤)410140161211253281415458548

人均(mg)0.0030.080.110.130.160.190.220.310.340.41

而美國2006年人均嗎啡消耗57.85mg不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的嗎啡嗎啡醋酸嗎啡酒石酸嗎啡鹽酸嗎啡硫酸嗎啡年嗎啡藥效學(xué)（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜：對各種疼痛均有良效對慢性疼痛優(yōu)于急性銳痛鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響意識及其他感覺可激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體減輕因痛引起的焦慮緊張等情緒反應(yīng)并可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)咳：抑制延髓咳嗽中樞使咳嗽反射消失可抑制呼吸中樞降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性催吐：可興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)引起惡心嘔吐縮瞳：可興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核引起瞳孔縮小《藥理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社

嗎啡藥理學(xué)（2）興奮平滑肌作用胃腸平滑肌：可提高胃腸平滑肌的張力蠕動(dòng)減弱膽道：膽道平滑肌張力增加提高膀胱括約肌張力氣管平滑肌張力增加作用于心血管系統(tǒng)：嗎啡使體內(nèi)組織胺釋放擴(kuò)張血管血壓下降可抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞心率減慢WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥嗎啡是最經(jīng)典的阿片藥物，止痛作用強(qiáng)，無器官毒性研究較深，已能從多方面了解其特點(diǎn)。如：藥代動(dòng)力學(xué)方面、副作用；已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮起作用時(shí)間與半衰期相等可隨時(shí)增加劑量，無天花板效應(yīng)可經(jīng)多種途徑給藥（有多種劑型）嗎啡在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，且價(jià)格低廉WHO世界衛(wèi)生組織重點(diǎn)推薦癌痛治療核心藥物硫酸嗎啡！嗎啡劑量調(diào)整即釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）依法逐日調(diào)整劑量至疼痛＜3，改用等效量控釋嗎啡控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量總固定量分2次口服，即q12h）依法逐日調(diào)整劑量至疼痛＜3嗎啡劑量調(diào)整嗎啡劑量調(diào)整方法嗎啡靜脈注射快速滴定方法:以嗎啡1～2mg為單位靜注，時(shí)隔3～5分鐘評估鎮(zhèn)痛效果以此類推至VAS<3分靜注嗎啡總量×3×6=當(dāng)日口服嗎啡總量備足解救量第二天固定總量+解救量類推調(diào)整阿片類止痛藥用量要點(diǎn)劑量增加幅度疼痛程度>7，劑量增加50%-100%疼痛強(qiáng)度4-7，劑量增加25%-50%疼痛強(qiáng)度≤4，劑量增加25%長期用藥恒定，突然變化，重新評估；高危病人初始劑量低，滴定增幅小嗎啡的正確劑量無重要臟器損傷成癮、呼吸抑制罕見無天花板效應(yīng)→無上、下限劑量個(gè)體間差異很大→無標(biāo)準(zhǔn)量正確劑量→凡能使疼痛得到緩解的劑量關(guān)鍵是個(gè)體化劑量滴定→詳細(xì)觀察、劑量充分并及時(shí)調(diào)整劑量口服控釋制劑治療癌痛的優(yōu)勢減少用藥次數(shù)，方便患者長期服用延長藥物有效作用時(shí)間，改善夜間睡眠藥物有效成分等量釋放，血藥濃度平穩(wěn)血藥濃度穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生時(shí)間血藥濃度即釋制劑緩釋制劑控釋制劑即釋、緩釋和控釋制劑的時(shí)間-血藥濃度曲線阿片類藥物的副作用及其處理如何防治阿片類藥物（如嗎啡）的副作用阿片類藥物的副作用實(shí)際是阿片受體激動(dòng)效應(yīng)的表現(xiàn)，與藥物的受體作用強(qiáng)度相關(guān)。阿片類藥物的常見不良反應(yīng)中，除便秘是伴隨藥物治療始終外，其他如惡心、嘔吐等不良反應(yīng)均為一過性的，即隨著用藥時(shí)間的延長患者可逐漸耐受，在阿片藥物的不良反應(yīng)處理中，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性，并在對于長期服用阿片類藥物的患者，注意觀察其是否出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng)，并及時(shí)給予輔助藥物及相應(yīng)的處理，以保證患者既能充分鎮(zhèn)痛同時(shí)副作用經(jīng)過處理后可耐受。

便秘便秘是阿片類藥物唯一不可耐受的難以避免的不良反應(yīng)發(fā)生率90%-100%,普遍發(fā)生，或早或晚，主要是阿片類藥物抑制腸蠕動(dòng)

預(yù)防：多飲水，多食含纖維食物，活動(dòng)，石蠟劑、酚酞、番瀉葉治療：灌腸是最有效的解決辦法長期用藥時(shí)需要緩瀉劑—番瀉葉、乳果糖、氯化鎂，水楊酸鎂麻仁軟膠囊發(fā)生率30%，多在4-7天內(nèi)緩解評估：原因(便秘，CNS，化療，放療，高鈣血癥等)預(yù)防：胃復(fù)安等止吐類藥治療：輕度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃復(fù)安

重度：按時(shí)服用止吐藥，持續(xù)1周 持續(xù)>1周：阿片類藥減量，換藥，或改途徑；使用5-羥色胺拮抗劑止吐劑可能增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)靜作用，應(yīng)注意監(jiān)測。惡心、嘔吐尿潴留發(fā)生率低于5%

危險(xiǎn)性增加因素合用鎮(zhèn)靜劑發(fā)生率約20%

腰麻后發(fā)生危險(xiǎn)率30%治療：流水誘導(dǎo)會(huì)陰部沖灌熱水膀胱區(qū)按摩留置導(dǎo)尿過度鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜：

是藥物過量的信號，需特別注意治療：

減少每次給藥劑量，增加給藥頻率或更換其它阿片類藥物，改變用藥途徑興奮劑：咖啡因（100mg～200mgq6hpo）苯丙胺等

呼吸抑制與急性中毒呼吸抑制：可抑制中樞對C02

的反應(yīng)一旦出現(xiàn)首先建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸；呼吸復(fù)蘇納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mliv慢，每2分鐘增加（0.02mg）納絡(luò)酮2mg＋NS（GS）500ml靜脈滴注洗胃過量嗎啡急性中毒：納絡(luò)酮解救吸氧阿片類藥物的停藥問題嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征建議：初兩天內(nèi)減量25%-50%；繼后每兩天減量25%，直至日用量至30-60mg時(shí)停藥疼痛>3-4，或有戒斷癥狀，應(yīng)緩減量控釋、緩釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h），停藥后要觀察常用的阿片類藥物可待因弱阿片受體激動(dòng)劑口服吸收快1小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰止痛時(shí)間4-6小時(shí)。用法36-60mgq4h鎮(zhèn)咳作用＞嗎啡，鎮(zhèn)痛作用＜嗎啡常用的阿片類藥物酒石酸雙氫可待因弱阿片受體激動(dòng)劑止痛作用是可待因的2倍止痛時(shí)間維持4-5小時(shí)用法30-120mgq12h主要不良反應(yīng)同阿片類藥物度冷丁強(qiáng)阿片激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/8持續(xù)時(shí)間2.5-3.5h具有較強(qiáng)的中樞毒性（震顫抽搐癲癇肌痙攣）代謝產(chǎn)物去甲度冷丁對肝臟有毒性反復(fù)應(yīng)用劑量積累毒性增加對不易應(yīng)用于慢性疼痛常用的阿片類藥物嗎啡強(qiáng)阿片受體激動(dòng)劑對所有疼痛均有良好的止痛效果對持續(xù)性鈍痛最好口服顯效時(shí)間15-30分鐘持續(xù)4-6h代謝產(chǎn)物6-葡萄糖酸嗎啡的止痛作用時(shí)間長嗎啡治療癌痛無標(biāo)準(zhǔn)劑量以疼痛緩解副作用能耐受為準(zhǔn)無天花板效應(yīng)應(yīng)用時(shí)從最小劑量開始應(yīng)該進(jìn)行劑量滴定科學(xué)用藥常用的阿片類藥物二氫嗎啡酮容易引起明顯的精神依賴和軀體依賴已經(jīng)不用于癌癥止痛常用的阿片類藥物

鹽酸羥考酮（奧施康定）純阿片受體激動(dòng)劑，與阿片受體的

受體和

受體結(jié)合。來源于蒂巴因，蒂巴因是在罌粟中發(fā)現(xiàn)的一種天然物質(zhì)。美國臨床應(yīng)用已有80多年的歷史

對軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)病理性疼痛均有效奧施康定?

速效和長效的理想結(jié)合1小時(shí)內(nèi)快速起效，12小時(shí)持續(xù)強(qiáng)效劑量滴定方便，2天內(nèi)多數(shù)患者可以達(dá)到疼痛穩(wěn)定控制血藥濃度平穩(wěn)，不良反應(yīng)少從二階梯治療開始，治療中、重度疼痛無需換藥

?:OXYCONTIN是注冊商標(biāo),?:奧施康定是注冊商標(biāo)TM:ACROCONTIN是商標(biāo)奧施康定?:治療中重度疼痛的一線用藥★每年處方超過1400萬次★全球臨床應(yīng)用的循證依據(jù)★大部分病人有些副作用為輕中度，并隨時(shí)間延長和劑量增加而減少，長期服用更安全芬太尼透皮貼劑經(jīng)皮膚吸收的強(qiáng)阿片類藥物止痛作用維持72h

貼敷后12-24h血藥濃度緩慢上升達(dá)高峰不適用于迅速調(diào)整劑量應(yīng)用時(shí)備用速效阿片以緩解疼痛急性發(fā)作嗎啡：芬太尼=1：60劑量換算副作用同嗎啡常用的阿片類藥物長期應(yīng)用芬太尼貼劑致死的病例報(bào)告？頻繁應(yīng)用度冷丁產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)的原因度冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶雖止痛作用很弱，但毒性卻增加一倍頻繁應(yīng)用度冷丁后，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶因半衰期長（約3-18h），易造成體內(nèi)蓄積蓄積的去甲哌替啶可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，導(dǎo)致神經(jīng)異常、震顫、神志不清、驚厥等不良反應(yīng)腎臟功能不良的患者會(huì)減緩藥物清除，加重其毒性反應(yīng)癌痛治療中的常見誤區(qū)誤區(qū)一使用非阿片類藥更安全正確理解：長期使用NSAIDs可產(chǎn)生胃腸肝腎血小板毒性反應(yīng)一般將非甾體抗炎藥上線劑量限定在推薦劑量的1.5－2倍，再增加則效果不提高，副作用則加大阿片類藥則更安全有效，長期用藥無肝腎等器官毒性作用誤區(qū)二疼痛劇烈時(shí)才有止痛藥正確理解：長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)為痛覺過敏和異常疼痛等難治性疼痛誤區(qū)三止痛治療能使疼痛部分緩解即可正確理解：

無痛睡眠是止痛治療的最低要求，進(jìn)一步則是無痛休息和無痛活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)真正意義的提高病人生活質(zhì)量的目誤區(qū)四用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥正確理解：

阿片類藥的副作用是暫時(shí)，可耐受的，可逐漸適應(yīng)，用藥前或同時(shí)可預(yù)防治療誤區(qū)五終末期癌癥病人才能用最大耐受

劑量阿片類止痛藥正確理解：應(yīng)遵循上述個(gè)體化原則，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片類止痛藥，以達(dá)到理想的疼痛緩解誤區(qū)六一旦使用阿片類藥物，就可能終身需要用藥正確理解：癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停藥，長期大劑量應(yīng)用的病人可逐漸減量停藥。最初兩天內(nèi)減量25－50％，繼后每兩天減25％，直至30－60ug/d時(shí)停藥.有戒斷癥狀時(shí),應(yīng)緩慢減量誤區(qū)七長期用阿片類止痛藥不可避免會(huì)成癮正確理解：事實(shí)上，癌痛病人長期用阿片類止痛藥，尤其口服或透皮貼劑按時(shí)給藥，可避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度，減少發(fā)生成癮的危險(xiǎn)。發(fā)生成癮的危險(xiǎn)性極微。有報(bào)道發(fā)生率低于萬分之四。靜脈直接注射使血藥濃度突然升高，易出現(xiàn)欣快感及毒性反應(yīng)，不推薦?？蔗屍苁寡帩舛群舛ㄓ枰酝扑]誤區(qū)八阿片類藥物如廣泛使用，必然造成濫用正確理解：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)合理應(yīng)用三階梯止痛治療和推廣，不僅成效明顯，且可避免濫用嗎啡成癮的相關(guān)問題軀體依賴表現(xiàn)為戒斷癥狀，流淚流涕出汗瞳孔散大血壓升高心率加快體溫升高嘔吐腹痛腹瀉肌肉關(guān)節(jié)疼痛驚恐打呵欠震顫

心理依賴為獲得藥物的松弛和愉快感產(chǎn)生對藥物的渴望和依賴由于不能自控而發(fā)生精神紊亂并產(chǎn)生一些異常行為一般將心理依賴稱之為成癮藥物服用一斷時(shí)間后需要增加劑量才能獲得與從前相同的藥效耐受性精神依賴的六項(xiàng)表現(xiàn)對某種藥物的強(qiáng)烈向往或無法抑制的特種需求難以抑制對該類藥物的使用行為終止使用或減量該類藥物時(shí)會(huì)出現(xiàn)典型的戒斷癥狀耐藥的表現(xiàn)需增加劑量才能達(dá)到效果。由于迷戀該類藥物病人愈來愈對社會(huì)上的活動(dòng)不感興趣而把更多的時(shí)間用于尋求和使用該類藥物上盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過量的毒性反應(yīng)也確實(shí)了解這些危害結(jié)果的性質(zhì)和程度卻不能自拔自持沒有自尊甚至喪失人格

誤區(qū)九用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死

根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，而且能降低因劇烈疼痛導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，有效延長病人的生存期。據(jù)報(bào)道，癌痛病人是非癌痛病人死亡率的1.55-2.07倍誤區(qū)十肺癌病人不能用阿片類藥物

人們擔(dān)心其呼吸抑制作用.其實(shí),阿片類對呼吸中樞的抑制作用僅發(fā)生在過量用藥,尤其大劑量應(yīng)用.合理應(yīng)用不會(huì)發(fā)生大劑量口服嗎啡治療癌痛

—?jiǎng)┝總€(gè)體化的重要方面大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)——Edmonton系統(tǒng)分類法劑量名稱劑量標(biāo)準(zhǔn)一般劑量口服嗎啡<300mg/d大劑量口服嗎啡300mg/d-599mg/d超大劑量口服嗎啡≥600mg/d中國藥典已明確癌癥患者使用嗎啡無極量限制

Ref:EduardoBruera.JournalofpainandsymptomManagement.1995;10(5):348-355Thanks止痛藥物有不同醫(yī)生用藥有技巧技巧之上是觀念觀念之上是情懷合理應(yīng)用抗菌藥物常用抗菌藥物分類β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類非典型β-內(nèi)酰胺類天然青霉素半合成耐酶青霉素廣譜青霉素第一代第二代第三代第四代碳青霉烯類單環(huán)類頭霉素類

β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑青霉素類青霉素類天然青霉素半含成耐酶青霉素廣譜青霉素甲氧西林苯唑西林雙氯西林氯唑西林青霉素鈉氨芐西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧芐西林磺芐西林頭孢菌素類頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩頭孢唑啉頭孢拉定頭孢硫脒頭孢噻啶頭孢羅齊頭孢呋辛頭孢孟多頭孢尼西頭孢替安頭孢雷特頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢唑肟頭孢咪唑第四代頭孢吡肟頭孢匹羅非典型β-內(nèi)酰胺類非典型β-內(nèi)酰胺類單環(huán)類頭霉素類β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑碳青霉烯類氨曲南頭孢西丁頭孢美唑阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南帕尼培南氨基糖苷類

鏈霉素慶大霉素妥布霉素奈替米星

西索米星阿米卡星大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素克拉霉素羅紅霉素阿奇霉素氟紅霉素地紅霉素喹諾酮類萘啶酸吡哌酸諾氟沙星（氟哌酸）依諾沙星（氟啶酸）洛美沙星諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星曲伐沙星司帕沙星帕珠沙星莫西沙星加替沙星糖肽類萬古霉素替考拉寧多粘菌素桿菌肽抗真菌藥物兩性霉素B制劑兩性霉素B兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B膽固醇復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體吡咯類咪唑類酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬凈六、抗菌藥物的合理應(yīng)用

合理應(yīng)用抗菌藥物系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到殺滅細(xì)菌和（或）控制感染的目的；同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)常需考慮下列問題：

1.年齡（老年、兒童）：不同年齡的患者常見病原菌的種類不同，此外老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇。2.感染部位：不同感染部位病原菌的種類不同。一般來說，膈以上的感染以G+菌為主，膈以下的感染以G-菌為主，皮膚和軟組織感染以G+球菌為主。3.并發(fā)癥：當(dāng)感染導(dǎo)致休克、呼吸衰竭、ARDS、意識障礙、MOF、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)選用有強(qiáng)抗菌活性的廣譜抗生素。4.妊娠期：應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素，避免應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類和喹諾酮類。

5.院外感染/院內(nèi)感染院外感染與院內(nèi)感染的常見病原菌不一樣，以肺炎為例：院外感染以革蘭陽性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌等，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重。院內(nèi)感染還應(yīng)區(qū)分普通病房的感染和ICU的感染。

6.合并癥（COPD、糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、懷疑誤吸、免疫抑制劑應(yīng)用者、精神異常、脾切除后、長期酗酒和營養(yǎng)不良）：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和COPD患者革蘭陰性菌感染的機(jī)會(huì)要較無肺部疾病患者大，這些患者的下呼吸道可能已經(jīng)有細(xì)菌定居，加之長期應(yīng)用抗生素，經(jīng)驗(yàn)性用藥就不同于無肺部疾病患者；慢性腎功能不全和慢性肝病患者用藥時(shí)要考慮藥物對肝腎功能的影響；免疫抑制劑應(yīng)用者，特別是腫瘤化療致粒細(xì)胞缺乏患者，感染常常很嚴(yán)重，混合感染的機(jī)率大，常經(jīng)驗(yàn)選用對綠膿桿菌有強(qiáng)抗菌活性的廣譜抗生素。

肝功損害時(shí)慎用或不用減量慎用避免使用廣譜青霉素類紅霉素酯化物三代頭孢（頭孢他啶除外）利福平紅霉素四環(huán)素類克林霉素磺胺類甲硝唑氯霉素伊曲康唑酮康唑兩性霉素B《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》腎功損害時(shí)慎用或不用減量慎用避免使用一代頭孢